Astma oskrzelowa leczenie Violetta Łapko Zakład Alergologii Klinicznej Pomorskiej Akademii Medycznej

Sześciopunktowy program leczenia astmy Edukacja chorego i jego rodziny Ocena i monitorowanie ciężkości astmy Kontrolowanie czynników wywołujących zaostrzenia Opracowanie planu leczenia przewlekłego Opracowanie planu leczenia zaostrzeń Zapewnienie stałej opieki ambulatoryjnej

Edukacja chorego i jego rodziny prawidłowe stosowanie leków różnica między lekami stosowanymi doraźnie i przewlekle unikanie czynników wyzwalających objawy monitorowanie astmy → ocena objawów i PEF rozpoznawanie zaostrzeń i jak się zachować kiedy zwrócić się o pomoc do lekarza

Ocena przebiegu astmy objawy zapotrzebowanie na leki parametry czynności płuc szczytowy przepływ wydechowy PEF 2 x dz, rano i wieczorem przed zastosowaniem leku oceniamy PEF w stos. do maks. osiąganej wartości (%) dobową zmienność PEF PEFmax - PEFmin PEFmax Δ PEF= x 100% system samokontroli – system 3 stref

System 3 stref strefa PEF 80-100% ΔPEF < 20% żółta PEF 50-60% zielona PEF 80-100% ΔPEF < 20% leczenie skuteczne żółta PEF 50-60% ΔPEF 20-30% należy zintensyfikować leczenie czerwona PEF < 50% ΔPEF > 30% przyjąć leki zalecone w planie leczenia zaostrzeń i natychmiast zgłosić się do lekarza

Unikanie ekspozycji na czynniki ryzyka alergeny wziewne zanieczyszczenia powietrza czynniki szkodliwe w miejscu pracy dym tytoniowy alergeny pokarmowe niektóre leki

Podział leków stosowanych stosowanych w astmie stosowane codziennie, pozwalające uzyskać i utrzymać kontrolę astmy Leki kontrolujące stosowane doraźnie, szybkodziałające leki rozszerzające oskrzela, znoszące objawy Leki objawowe

Leki kontrolujące Leki przeciwzapalne Glikokortykosteroidy Kromony Leki antyleukotrienowe Długodziałające leki rozszerzające oskrzela Długodziałajace beta-2-mimetyki (LABA) Teofiliny o przedłużonym działaniu

Leki objawowe Beta –2-mimetyki krótkodziałające Teofiliny krótkodziałające (SABA) Leki antycholinergiczne

Przeciwzapalne działanie GKS ↓ produkcji cytokin ↓ ekspresji cząsteczek adhezyjnych ↓ aktywacji komórek ↓ przepuszczalność naczyń ↓ zmniejszają sekrecję śluzu aktywacja receptorów adrenergicznych ↑ skuteczność oczyszczania rzęskowego ↓ nadreaktywność oskrzeli

Działania niepożądane GKS ogólnoustrojowe supresja osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej zmniejszenie gęstość kości opóźnienie wzrastania u dzieci ryzyko rozwoju zaćma miejscowe kandydoza jamy ustnej chrypka kaszel przewlekłe przyjmowanie GSK wziewnych w dawce 100-200ug na dobę nie powoduje ogólnoustrojowych działań ubocznych

GKS wziewne i ich dawki równoważne dorośli lek mała dawka średnia dawka duża dawka dipropionian beclometazonu budesonid flutikazon 200 - 500ug 200 - 400ug 100 - 250ug 400 - 1000ug 400 - 800ug 200 - 500ug >1000ug >800ug >500ug dzieci dipropionian beclometasonu 100 - 400ug 100 - 200ug 50 - 100ug >400ug >250ug

Kromony efekty działania rola w astmie preparaty ↓ uwalnianie mediatorów z komórek tucznych ↓ aktywności komórek zapalnych (makrofagi, eozynofile, monocyty) ↓ kanałów chlorkowych w mastocytach, k. nabłonka dróg oddechowych i nerwów czuciowych stabilizacja bezmielinowych włókien C rola w astmie ↓ wczesną i późną fazę reakcji alergicznej ↓ skurcz oskrzeli wywołany przez wysiłek, ekspozycji na zimne i suche powietrze, dwutlenek siarki stosowane głównie u dzieci w astmie przewlekłej lekkiej preparaty kromoglikan disodowy, nedokromil sodu

Leki antyleukotrienowe antagonisci receptora leukotrienów cysteinylowych (CysLT1) montelikast pranlukast zafirlukast inhibitor 5-lipooksygenazy zileuton

Leki antyleukotrienowe efekty działania hamowanie skurczu oskrzeli we wczesnej i późnej fazie reakcji alergicznej wywołanej prowokacją alergenową zapobieganie powysiłkowej obturacji oskrzeli poprawa parametrów wentylacyjnych (↑ FEV1) ↓ częstości zaostrzeń, objawów dziennych i nocnych ↓ zużycia innych leków (wziewnych GKS i beta-2-mimetyków)

Beta-2-mimetyki efekty działania działania niepożądane rozkurcz mięśni gładkich ściany oskrzeli ↑ oczyszczania śluzowo- rzęskowego ↓ przepuszczalności naczyń ↓ uwalniania mediatorów z mastocytów ↓ uwalniania cytokin z limfocytów działania niepożądane pobudzenie układu sercowo-naczyniowego drżenie mięśni szkieletowych hipokaliemia

Początek i czas działania wziewnych beta-2-mimetyków krótki długi szybki fenoterol salbutamol terbutalina formoterol wolny salmeterol

Metyloksantyny efekty działania działania niepożądane rozkurcz oskrzeli – przy dużym stężeniu (>10ug/ml) działanie przeciwzapalne- przy małych stężeniach (5-10ug/ml) działania niepożądane nudności i wymioty zaburzenia rytmu serca ( tachy-, bradykardia) ↓ ciśnienia tętniczego pobudzenie ośrodka oddechowego bóle głowy, niepokój, bezsenność drgawki wielomocz duże dawki teofiliny → monitorowanie stężenia leku w surowicy

Leki antycholinergiczne (bromek ipratropium) efekty działania rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli (↓ podstawowej stymulacji przywspółczulnej przez nerw błędny) zapobieganie odruchowemu skurczowi oskrzeli wywołanemu przez wziewne czynniki drażniące rola w astmie efekt addycyjny z szybkodziałającymi beta-2-mimetykami lek alternatywny → objawy niepożądane po beta-2-mimetykach stosowany głównie u dzieci

Sposoby podawania leków wziewnych inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem – MDI inhalatory ciśnieniowe wyzwalane wdechem – autohalery EB inhalatory suchego proszku – DPI MDI + spejser inhalatory pneumatyczne

Zasady leczenia przewlekłego „złoty standard” – wziewne GKS sposób leczenia zależy od stopnia ciężkości astmy ocena skuteczności leczenia co 1-6 miesięcy kontrola objawów przez min. 3 miesiące → „stopień w dół” brak kontroli objawów → „stopień w górę” po sprawdzeniu techniki inhalacji leków, narażenia na czynniki wyzwalające dawka efektywna klinicznie najmniejsza dawka pozwalająca kontrolować chorobę

Plan leczenia przewlekłego astma przewlekła ciężka GKS w dużej dawce + LABA ± teofil. ± GKS p.o. + doraźnie SABA unikanie czynników wyzwalających astma przewlekła umiarkowana GKS w średniej dawce + LABA + doraźnie SABA unikanie czynników wyzwalających astma przewlekła łagodna GKS w małej dawce + doraźnie SABA unikanie czynników wyzwalających astma sporadyczna doraźnie SABA unikanie czynników wyzwalających

Leczenie zaostrzeń ocena stopnia zaostrzenia leczenie objawy kliniczne pomiar PEF b-2-mimetyk krótkodziałający GKS systemowe tlenoterapia leczenie większość zaostrzeń może być leczona w domu pacjent musi umieć rozpoznać zaostrzenie i zobiektywizować je za pomocą pomiaru PEF konieczne jest ustalenie przez lekarza pisemnego planu leczenia zaostrzeń

Leczenie zaostrzenia w domu odpowiedź dobra– napad lekki PEF>80% brak objawów klinicznych odpowiedź na b-2-mimetyk utrzymuje przez 4h odpowiedź niepełna – napad umiarkowany PEF 60-80% utrzymują się objawy kliniczne odpowiedź słaba – napad ciężki PEF<60% nasilone objawy kliniczne kontynuuj inhalacje b-2-mimetyku co 4h przez 2 dni zażyj GKS doustnie i kontynuuj inhalacje b-2-mimetyku zażyj GKS doustnie i niezwłoczne powtórz inhalację b-2-mimetyku udaj się niezwłocznie do szpitala skontaktuj się z lekarzem w celu korekty leczenia poprawa brak poprawy

Leczenie zaostrzeń w szpitalu tlen przez maskę (FiO2 35%) lub kaniule donosowe ok.. 4-6 l/min b-2-mimetyk w nebulizacji – salbutamol 0,15-0,5mg/kg/h do 15mg/kg/h (maks.) GKS i.v. – Fenicort 1-2mg/kg co 4-6h aminofilina i.v. 5mg/kg/przez 20min, następnie w pompie 0,7-0,8mg/kg/h (monitorowanie stęż. w sur., norma 10-20ug/ml) b-2-mimetyk i.v. – salbutamol 4-5ug/kg przez 10min, następnie wlew ciągły 0,1-0,4ug/kg/min adrenalina 0,01-0,3mg/kg co 20min, do 3 x wciągu 1 godz. wyrównywanie zaburzeń kwasowo-zasadowych i wodno-elektrolitowych

Kryteria przyjęcia chorego z zaostrzeniem astmy na OIT bradykardia znaczny ↓ częstości oddechu płytki, powierzchowny oddech objawy zmęczenia, senność, zaburzenia świadomości PaO2<60mmHg pomimo tlenoterapii lub PaCO2>45mmHg pogarszanie się stanu ogólnego pomimo prawidłowego leczenia