Astma oskrzelowa patogeneza i objawy Violetta Łapko Zakład Alergologii Klinicznej Pomorskiej Akademii Medycznej

Definicja astmy przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych nadreaktywność oskrzeli → nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ściskania w kl. piersiowej i kaszlu, szczególnie w nocy lub nad ranem rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia

Epidemiologia astmy na świecie w Polsce dzieci (ISAAC) 2-30%, śr. 11% dorośli (ECRHS) 2-17%, śr. 6% na świecie dzieci 8,6% dorośli 5,4% w Polsce znaczny ↑ zachorowań na astmę wciągu ostatnich kilkudziesięciu lat

Czynniki ryzyka rozwoju astmy czynniki osobnicze czynniki środowiskowe predyspozycja genetyczna alergeny atopia zawodowe czynniki uczulające dym tytoniowy nadreaktywność oskrzeli zanieczyszczenie powietrza płeć zakażenia układu oddechowego rasa i czynniki etniczne status społeczno-ekonomiczny wielkość rodziny dieta i stosowane leki

Obrzęk okołonaczyniowy Układ oddechowy Zapalenie alergiczne Zahamowanie funkcji rzęsek Functio laesa Zniszczenie nabłonka Functio laesa Złuszczony nabłonek Złuszczanie nabłonka Functio laesa Obrzęk tkanek Nerwy czuciowe Tumor Dolor Komórka tuczna Komórki podstawne Poszerzenie naczyń Eozynofil Rubor, Calor Obrzęk okołonaczyniowy Limfocyty Th2 Komórki mięśni

Patogeneza astmy zaburzenie czynnościowe zapalenie dróg oddechowych przebudowa ściany oskrzeli nadreaktywność oskrzeli zmieniona regulacja nerwowa zaburzenie czynnościowe nadmierne zwężenie oskrzeli upośledzenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe objawy

Patogeneza astmy

Objawy astmy kaszel (suchy, zwłaszcza po wysiłku i w nocy) uczucie ściskania w klatce piersiowej świst wydechowy duszność (głównie w nocy i nad ranem) nasilenie w czasie infekcji i po wysiłku poprawa po beta-2-mimetykach nawrotowość objawów

Rozpoznanie astmy wywiad badanie przedmiotowe badania dodatkowe badanie czynności płuc diagnostyka alergii markery zapalenia

Wywiad w astmie Czy występują epizody świszczącego oddechu? Czy występuje nocny kaszel? Czy świszczący oddech lub kaszel pojawiają się po wysiłku? Czy ekspozycja na określone czynniki wyzwala objawy? Czy przeziębienia trwają dłużej niż 10 dni? Czy objawy nasilają się w określonej porze roku? Czy ustępują pod wpływem leczenia przeciwastmatycznego?

Badanie przedmiotowe okres bezobjawowy okres objawowy brak odchyleń świszczący oddech świsty, furczenia wydłużony wydech okres objawowy wdechowe ustawienie kl. piersiowej praca dodatk. m. oddechowych zaciąganie przestrzeni m.ż. „cisza nad płucami” sinica trudności w mówieniu tachypnoe tachykardia zaburzenia świadomości ciężkie zaostrzenie

Badanie czynności płuc pikflometria spirometria odwracalność obturacji próby prowokacji nieswoistej i swoistej

Pikflometria szczytowy przepływ wydechowy PEF wynik w odniesieniu do wartości maksymalnej dla chorego (%) zmienność dobowa PEF

Spirometria najważniejsze parametry natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa FEV1 wskaźnik Tiffeneau FEV1/VC maksymalne przepływy wydechowe MEF75, 50, 25 ograniczenia pacjenci > 6 rż współpraca pacjenta – określone manewry oddechowe wynik zależny od wysiłku badanego

Odchylenia w badaniach czynności płuc w astmie FEV1/VC dorośli < 75% dzieci < 85% FEV1 < 80% dobowa zmienność PEF > 20% próba rozkurczowa - ↑ FEV1 o 200ml i 12% próba prowokacji - ↓ FEV1 min. o 20%

Diagnostyka alergii testy skórne stężenie swoistych IgE testy narządowej prowokacji swoistej nosowe oskrzelowe

Markery zapalenia biopsja oskrzeli / BAL - histopalogia, cytologia, ECP, MBP plwocina - eozynofilia, ECP NO w wydychanym powietrzu we krwi - ECP, LT-4, inne cytokiny BAL (bronchaoalveolar lavage) – płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

Klasyfikacja astmy - etiologiczna Astma Astma alergiczna Astma niealergiczna IgE-zależna IgE-niezależna alergia jest przyczyną 80% astmy u dzieci i 40-50% u dorosłych

Diagnostyka różnicowa astmy dzieci do 3 rż dzieci niezależnie od wieku dorośli Bronchiolitis Dysplazja oskrzelowo-płucna Wiotkość krtani i tachawicy Przetoka przełykowo-tchawicza Pierścień naczyniowy Refluks żołądkowo-przełykowy Wrodzone wady serca Aspiracja ciała obcego Mukowiscydoza Guzy śródpiersia Guzy płuc Przepukliny rozworu przełykowego Gruźlica Niedobory odporności POChP Rozstrzenie oskrzeli

Wariant kaszlowy astmy głównym i często jedynym objawem jest kaszel spirometria może być prawidłowa cechy nadreaktywnoiści mogą nie występować eozynofilia w plwocinie indukowanej występuje głównie u dzieci kaszel ustępuje po lekach wziewnych

Klasyfikacja astmy na podstawie stopnia ciężkości IV astma przewlekła ciężka III astma przewlekła umiarkowana II astma przewlekła lekka I astma sporadyczna

Iº Astma sporadyczna objawy ≤ 1 raz w tygodniu objawy nocne < 2 razy w miesiącu zaostrzenia krótkotrwałe FEV1 ≥ 80% lub PEF ≥ 80% zmienność PEF lub FEV1 < 20%

IIº Astma przewlekła lekka objawy >1 w tygodniu, ale < 1 raz dziennie objawy nocne > 2 razy w miesiącu zaostrzenia zaburzają sen i dzienną aktywność FEV1 ≥ 80% lub PEF ≥ 80% zmienność PEF lub FEV1 20–30%

IIIº Astma przewlekła umiarkowana objawy występują codziennie objawy nocne > 1 raz w tygodniu zaostrzenia zaburzają sen i dzienną aktywność β-2 mimetyk krótkodziałający – codziennie FEV1 60-80% lub PEF 60-80% zmienność PEF lub FEV1 > 30%

IVº Astma przewlekła ciężka objawy występują codziennie częste objawy nocne częste zaostrzenia ograniczenie aktywności fizycznej FEV1 ≤ 60% lub PEF ≤ 60% zmienność PEF lub FEV1 > 30%