Zdzisław Kruszyński Trudna intubacja

Śmiertelność okołooperacyjna związana ze znieczuleniem Okres obserwacji Zgony Lunn i Mushin (1982) 6 dni 1:10 000 Holland (1987) 24 godz. 1:26 000 Forrest et al. (1990) 7 dni 1:10 000 Harrison (1990) 24 godz. 1:14 000

Przyczyny pozwów sądowych w USA (2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN) Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336 Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046 Oddechowe 762 37 Zła wentylacja / oksygenacja 237 12 Trudna intubacja 130 6 Intubacja przełyku 113 6 Aspiracja 56 3 Niedrożność dróg oddechowych 56 3 Skurcz oskrzeli 40 2 Inne 130 6 Awaria sprzętu 191 9 Krążeniowe 123 6 Pomyłki leku i dawki 84 4

Przyczyny zgonów okołoporodowych matek 1453 zgonów w latach 87 - 90 (USA) Berg C. et al. Obstetr.Gynecol. 1998,88:161998,88:161-7 Krwotok: ciąża ektopowa 148 417 28,7% krwotok z macicy 70 DIC 41 pęknięcie macicy 30 p.oddziel. łożyska 31 placenta previa 19 Zator płucny: tromboembolia 158 286 19,7% wodami płod. 111 powietrzem 12 PIH 256 17,6% Zakażenie 191 5,6% Anestezja: trudna intubacja 21 36 2,5% Inne 185 12,7%

Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-11) Śmiertelność matek Anestezjologiczne przyczyny 129 zgonów (1979-90 USA) 79 - 81 82 - 84 85 - 87 88 - 90 Razem Ogólne 19 16 17 15 67 Przewodowe 13 12 5 3 33 IM/IV sedacja 4 - - - 4 Nieznane 10 10 4 1 25 Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-11) Ogólne: Przewodowe: aspiracja 33% reakcja toksyczna 50% trudna intubacja 22% zbyt wysokie zniecz. 25% zła wentylacja 18% Hawkins J.L.et al. Anesthesiology 1997,86:277-84.

Przewidywanie trudnej intubacji 1. Wywiady 2. Karty wypisowe i archiwalne historie chorób 3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na: - struktury anatomiczne j.ustnej i gardła - kształt i ruchomość żuchwy - budowę i ruchomość szyi - otyłość

Zwiększone ryzyko trudnej intubacji 1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne 2. Nowotwory 3. Urazy (w tym oparzenia)

Wrodzone wady anatomiczne 1. Zespół Downa (duży język) 2. Zespół Pierre - Robin (mała żuchwa) 3. Achondroplazja (duży język) 4. Zespół Marfana (gotyckie podniebienie) 5. Rozszczep podniebienia 6. Rozszczep wargi

Obiektywne wskaźniki trudnej intubacji 1. Skala Mallampati 2. Odległość tarczowo-bródkowa 3. Skala Cormack - Lehane

Skala Mallampati

Skala Cormack - Lehane

Odległość tarczowo - bródkowa

Alternatywne techniki intubacji 1. Prowadnica sprężysta „bougie” 2. Specjalne łopatki laryngoskopu 3. Bronchofiberoskopia 4. Intubacja z utrzymanym oddechem - ustno - tchawicza - nosowo tchawicza 5. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM) 6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT) 7. Rurka COPA 8. Combitube 9. Intubacja wsteczna 10. Cricothyrotomia

Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach! Bronchofiberoskopia 1. Złoty standard 2. Niedostępna w nagłych sytuacjach 3. Wymaga specjalnego szkolenia Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach!

Intubacja ustno - tchawicza z utrzymanym oddechem 1. U chorych przytomnych po znieczuleniu powierzchniowym nasady języka, gardła, krtani i tchawicy Technika trudna z powodu utrzymania napięcia mięśniowego oraz odruchów obronnych ! 2. Po indukcji wziewnej (sevofluran) Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z pełnym żołądkiem!

Intubacja nosowo - tchawicza z utrzymanym oddechem 1. U chorych przytomnych w znieczuleniu powierzchniowym, albo po indukcji wziewnej 2. Wykonywana „na ślepo”, albo z pomocą laryngoskopu i kleszczyków Magilla Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i wyma-gająca doświadczenia Nie jest polecana u ciężarnych i chorych z zabu-rzeniami krzepnięcia

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano nawet operację w krążeniu pozaustrojowym) 3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!) 4. Łatwa i bezpieczna nauka W przypadku oporów w drogach oddechowych i niebezpieczeństwa aspiracji: 1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie” 2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”

Intubacja do operacji żuchwy

Intubacja - etap I Znieczulenie: fentanyl 25 mcg midazolam 2 mg ketamina 25 mg (masa ciała 40 kg) halotan 2% przez rurkę n.-gardłową n - c.nosowy 10 FG o - c.tchawiczy 12 FG LMA nr 3

Intubacja - etap II Cewnik tchawiczy po spięciu z nosowym zostaje wyciągnięty przez nozdrze

Intubacja - etap III Używając cewnika dotchawiczego jako prowadnicy zsunięto rurkę nosowo-tchawiczą 6,5 mm.

Rurka krtaniowa - budowa

Rurka krtaniowa - zakładanie

W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!! Rurka krtaniowa 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O 3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych 4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM) W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!

Rurka COPA Cuffed Oropharyngeal Airway

W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!! Rurka COPA 1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z utrzymanym oddechem własnym 2. Jednorazowego użytku 3. Mniej inwazyjna, niż LM 4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!

Combitube 1. Trudniejsza w manipulacji od maski krtaniowej 2. Zapewnia szczelność dróg oddecho- wych (małe ryzyko aspiracji 3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!

Combitube - konstrukcja 1 - rurka „przełykowa” 2 - rurka „tchawicza” 3 - perforacje rurki „przeły- kowej” 4 - zaślepiony koniec rurki „przełykowej” 5 - otwór rurki „tchawiczej” 6- mankiet przełykowy (10-15 ml) 7 - mankiet gardłowy (100 ml) 8 - marker

Combitube - założenie

Pomimo (pozornej) prostoty częste i groźne powikłania! Intubacja wsteczna 1. Wykonywana u chorych przytomnych po znieczuleniu powierzchniowym gardła, krtani i tchawicy 2. Technika nie jest polecana u chorych z pełnym żołądkiem 3. Najłatwiej wykonać zestawem zewnątrz- oponowym z igłą Tuohy nr 17 Pomimo (pozornej) prostoty częste i groźne powikłania!

Intubacja wsteczna

Cricothyrotomia 1. Wykonywana w stanach zagrożenia życia Nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią rzadko skuteczna! 2. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach) pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co umożliwia IPPV 3. Nakłucie igłą Venflon: - oksygenacja „apneiczna” - wentylacja dyszowa (HFJV)

Cricothyrotomia igłowa

Schemat postępowania w trudnej intubacji Trudności Zastosuj prowadnicę „bougie” Manewruj uciskiem na chrząstke pierścieniowatą Weź cieńszą rurkę Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji Nie podawaj drugiej dawki scoliny Utrzymuj wentylację i oksygenacje Intubacja nieudana Wezwij osobę bardziej doświadczoną Utrzymuj pozycję Trendelenburga Delikatnie wentyluj na maskę z użyciem 100% tlenu Ewentualnie zastosuj maskę krtaniową Wraca wentylacja samoistna Czas decyzji Trudności z wentylacją Rozważ cricothyrotomię Operacja musi być wykonana Znieczulenie ogólne na maskę twarzową Zastosuj maskę krtaniową, albo rurkę COPA Operację można odłożyć Ułóż chorego na boku i wybudź Spróbuj intubacji przez nos Rozważ znieczulenie przewodowe