NOWOCZESNE TECHNIKI CZĘŚCIOWYCH I CAŁKOWITYCH EKSTRAKCJI ZĘBÓW ORAZ REGENERACJI KOŚCI

EKSTRAKCJE ZĘBÓW CAŁKOWITE CZĘŚCIOWE: RADEKTOMIE HEMISEKCJE RADEKTOMIE Postęp i rozszerzenie możliwości leczenia zachowawczego i rehabilitacji protetycznej spowodowały znaczne zawężenie wskazań do usunięcia zęba ze względu na choroby tkanek twardych, miazgi oraz przyzębia.

EKSTRAKCJA ATRAUMATYCZNA nieuszkodzenie kości zębodołu oraz odbudowa tkanki kostnej po usunięciu zęba

JAK USUNĄĆ ZĄB ATRAUMATYCZNIE? Stosując odpowiednie narzędzia Posługując się prawidłową techniką ekstrakcji Odpowiednio opracowując zębodół po usunięciu zęba

NARZĘDZIA ATRAUMATYCZNE PERIOTOM (perioscalpel) PIEZOSURGERY (Piezon Master Surgery, Surgybone)

PERIOTOM PERIOTOM TRADYCYJNA DŹWIGNIA Ostrze (0,1mm) cieńsze od grubości szpary ozębnowej , posiada wklęsłość (o dł.10mm) dopasowaną do kształtu najczęściej spotykanych zębów Średnica ostrza przekracza grubość szpary ozębnowej Ochrania dziąsło brzeżne, nie narusza kości brzeżnej odcinając jedynie włókna ozębnej Nadrywa dziąsło brzeżne, miażdży brzeżną kość Odchyla kość jedynie pod kątem 10º nie powodując jej pęknięcia Odchyla kość od zęba pod zbyt dużym kątem tak, że powstają małe pęknięcia wewnętrzne

PIEZOSURGERY- nowa, rewolucyjna technika osteotomii i osteoplastyki, która wykorzystuje mikrodrgania specjalnych skalpeli i końcówek pracujących w określonej częstotliwości ultradźwiękowej. Właściwości: Cięcia mikrometryczne Cięcia selektywne (wybiórcze - tnie tylko tkankę twardą) Efekt kawitacji Minimalna ilość przenoszonego ciepła do tkanki kostnej ( brak nekrozy) Wysoka precyzja i bezpieczeństwo Najlepsza ochrona tkanek miękkich Maksymalna widoczność podczas zabiegu Redukcja czasu potrzebnego do rehabilitacji przy małym ryzyku i zmniejszonym poziomie bólu

ZASTOSOWANIE PIEZOSURGERY : CHIRURGIA STOMATOLOGICZNA Ekstrakcja, resekcja korzeni zębów, cystektomia CHIRURGIA SZCZĘKOWO - TWARZOWA Pobieranie bloczków cylindrycznych, dystrakcja osteogenetyczna, transpozycje nerwów, podnoszenie dna zatoki CHIRURGIA PERIODONTOLOGICZNA Osteotomia i osteoplastyka, przeszczepy kości autogennej, chirurgiczna regeneracja kości IMPLANTOLOGIA Rozszczepienie wyrostka zębodołowego, podnoszenie zatok, pobieranie kości autogennej

PIEZON MASTER SURGERY® SYSTEM DO EKSTRAKCJI ZĘBÓW

TECHNIKA EKSTRAKCJI ATRAUMATYCZNEJ Usuwanie zębów jednokorzeniowych Instrument przecinający włókna ozębnej powinien odcinać je po powierzchni korzenia zęba przeznaczonego do ekstrakcji Nieuszkodzenie kości i uniknięcie zniszczenia włókien z niej wychodzących Usuwanie zębów wielokorzeniowych Odcięcie korony, separacja korzeni Usuwanie wewnątrzzębodołowe Usuwanie zębów zatrzymanych Prawidłowe utworzenie płata Oszczędne usunięcie kości Fragmentacja zęba Ekstrakcje częściowe

POEKSTRAKCYJNE OPRACOWANIE ZĘBODOŁU Łyżeczkowanie zdrowych ścian zębodołu jest nie tylko zbędne, ale i szkodliwe. Uszkadza bowiem blaszkę zbitą (lamina dura), która bogata jest w osteoblasty wytwarzające kolagen potrzebny do tworzenia blizny kostnej (zbitej) w zębodole. Łyżeczkowanie po ekstrakcji powinno być wykonywane tylko wówczas, gdy na zdjęciu RTG widoczna jest zmiana okołowierzchołkowa. Jeżeli zmiana została usunięta razem z zębem to lekarz powinien ograniczyć się tylko do kontroli zębodołu. Do łyżeczkowanie stosowana powinna być specjalnie wydłużona łyżeczka, która wchodząc do zębodołu nie klinuje się i nie niszczy ścian kostnych. Wyrównywanie ścian zębodołu Nie zbliżanie ścian zębodołu do siebie by nie doszło do ich zewnętrznych pęknięć a w konsekwencji złamania. Ochrona skrzepu (opatrunek np.Tubulex)

GOJENIE ZĘBODOŁU Rozpoczyna się bezpośrednio po ekstrakcji, kiedy zębodół wypełnia się krwią Jest wieloetapowym i wysoce złożonym procesem. Wyróżniamy w nim 4 fazy: - zapalną - ziarninowania - kostniny - przebudowy kostniny Jego celem jest wypełnienie ubytku pełnowartościową tkanką kostną o regularnie ułożonych blaszkach.

Procesowi gojenia ubytku poekstrakcyjnego towarzyszy fizjologiczny zanik kości wyrostka zębodołowego średnio o 25 – 30%

NADMIERNY POEKSTRAKCYJNY UBYTEK KOŚCI MOGĄ WYWOŁAĆ: Pionowe pourazowe lub pozapalne ubytki kostne w sąsiedztwie usuwanych zębów Uszkodzenia lub odłamania blaszki kostnej wyrostka zębodołowego, lub przegrody międzyzębodołowej w trakcie ekstrakcji Zniesienie zewnętrznej blaszki kości wyrostka zębodołowego Gojenie powikłane wystąpieniem ASD

POEKSTRAKCYJNY UBYTEK KOŚCI MOŻE SPOWODOWAĆ: Utratę funkcji podporowej dla zębów sąsiednich. Utratę otaczających tkanek miękkich i powstanie pozabiegowej recesji przyzębia Zniekształcenie kości wyrostka zębodołowego, które utrudni dalsze leczenie ortodontyczne, protetyczne i implantologiczne.

GBR - STEROWANA REGENERACJA KOŚCI ODROCZONA Stosowana po wygojeniu się rany przy znacznych ubytkach kości Zabieg złożony, wieloetapowy Dłuższy czas leczenia Większe koszty WCZESNA Natychmistowo wykonywana po ekstrakcji Profilaktycznie zapobiega zanikowi kości (w ciągu dwóch lat zmniejsza utratę wysokości wyrostka o 40-60%)

WSKAZANIA DO REGENERACJI Ubytki kostne 2 i 3 stopnia wg Harrisa (tzw. SAC) Ubytek kostny klasy II, III, IV lub V w klasyfikacji Ferhera i Schörera Ekstrakcje częściowe Ekstrakcje zębów zatrzymanych zwłaszcza w przednim odcinku szczęki lub żuchwy Ekstrakcje w odcinku estetycznym Planowane leczenie implantologiczne

MATERIAŁY STOSOWANE W REGENERACJI WSZCZEPY ŚRÓDKOSTNE (materiały kościozastępcze) BŁONY ZAPOROWE (membrany)

WSZCZEPY – PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA POCHODZENIE I SKŁAD AUTOGENNE (kość własna) ALLOGENNE (DFDBA, FDBA) HETEROGENNE = KSENOGENNE (Bio-Oss, Bio- Oss Colagen) ALLOPLASTYCZNE: NATURALNE Hydroksyapatyt z koralowców (Interpore) Hydroksyapatyt z alg (Algipore) SYNTETYCZNE Hydroksyapatyt : lity ( Calcicite, Allotropat), porowaty (Osprovit, HaBiocer) BGC = szkło bioaktywne ( Biogran) TCP= ortofosforan trójwapniowy (Cerasorb)

BŁONY ZAPOROWE NIERESORBOWALNE RESORBOWALNE Tytanowe PTFE : - plastyczne (Gore-Tex) - nieplastyczne (TefGen) RESORBOWALNE Syntetyczne (Vicryl, Gore Resolut XT) Naturalne = kolagenowe (Bio – Gide)

BŁONY NIERESORBOWALNE Sztywne – nie ulegają wtłoczeniu w głąb ubytku oraz zniekształceniu Plastyczne – nie zawsze gwarantują dobre utrzymanie tkanki pod błoną, mogą ulec odkształceniu Częstsze odsłonięcie we wczesnej fazie gojenia Rzadziej ulegają odsłonięciu Stosowane w rozległych ubytkach kostnych Ograniczone stosowanie w rozległych ubytkach poekstrakcyjnych(>6mm) Konieczność powtórnego zabiegu chirurgicznego Brak konieczności usunięcia błony

METODY POSTĘPOWANIA W STEROWANEJ REGENERACJI KOŚCI Zastosowanie samej błony zaporowej Zastosowanie samego materiału kościozastępczego Łączne zastosowanie błony zaporowej i materiału wszczepowego = metoda kombinowana

REGENERACJA Z ZASTOSOWANIEM BŁONY ZAPOROWEJ Ogranicza zanik kości wyrostka zębodołowego w wymiarze poziomym i pionowym Wpływa stymulująco na tworzenie nowej struktury kostnej wypełniającej zębodół Następuje odtworzenie tylko niewielkiej grubości blaszki zewnętrznej kości wyrostka zębodołowego Istnieje możliwość zapadnięcia błony i uniemożliwienie nawet częściowego wypełnienia ubytku kością

ZASADY STOSOWANIA BŁON BŁONA POWINNA: Pozostawać w niezmiennym położeniu Pokrywające ją tkanki miękkie nie mogą być napięte Być indywidualnie dopasowana do ubytku kostnego Pozwolić na przykrycie brzegów kostnych z 2mm zapasem Ściśle przylegać do brzegów kości i za pomocą wystarczającej sztywności utrzymywać przestrzeń pod błoną

METODY STOSOWANIA BŁON ZAMKNIĘTA Całkowite pokrycie błony poprzez podcięcie okostnej płata przedsionkowego i jego dokoronowe przesunięcie Utrata szerokości dziąsła zrogowaciałego OTWARTA Błona nad wejściem do zębodołu nie jest pokryta płatem Brak podcięcia okostnej i przesunięcia płata Zachowanie szerokości dziąsła zrogowaciałego, nie spłycenie przedsionka Błony kolagenowe sztywne (Osseogard)

REGENERACJA Z ZASOSOWANIEM WSZCZEPÓW WPROWADZANYCH W GŁĄB UBYTKU – AUGMENTACJA

MECHANIZM DZIAŁANIA WSZCZEPÓW OSTEKONDUKCJA – umożliwienie proliferacji tkanki kostnej do wnętrza lub na powierzchnie wszczepu OSTEOINDUKCJA – zdolność do stymulacji tkanek otaczających do produkcji kości (niezróżnicowane komórki mezynchymalne przekształcane w osteoblasty) OSTEOGENEZA = OSTEOPROLIFERACJA – zdolność materiału kościozastępczego do samoistego wytwarzania tkanki kostnej

+ _ Wszczepy autogenne Wszczepy allogenne Wszczepy heterogenne OSTEKONDUKCJA OSTEOINDUKCJA OSTEOGENEZA Wszczepy autogenne + Wszczepy allogenne _ Wszczepy heterogenne Wszczepy alloplastyczne

WSZCZEPY AUTOGENNE Konieczność wykonania drugiego pola operacyjnego w celu pobrania materiału Mogą mieć postać: bloków kostnych (korowo-gąbczastych, gąbczastych), wiórków kostnych. Ulegają całkowitej przebudowie w kość blaszkowatą Proces resorpcji rozpoczyna się po upływie kilku tygodni od osadzenia przeszczepu. Trwać może nawet kilka lat i wynosić nawet 60%

WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA KLINICZNEGO BVB AHA TCP SHA BAG Profilaktyka zaniku kości, leczenie ubytków po: usunięciu torbieli, resekcjach wierzchołków korzeni zębów, kiretażach okołowierzchołkowych + Potrzeba szybkiej regeneracji kości Leczenie skutków stanów zapalnych i zaników w okolicy tytanowych wszczepów zębowych (periimplantitis) ++ Procedura jednoetapowa (wprowadzenie materiału kościozastępczego wraz z wszczepem zębowym) +/- Procedura dwuetapowa (wprowadzenie wszczepu zębowego po 6 miesiącach od zabieguekonstrukcyjnego) Odroczone wprowadzenie wszczepów zębowych (po ponad 6 miesiącach od zabiegu rekonstrukcyjnego)

METODA KOMBINOWANA Jednoczesne zastosowanie obu materiałów zwiększa ich wzajemną stabilizacje Wszczep podtrzymuje leżącą nad nim błonę a także jest rusztowaniem dla osteoblastów migrujących z tkanki gospodarza Błona chroni przed zakażeniem zębodołu Bardzo skuteczna Kosztowna

Stosując metody profilaktycznej regeneracji można zapobiec lub znacznie ograniczyć stopień ubytku kości wyrostka zębodołowego i otaczających tkanek miękkich. Miejsce po usuniętym zębie odbudowuje się pełnowartościową tkanką kostną o regularnie ułożonych blaszkach. Dzięki temu późniejsze leczenie pacjenta (protetyczne, implantologiczne) staje się pewniejsze, skuteczniejsze i obarczone jest znacznie mniejszym ryzykiem niepowodzenia.