Połóg powikłany Klinika Perinatologii I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi Połóg powikłany

Zakażenia połogowe - definicja Przebiegający z gorączką proces chorobowy podczas połogu, powstający w wyniku wtargnięcia drobnoustrojów do ran porodowych: - miejsce łożyskowe - rana dolnego odcinka macicy - obrażenia pochwy i krocza - obrażenia szyjki macicy - obrażenia sromu - rana po nacięciu krocza

Drobnoustroje wywołujące zakażenia połogowe Bakterie tlenowe: Escherichia coli Proteus Klebsiella Pseudomonas Paciorkowce grupy A i B Gronkowce Bakterie beztlenowe: Bacteroides Clostridium Peptostreptococcus

Drogi zakażeń połogowych Zakażenie egzogenne – zakażenie obcymi bakteriami, które wprowadzane są do dróg rodnych kobiety podczas badania przez pochwę , zabiegu położniczego lub połogu Zakażenie endogenne – zakażenie drobnoustrojami saprofitycznymi, występującymi na sromie, w pochwie lub innych częściach ciała kobiety

Przebieg zakażenia połogowego Miejscowe zakażenie połogowe – ograniczone do rany połogowej Rozlane zakażenie połogowe – z zakażonej rany połogowej drobnoustroje rozprzestrzeniają się trzema możliwymi drogami : 1.błony śluzowe – endometrium  jajowód  jajnik  otrzewna 2.chłonka – endometrium  przymacicza  omacicza  otrzewna 3.naczynia krwionośne  endometrium  myometrium  zakażenie uogólnione /posocznica połogowa/

Miejscowe zakażenia połogowe - definicja Zakażenie rany poporodowej, np. zszytej rany po pęknięciu krocza, w obrębie której dochodzi do obrzęku, zaczerwienienia, rozejścia szwów i w rezultacie do powstania ziejącej rany Objawy – bolesny obrzęk sromu, podwyższenie temperatury ciała

Miejscowe zakażenia połogowe – leczenie 1. okłady z Rivanolu 2. przemywanie roztworem chlorhexydyny 3. usunięcie szwów wrzynających się w ranę 4. ewentualne wtórne zeszycie rany

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy - definicja Zakażenie miejsca łożyskowego i błony śluzowej jamy macicy, często obejmujące również górną część warstwy mięśniowej jest to wtedy połogowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy / endomyometritis puerperalis /

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy – przebieg kliniczny Stany podgorączkowe bez pogorszenia stanu ogólnego Cuchnące odchody Opóźnione zwijanie macicy Bolesność uciskowa macicy Zatrzymanie odchodów / najczęściej między 4. – 7. dniem połogu / z towarzyszącymi bólami głowy w okolicy czołowej

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy - leczenie Podanie leków obkurczających macicę- metergina , oxytocyna Ograniczenie wysiłku fizycznego Rozważenie antybiotykoterapii Rokowanie – najczęściej dobre, zależne od: 1. zjadliwości drobnoustrojów 2. ogólnej odporności organizmu 3. czasu wystąpienia zakażenia

Szerzenie się zakażenia połogowego drogą błon śluzowych – połogowe zapalenie przydatków Definicja – zapalenie jednego lub obu jajowodów na drodze wstępowania procesu zapalnego z jamy macicy Postacie: - zapalenie błony śluzowej jajowodu / endosalpingitis / może doprowadzić do ropienia i niszczenia błony śluzowej jajowodu i tworzenia zrostów jajowodowych Połogowy ropniak jajowodu /pyosalpinx puerperalis/ dochodzi do zamknięcia brzusznego ujścia jajowodu Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej /pelveoperitonitis/, Ropień jajnika – pogarsza rokowanie, po jego pęknięciu oże dojść do rozlanego zapalenia otrzewnej

Połogowe zapalenie przydatków – objawy, rokowanie , leczenie Objawy – bóle ciągnące i kłujące zlokalizowane najczęściej po jednej stronie, podwyższenie temperatury ciała. - W przebiegu ostrego procesu występują bardzo silne dolegliwości bólowe podbrzusza - Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej: nudności, wymioty, osłabienie perystaltyki jelit, zatrzymanie gazów, wzdęcia Rokowanie – zawsze poważne Leczenie – bezwzględne leżenie, hospitalizacja Antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem Dieta lekkostrawna, regulowanie wypróżnień

Szerzenie się zakażenia połogowego drogą chłonki – zapalenie mięśnia macicy  połogowe zapalenie przymacicz Połogowe zapalenie mięśnia macicy /myometritis puerperalis/ - ograniczony do części mięśnia macicy proces zapalny z obrzękiem zapalnym, ogniskami martwicy i tworzeniem ropni w mięśniu macicy Połogowe zapalenie przymacicz -/parametritis puerperalis/ to ropne zapalenie zaotrzewnowej luźnej tkanki łącznej, występujące w wyniku szerzenia się procesu zapalnego z dolnej części trzonu macicy, szyjki macicy lub górnej części pochwy

Przebieg połogowego zapalenia przymacicz Najczęstszym zejściem zapalenia przymacicz jest ograniczenie procesu zapalnego i resorpcja wysięku, o ile nie nastąpi zropienie tkanek Zropienie z możliwością przebiia się do okolicznych narządów jamistych – najczęściej do odbytnicy, rzadziej do pochwy i bardzo rzadko do pęcherza moczowego lub przez skórę , zwykle powyżej więzadła pachwinowego

Połogowe zapalenie przymacicz c.d. Objawy: Podwyższenie temperatury ciała Bóle promieniujące do kończyn W badaniu ginekologicznym stwierdza się bolesny naciek w przymaciczach Leczenie: Hospitalizacja Antybiotykoterapia W przypadku zropienia – nacięcie i opróżnienie ropnia

Szerzenie się zakażenia drogą krwi – posocznica połogowa Definicja – uogólnione zakażenie w związku z porodem występujące z powodu wytworzenia się ogniska posocznicy, z którego stale lub okresowo do krążenia wysiewane są drobnoustroje chorobotwórcze

Posocznica połogowa c.d. Wrota zakażenia – każda rana połogowa Najczęściej dotyczy to miejsca łożyskowego. Zapalenie błony śluzowej macicy o ciężkim przebiegu i septycznym torze gorączki

Posocznica połogowa c.d. Pierwotne ognisko posocznicy – znajduje się w pobliżu wrót zakażenia, czyli w ścianie macicy Najczęściej znajduje się ono w miejscu zakrzepicy jednej z większych żył lub w całym obszarze odpływu żylnego macicy W zmienionych zapalnie żyłach dochodzi do zakrzepów, gdzie wnikają bakterie doprowadzając do zakażenia Skolonizowane zjadliwymi bakteriami zakrzepy przemieszczają się do obwodowych żył macicznych

Posocznica połogowa c.d. Do posocznicy dochodzi kiedy pierwotne ognisko uzyska połączenie z układem krążenia Z zakażonych zakrzepów do krążenia stale lub okresowo wysiewane są same bakterie lub bakterie z fragmentami zakrzepów i powstaje bakteryjny materiał zatorowy Zatory bakteryjne są przyczyną ciężkiego, uogólnionego zakażenia – posocznicy połogowej

Posocznica połogowa c.d. Wtórne ogniska posocznicy /przerzutowe/ Zlokalizowane najczęściej w płucach /ropień płuc z powstaniem rozedmy/ w obrębie zastawek serca – wrzodziejące zapalenie wsierdzia W narządach wewnętrznych – ropnie nerek, śledziony, wątroby Stawach – zapalenie stawów Mięśniach, szpiku kostnym, oku, skórze, układzie nerwowym

Posocznica połogowa- przebieg kliniczny 1. Wysoka , okresowo spadająca gorączka z napadami dreszczy 1 lub 2 razy dziennie. Stan taki może trwać kilka tygodni 2. Występuje mniej lub bardziej stała gorączka z rzadkimi napadami dreszczy lub bez dreszczy 3. Nieswoisty przebieg krzywej gorączki

Posocznica połogowa - objawy - Twarz ciężko chorej osoby - Znacznie przyspieszone, słabe tętno - Przy temperaturze ciała 39- 40 st.C tętno 130 – 160 / min. - Suchy, spękany język - przyspieszony oddech - zasinione policzki, „szkliste” oczy - w niewydolności krążenia – bladość powłok, sinica obwodowa, spłycenie oddechu

Posocznica połogowa c.d. W obrazie krwi – leukocytoza 20.000 – 30.000 ze znacznym przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo Niedokrwistość – hemoglobina < 9,0 g%

Posocznica połogowa c.d. Rokowanie – cały czas bardzo poważne Duża umieralność , w zależności od drobnoustroju chorobotwórczego, sięgająca 20 -50 % w przypadkach tzw. posocznicy galopującej

Posocznica połogowa c.d. Powikłania Zaburzenia krzepnięcia ze zmniejszeniem liczby płytek krwi i zwiększeniem aktywności niektórych czynników krzepnięcia, co powoduje skłonność do wzmożonej krzepliwości Endotoksyny powodują uwalnianie trombokinazy tkankowej co może powodować wytrącanie fibryny i tworzenie mikrozakrzepów w naczyniach włosowatych głównie nerek i płuc / wewnątrznaczyniowe wykrzepianie/

Posocznica połogowa- leczenie Współpraca położnika , anestezjologa i mikrobiologa Wzmożony nadzór – regularne pomiary temperatury ciała, częstości oddechu, ciśnienia tętniczego, ocena wydalanego moczu, Badania laboratoryjne: morfologia, gazometria, jonogram, stężenie kreatyniny, mocznika, fibrynogenu, czas krzepnięcia, liczba płytek krwi

Posocznica połogowa – leczenie c.d. Zapewnienie drogi dożylnej , najlepiej przez cewnik w ośrodkowych naczyniach żylnych Kroplowe wlewy dożylne: heparyna 10000 j.m./24 h Osocze świeżo mrożone W przypadku trombocytopenii- koncentrat płytkowy Kortykosterydy w dużych dawkach Albuminy Immunoglobuliny W hipotonii i/lub hypotonii – wlew dopaminy

Posocznica połogowa – leczenie c.d. W przypadku niewydolności oddechowej  intubacja i oddech zastępczy Wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii Przed rozpoczęciem terapii pobieramy krew na posiew i antybiogram oraz wymazy z szyjki i jamy macicy Do czasu uzyskania wyniku posiewu i antybiogramu podajemy antybiotyki szerokowidmowe bardzo często w skojarzeniu z Metronidazolem, który działa na bakterie beztlenowe

Posocznica połogowa – leczenie c.d. Leczenie chirurgiczne – wycięcie macicy Celem usunięcia ogniska posocznicy Bardzo poważna i trudna decyzja lekarzy w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego Jeżeli w ciężkim stanie chorobowym po ok. 6 godzinach od rozpoczęcia leczenia nie ustępują objawy wstrząsu należy rozważyć wycięcie macicy

Połogowe zapalenie otrzewnej Objawy – wyjątkowa duża bolesność uciskowa całego brzucha Wrażliwość na każdy dotyk i wstrząs Bolesność na ucisk i zwolnienie ucisku Napięcie obronne mięśni przedniej i bocznych ścian brzucha /brzuch deskowaty/ Objawy niedrożności : zatrzymanie stolca i gazów , wzdęcie brzucha, nudności , wymioty

Połogowe zapalenie otrzewnej c.d. Objawy : szybkie, słabe tętno Gorączka Ogólne bardzo złe samopoczucie Zaostrzenie rysów twarzy Zimny nos cierpiący wyraz twarzy Suchy, popękany język

Połogowe zapalenie otrzewnej- leczenie Jak najwcześniejsze otwarcie jamy otrzewnej Zabieg polega na odessaniu i osuszeniu jamy otrzewnej, płukaniu dużą ilością 0,9 % NaCl Podanie roztworu antybiotyku do jamy otrzewnej, drenaż i stały wlew dożylny antybiotyku Ewentualne przetoczenie krwi Kontrola jonogramu Uruchomienie perystaltyki jelit

Krwawienia podczas połogu Przyczyny : Resztki tkanki łożyskowej Połogowe zapalenie błony śluzowej macicy Krwawienia z ran porodowych

Krwawienie z powodu resztek tkanki łożyskowej Najczęściej występują pod koniec 1. tygodnia lub w przebiegu 2. tygodnia połogu Zwykle występuje nagle i od początku jest obfite, często niebezpiecznie obfite Powikłania zakażenie resztek łożyska Miejscowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy

Krwawienie z powodu resztek łożyska - leczenie Usunięcie resztek łożyska / wyłyżeczkowanie jamy macicy / Antybiotykoterapia

Uszkodzenie spojenia łonowego Rozejście spojenia łonowego /poszerzenie szpary spojenia / Rozerwanie spojenia łonowego / przemieszczenie obu kości łonowych względem siebie /

Rozerwanie spojenia łonowego Prawie zawsze spowodowane ciężkim urazem porodowym /niewspółmierność porodowa, ciężki zabieg kleszczowy/ W obecnych czasach bardzo rzadko spotykane

Rozejście spojenia łonowego Najczęściej spowodowane przyczynami czynnościowymi Znacznie rzadziej spowodowane urazem porodowym Bardzo często objawy występują już w III trymestrze ciąży

Rozejście spojenia łonowego - objawy Znaczna bolesność uciskowa okolicy spojenia łonowego , zgłaszana bezpośrednio po porodzie lub w pierwszych dniach połogu Ból nasila się podczas ruchu, wstawania, zwłaszcza podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów Ból promieniuje do ud i kości krzyżowej

Rozejście spojenia łonowego diagnostyka i leczenie W badaniu usg poszerzenie szpary spojenia łonowego Potwierdzenie badaniem rtg – przemieszczenie kości łonowych Rokowanie – najczęściej pomyślne Leczenie – ograniczenie wysiłku, leczenie przeciwbólowe, unikanie obciążeń, zwolnienie z pracy zawodowej W przypadku dużych dolegliwości stosuje się mocny pas z bocznymi podkładkami Rehabilitacja ortopedyczna

Połogowe zapalenia sutka Częstość- dotyczy około 1 % wszystkich położnic Czynnik chorobotwórczy – w 90 % przypadków zapalenie sutka jest wywołane przez gronkowca złocistego hemolizującego Drogi zakażenia – jama nosow0- gardłowa personelu pielęgnującego i matki  przez jamę nosowo- gardłową dziecka  na brodawkę sutkową matki

Połogowe zapalenie sutka Objawy – bóle w jednym ograniczonym miejscu, początkowo o niewielkim nasileniu Gorączka – najczęściej pojawia się po wystąpieniu dolegliwości bólowych Zaczerwienienie skóry i zwiększone jej ucieplenie /najczęściej dotyczy to jednego z kwadrantów sutka – górnego lub dolnego zewnętrznego / Zropienie – w przypadku braku wdrożenia skutecznego leczenia we wczesnej fazie zapalenia

Połogowe zapalenie sutka Leczenie Antybiotykoterapia – najczęściej penicyliny cefalosporyny Leczenie chirurgiczne – nacięcie ropnia - nie wolno nacinać nacieku przed jego całkowitym upłynnieniem i wystąpieniem objawu chełbotania Ograniczenie laktacji

Zakrzepica żył miednicy Definicja – niezapalne, częściowe lub całkowite zamknięcie zakrzepami światła żyły biodrowej wewnętrznej i jej dopływów i żyły biodrowej zewnętrznej

Zakrzepica żył miednicy Etiologia i patogeneza -utrudnienie powrotu żylnego z kończyn dolnych na skutek powiększonej macicy i dłuższego przebywania w łóżku po porodzie -Zmiany zwyrodnieniowe w ścianach naczyń żylnych Częstość ok. 2 %

Zakrzepica żył miednicy Objawy kliniczne: Wywiad obciążony powikłaniami zakrzepowo- zatorowymi - przebyte zakrzepice w wywiadzie, nadwaga, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, żylaki, powikłania okresu łożyskowego, porody zakończone operacjami położniczymi Objawy ogólne- podwyższone tętno, podwyższona temperatura ciała,

Zakrzepica żył miednicy c.d. Objawy miejscowe: Niesymetryczna bolesność uciskowa przymacicz Wypełnienie lub zakrzepica żylaków odbytu Samoistna i uciskowa bolesność okolicy pachwin i na przebiegu dużych naczyń kończyny dolnej, obrzęk zastoinowy kończyny dolnej, błyszcząca skóra lub zasinienie

Zakrzepica żył miednicy Diagnostyka – badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera i flebografia , umożliwiające stwierdzenie i ewentualne umiejscowienie zakrzepu, określenie jego rozległości i ewentualne ustalenie jego wieku

Zakrzepica żył miednicy Leczenie Stosowanie heparyny w dawce dobowej 30.000 jm. dożylnie Ewentualne podanie pochodnych kumaryny- należy wówczas odstawić karmienie piersią Leczenie doustnymi antykoagulantami stosuje się do 2 lat Badania laboratoryjne podczas terapii: INR, APTT, czas protrombinowy Antidotum przeciwko heparynie to 1-5% siarczan protaminy, przeciwko kumarynie – witamina K

Zakrzepica żył miednicy Profilaktyka choroby zakrzepowej Powinna być stosowana i przestrzegana u ciężarnych i położnic, u których występują czynniki ryzyka – rozległe żylaki, porody operacyjne, otyłość, , cukrzyca Postępowanie: - wczesne uruchamianie - stosowanie pończoch elastycznych o odpowiednim rozmiarze i sile ucisku - podskórne injekcje heparyny 5000 jm. 2 x dziennie