Daremność medyczna nie jest (całkowicie) bezużyteczną koncepcją Kazimierz Szewczyk Zakład Bioetyki Uniwersytet Medyczny w Łodzi

O czym będę mówił 1. o wyparciu śmierci przez Zachód 2. o historii kształtowania się pojęcia daremności medycznej 3. o etapach dyskusji nad daremnością leczenia przedłużającego życie 4. O powodach, dla których należy zachować (proceduralne) ujęcie daremności 5. o racjach, dla których należy odrzucić termin „terapia uporczywa” 6. O leczeniu daremnym i obowiązku (moralnym) lekarza

Postawy wobec śmierci

Przemiany kulturowego obrazu śmierci Śmierć w tradycji hipokratesowej Chrystianizacja śmierci Dechrystianizacja śmierci – śmierć jako zjawisko biologiczne Medykalizacja śmierci – marzenie o technologicznej nieumieralności

ŚMIERĆ W TRADYCJI HIPOKRATESOWEJ 1. Celem działań lekarzy było utrzymywanie i przywracanie zdrowia, 2. Po stwierdzeniu „oznak śmierci” lekarz miał moralny obowiązek odejścia od łóżka chorego, 3. Na przełomie III/IV w. n .e. chrześcijaństwo łagodzi rygoryzm tej postawy

CHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI 1 CHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI 1. Chrześcijaństwo poprzez naukę o nieśmiertelności duszy: nadaje śmierci wymiar eschatologiczny jako zdarzenia angażującego także moce anielskie i piekielne ze śmierci czyni etap egzystencji wieńczący jedynie życie doczesne daje nadzieję na życie wieczne wszystkim warstwom społecznym

CHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI 2. Chrześcijaństwo poprzez naukę św CHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI 2. Chrześcijaństwo poprzez naukę św. Augustyna o grzechu pierworodnym: sprzyja wzrostowi lęku przed piekłem i śmiercią, rosnąca trwoga tanatologiczna zaczyna przeważać nad eschatologicznymi nadziejami, społecznym przejawem tej dominacji jest „kaznodziejstwo strachu” i pochody biczowników

w Europie Zachodniej i USA w połowie XVIII w. DECHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI 1. Gwałtowny początek dechrystianizacji śmierci ma miejsce: w Europie Zachodniej i USA w połowie XVIII w. w Polsce w latach 60. ubiegłego stulecia

DECHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI 1. Pozbawiła śmierć eschatologicznych odniesień 2. Uczyniła pozbawionym znaczenia zjawiskiem biologiczno-medycznym: „ponurą negatywnością putrefakcji” 3. Poprzez zastosowanie prymitywnej formy respiratora po raz pierwszy w dziejach uczyniła śmierć aktywną przeciwniczką życia („śmiertelnym jego wrogiem”)

DECHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI 4. Nasiliła lęki tanatyczne nadając im świecką postać trwogi przed pochowaniem za życia (letargiem) 5. Umożliwiła proces medykalizacji śmierci i umierania

MEDYKALIZACJA ŚMIERCI 1. Przejmowanie śmierci przez medycynę i medyków: w Kodeksie etyki medycznej AMA z 1847 roku pojawiają się: przepis zabraniający odchodzenia od łóżka umierającego pacjenta, definitywnie zrywający z tradycją hipokratesową przywilej terapeutyczny w „mrocznych rokowaniach” wyrażający społeczne lęki tanatyczne i zmowę milczenia panującą wokół zmedykalizowanej śmierci

MEDYKALIZACJA ŚMIERCI 2 MEDYKALIZACJA ŚMIERCI 2. Prowadzi do powstania medycyny walki ze śmiercią o (prze)życie pacjenta: umacnia się pojęcie „heroicznej terapii”, naczelną powinnością lekarza staje się wspomaganie życia w walce ze śmiercią Zanika kategoria „pacjent umierający”; są tylko „pacjenci ciężko chorzy”

NEGACJA KATEGORII „PACJENT UMIERAJĄCY” David Karnofsky (1961): To nic, że stan umierania można często przedłużyć stosując jedynie kosztowne i rozpaczliwe środki podtrzymujące życie i że pacjenta w ten sposób można wydobyć z jednej sytuacji zagrażającej życiu tylko po to, by znalazł się w drugiej podobnej. Zaniechania agresywnego lub nadzwyczajnego leczenia mogą żądać i popierać je planiści państwowi, eksperci od wydajności, pracownicy społeczni, filozofowie, ekonomiści i filantropi. Natomiast lekarz musi prowadzić terapię, dopóki sprawa nie wymknie mu się z rąk.

Między kazusem Karen Quilan a przypadkiem Helgi Wanglie Kształtowanie się koncepcji daremności medycznej 

Kazus Karen Quinlan, 1975 21 letnia Karen traci przytomność podłączona do respiratora, karmiona przez sondę żołądkową szansa powrotu do zdrowia „jeden na milion” wygrana batalia sądowa rodziców, lekarze mają odłączyć respirator

Kazus Karen Quinlan, 1975 Wbrew orzeczeniu lekarze skutecznie odzwyczajają pacjentkę od respiratora Przeniesienie do zakładu opieki Po 10 latach zapalenie płuc Brak zgody rodziców na leczenie Karen umiera

Kazus Helgi Wanglie, 1989 86-letnia HW złamane biodro, chroniczne zapalenie otrzewnej, respirator Próba jego odstawienia: zatrzymana akcja serca, trwała utrata przytomności Przetrwały stan wegetatywny Propozycja wyłączenia respiratora

Kazus Helgi Wanglie, 1989 Brak zgody męża (powody religijne) Szpital do sądu o ustanowienie pełnomocnika H.W. Sąd pełnomocnikiem ustanawia męża Śmierć chorej Lęk lekarzy przed wymuszaniem leczenia i dyskusja nad daremnością

Etapy dyskusji nad daremnością leczenia przedłużającego życie Próby definiowania daremności, jako leczenia nieprzydatnego w przedłużaniu życia Podejście proceduralne do daremności

Zaniechanie definiowania daremności medycznej Daremności medycznej nie można sensownie zdefiniować” Council of Ethical and Judicial Affairs, agenda Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego, 1994

Zaniechanie definiowania daremności medycznej „Należy potraktować daremność tak, jak sądy podchodzą do pornografii czyli uznając, że chociaż pornografii nie można zdefiniować, to jednak da się ją z pewnością rozpoznać, gdy się ją zobaczy” Wytyczne konsorcjum szpitali w Houston, 1995

Ujęcie proceduralne daremności Wytyczne konsorcjum szpitali w Houston, 1995   Medical Futility in End-of-Life Care. Report 2 – 1-96, American Medical Association, Council of Ethical and Judicial Affairs 1996 Ustawa o oświadczeniach pro futuro (Texas Advance Directives Act) tworząca rozdział 166 Texas Health and Safety Code, 1999

Ujęcie proceduralne daremności etap intensywnych konsultacji stron etap ewentualnych wewnątrz- i międzyszpitalnych transferów pacjenta włączenie sądu  

A tymczasem w Polsce… Kornel Gibiński (koniec XX w.): Lekarze leczą śmierć. Gdy zaczęliśmy poznawać, czym jest życie, zamarzyliśmy, by je jak najdłużej utrzymać. Zaczęliśmy walczyć ze śmiercią. Minister Ewa Kopacz (Konferencja prasowa 11 kwietnia 2008): Zapewniam, „że wszystkie leki [onkologiczne – K. Sz.], które mogą przedłużyć życie pacjentów o tydzień lub dwa, bez względu na cenę, znajdą się w katalogu leków dostępnych dla wszystkich.

A tymczasem w Polsce… onkolog Bogusław Maciejewski: Pięć procent szansy znaczy przecież, że pięciu pacjentów na stu zostałoby w tym przypadku wyleczonych. [....] Nawet jeden procent szans oznacza konkretne życie. Dlatego ostrożnie z liczbami. Wolę powiedzieć po ludzku jest nadzieja, 2005 rok

Postawa onkologa Myli nadzieję z szansą Lekceważy niepotrzebny ból i cierpienie nawet 99% tych, których nie można wyleczyć Nie akceptuje śmierci Nie liczy się z kosztami

A tymczasem w Polsce – kazus J.S. Pacjent 70 lat, uogólnione przerzuty nowotworu operacja paliatywna po kilku dniach utrata przytomności anestezjolog rozpoznaje zatrzymanie akcji serca – resuscytacja chory odzyskuje świadomość i prosi o pozostawienie w spokoju po kilku godzinach ponowne zatrzymanie i resuscytacja chory nie odzyskuje świadomości zrywa maskę tlenową, więc przywiązany do łóżka

A tymczasem w Polsce – kazus J.S. pacjent „zatrzymuje się”, na żądanie chirurga po raz 3 resuscytacja, brak efektów, chory umiera. Słowa lekarza: „My chirurdzy nie jesteśmy zwolennikami eutanazji”. B. Kamiński, Racjonalne granice interwencji lekarskiej – wątpliwości medyczne i moralne, „Prawo i Medycyna”, nr 2, 2000, s. 96

Argumenty za (proceduralną) daremnością wzrost bezpieczeństwa moralnego (prawnego) profesjonalistów zerwanie utożsamienia daremności z eutanazją ułatwia zachowanie integralności profesjonalnej i autorytetu profesji ułatwia zachowanie uczciwości profesjonalnej demokratyzuje podejmowanie decyzji krytycznych daje okazję do dyskusji społecznej nad granicami leczenia i celami medycyny

Krytyka (proceduralnej) daremności groźba paternalizmu niebezpieczeństwo mylenia daremności z racjonowaniem ekonomicznym

akcent na etap konsultacji i negocjacji daremności Odpowiedź na krytykę paternalizm: akcent na etap konsultacji i negocjacji daremności ograniczenie daremności do non possumus lekarskiego  

To nie jest terapia daremna! Chora z zanikowym stwardnieniem bocznym B. dobre relacje z mężem, z którym komunikuje się poruszeniami powieki Zakażenie bakteryjne zagrażające życiu W porozumieniu z mężem żąda podjęcia antybiotykoterapii Żądanie spełnione

pomylenie z racjonowaniem ekonomicznym: Odpowiedź na krytykę   pomylenie z racjonowaniem ekonomicznym: edukowanie, że opieka zdrowotna to przedsięwzięcie etyczne nie biznes (zwiększenie nakładów na opiekę zdrowotną)   Canadians view medicare as a moral enterprise, not a business venture

Koniec bliski

Terapia daremna czy uporczywa? argumenty przeciw uporczywości: termin lokalny, praktycznie ograniczony do Polski izolowanie do literatury światowej i utrudniona komunikacja i zrozumienie

Terapia daremna czy uporczywa? argumenty przeciw uporczywości: oparcie na dwóch bardzo różnych dokumentach Magisterium Kościoła: Deklaracji o eutanazji, Kongregacji Nauki Wiary, z1980 Karcie praw pracowników służby zdrowia, Kongregacji d.s. Duszpasterstwa Służby Zdrowia, z1995

Terapia daremna czy uporczywa? ufundowanie na nauce Kościoła o życiu jako darze niezgodność z regułami demokratycznego światopoglądowo neutralnego państwa prawnego

Terapia daremna czy uporczywa? Argument za uporczywością: racja „z zasiedzenia”: bo jest w Kodeksie etyki lekarskiej, w pismach prawników i w publicystyce

Terapia daremna i obowiązek moralny lekarza sformułowanie pozytywne (mocne): Lekarz ma moralny (i powinien mieć prawny) obowiązek niepodejmowania lub zaprzestania terapii daremnej. Decyzja o niepodjęciu lub zaprzestaniu takiej procedury należy do lekarza i wynika z oceny jej szans w przedłużaniu życia. Żądanie pacjenta nie uchyla tego obowiązku  

Terapia daremna i obowiązek moralny lekarza sformułowanie negatywne (słabsze):   Lekarz nie ma moralnego (i nie powinien mieć prawnego) obowiązku podejmowania i prowadzenia terapii daremnej. Decyzja o podjęciu lub zaprzestaniu takiej procedury należy do lekarza i wynika z oceny jej szans w przedłużaniu życia. Żądanie pacjenta nie nakłada tego obowiązku

Dziękuję