Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych Karina Chmielewska Instytut Psychiatrii i Neurologii

Podwójna diagnoza (DD) - termin kliniczny Współwystępowanie dwóch (lub więcej) chorób, zaburzeń psychicznych w tym zaburzeń związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych

Dual diagnosis (DD) - współwystępowanie Nadużywanie DSM IV, używanie szkodliwe, uzależnienie (ICD-10) + 1. wszystkie choroby i zaburzenia psychiczne 2.tylko schizofrenia, choroby afektywne, inne psychozy 3. j.w. 2 + nieprawidłowa osobowość, zaburzenia odżywiania się.

Rozpowszechnienie Brak satysfakcjonujących danych rozpowszechnienia DD w Polsce Dane dotyczą głównie USA, Zachodniej Europy, Australii Wzrasta liczba pacjentów z DD Wybrane narkotyki uzyskują kulturowy status „normy”

Na podstawie: The Epidemiological Catchment Area 1990 r. Przyjmowanie S.P. (bez alk.) spełniające kryterium choroby, przez chorych psychicznie jest częstsze niż w ogólnej populacji. w ogólnej populacji – 6.1% z rozp. schizofrenii - 47 % z rozp. ch.afektywnej - 32% z rozp. zaburzeń lękowych – 23.7%

Okresowe zab. psychiczne wśród uzależnionych od: Kokainy: - psychozy 76 %, - depresje 50%, Opiatów: osobowość dyssocjalna 50% stany depresyjne 12%-62%, Leków uspokajających i nasennych: - stany depresyjne 50% - lękowe 80%

Uzależnienie/używanie szkodliwe + Epizody depresyjne Zaburzenia osobowości, nerwicowe, odżywiania się Psychozy schizotypowe, schizofrenia, schizoafektywne Zespoły organiczne. Znacznie rzadziej: Mania, paranoja, zaburzenia hipochondryczne i konwersyjne.

Współwystępowanie: opiaty + z. depresyjne Przewlekłe przyjmowanie heroiny – 12% Substytucja metadonem – 17% Drug free – 30% Uzależnieni od opiatów – 30%-75% myśli S Próby samobójcze 10 x częściej niż w populacji nieuzależnionych (do 30 r.ż.)

Opiaty + schizofrenia/schizoafektywna 0.2%-5 % + osobowość dyssocjalna lub typu borderline – cechy charakterystyczne: oporność na leczenie, wczesny wiek inicjacji narkotycznej Zbyt pochopnie rozpoznawana osobowość dyssocjalna

Amfetaminy, kokaina +zespół depresyjny Współwystępowanie zespołu depresyjnego wymaga różnicowania z: depresją w przebiegu zespołu abstynencyjnego –faza przewlekła do 9 mies.: anhedonia, skrócenie czasu snu, obniżenie nastroju depresją w przebiegu przewlekłego używania sub. stymulujących

Amfetaminy, kokaina+psychozy schizofrenopodobne Urojenia prześladowcze Wysoki poziom lęku Zachowania impulsywne Zachowania stereotypowe Halucynacje Brak rozwoju tolerancji na działanie psychotyczne sub. stymulujących

Sub. psychoaktywne + zespół organiczny w przebiegu HIV Zmienność obrazów psychopatologicznych (efekty sumowania) Chwiejność afektywna i łagodne zaburzenia procesów poznawczych (cerebrastenia, astenia: męczliwość psychiczna i fizyczna, nadwrażliwość, osłabienie pamięci, koncentracji uwagi, trudności w rozwiązywaniu problemów)

c.d. Otępienie: narastające zaburzenia wyższych funkcji korowych (pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, jezyk, ocena + Obniżenie, aż do zaniku kontroli nad emocjami, zachowaniem + Apatia, często zab. afektywne, psychotyczne, Uogólnione otępienie - AIDS-dementia complex

halucynogeny a psychoza Utrzymujące się objawy psychozy w 3 – 6 mies. abstynencji od ostatniej dawki narkotyku = niezależne , pierwotne choroby (Burant 1992) Trudności diagnostyczne – fizjologiczne działanie s. halucynogennych zależne jest od cech osobniczych oraz historii używania.

Canabis a psychozy Ogólna zgodność, że używanie konopi powoduje występowanie różnorodnych zaburzeń psychicznych Rola Canabis jako niezależnego czynnika ryzyka schizofrenii jest kontrowersyjna. Przy założeniu, że tak, to: gwałtowny początek schi. psychoza bogata w objawy pozytywne.

Canabis + psychozy (Allebeck i wsp. 1993) 229 pacjentów, po 12 latach wg DSM III Schizofrenia (112) 49% Inne niż schizofrenia (117) 51% w tym: - Schizofrenopodobne 16% - Schizoafektywne 2% - Psychozy niespecyficzne 19% - Mania 4% - Depresja 2% - Inne 9%

c.d. Regularne palenie THC a wystąpienie pierwszych objawów psychotycznych Pierwsze objawy psychotyczne (Pop) przed regularnym paleniem konopi - 11% Pop w pierwszym roku regularnego palenia – 11% Pop po regularnym paleniu konopi – 69 % w tym; po roku -2 latach - 25% po 3-5 latach - 26% po 6-9 latach - 13 % 10 i powyżej - 4 %

Objawy w rozp. schizofrenii i innych niż schizofrenia Inne niż schi.% confusion 26 27 Agresywność 75 50 Omamy słuchowe 54 39 Głosy komentujące 91 35 Omamy wzrokowe 53 24 Omamy smakowe, węchowe, dotykowe 21 8

DD w układzie lęk + narkotyk Jest nadużywane. Lęk napadowy jak i przewlekły są składowymi; z.abstynencyjnych, intoksykacji Określenie pierwotności lęku w okresie krótszym niż 6 –mies. abstynencji jest praktycznie niemożliwe.

Relacje między współwystępującymi zaburzeniami Choroba psychiczna jest przyczyną sięgania po substancje psychoaktywne (SP). Przyjmowanie SP powoduje powstanie choroby psychicznej lub ją precypituje. Współwystępowanie bez związku przyczynowego (dual primary diagnosis). Czynniki genetyczne, biologiczne, społeczne leżą u podstaw obu zaburzeń.

Pacjenci z DD krótsze pozostawanie w leczeniu częstsze hospitalizacje więcej zachowan agresywnych (w tym samobójczych) cięższy przebieg psychozy skrócenie czasu remisji trudności w farmakoterapii gorsze wyniki po leczeniu wyższe koszty leczenia w porównaniu z chorymi na jedną chorobę.

Trudności w leczeniu Oddzielne systemy lecznicze dla uzależnionych oraz chorych psychicznie Systemy lecznicze pozwalają na leczenie tylko jednej choroby Trudna współpraca (compliance) z pacjentami z DD

Ogólne zasady postępowania Farmakoterapia zaburzeń psychicznych Farmakoterapia uzależnienia Przewaga psychoterapii indywidualnej nad oddziaływaniami grupowymi Edukacja o skutkach zdrowotnych (psychicznych i somatycznych) przyjmowania substancji psychoaktywnych Zapobieganie nawrotom czynnego uzależnienia

c.d. ogólnych zasad postępowania Powolne realizowanie etapów leczenia Ciągłość opieki (hospitalizacja jest tylko epizodem leczniczym) Współpraca z rodziną

Model współpracy krzyżowej (1999 r.) „Układanie w pary” wybranych jednostek z pola uzależnień oraz chorób psychicznych w tych samych okręgach geograficznych Wymienne szkolenia profesjonalistów Komunikacja, koordynacja, współpraca jako podstawowe elementy lepszej efektywności

Wymienność usług Diagnoza Farmakoterapia Całościowa opieka lekarska Medyczne zarządzanie Redukcja szkód Zapobieganie nawrotom Edukacja Specjalistyczne treningi

Wzrost świadomości zespołów leczących dotyczących heterogeniczności DD nakazuje zróżnicowany, elastyczny, tolerancyjny system leczenia.

DD – dzieci i młodzież W okresie pokwitania znacznie większa impulsywność i przyjmowanie wielu narkotyków w porównaniu do dorosłych. Podstawowa psychoterapia: indywidualna i rodzinna Farmakoterapia (szczególnie uzależnionych) następuje jako kolejny krok Brak badań z grupami kontrolnymi odnośnie farmakoterapii: metadon, buprenorfina, naltrekson, disulfiram

ADHD + narkotyki Jedno badanie Riggs i wsp. 2001 – pemolina w podwójnie ślepej próbie Była pomocna w: ADHD, ADHD + używanie narkotyków Nie wpływała tylko przy używaniu narkotyków. Zalecane: dawkowanie raz na dobę oraz lek o najniższym potencjale uzależniającym

Sub. psychoaktywne + zespół organiczny w przebiegu HIV Zmienność obrazów psychopatologicznych (efekty sumowania) Chwiejność afektywna i łagodne zaburzenia procesów poznawczych (cerebrastenia, astenia: męczliwość psychiczna i fizyczna, nadwrażliwość, osłabienie pamięci, koncentracji uwagi, trudności w rozwiązywaniu problemów)

c.d. Otępienie: narastające zaburzenia wyższych funkcji korowych (pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, jezyk, ocena + Obniżenie, aż do zaniku kontroli nad emocjami, zachowaniem + Apatia, często zab. afektywne, psychotyczne, Uogólnione otępienie - AIDS-dementia complex

Podwójność a może mnogość rozpoznanych zaburzeń jest bardzo heterogeniczna i definiuje wszelkie warianty uzależnień i zaburzeń psychiatrycznych. Gdy spojrzymy na rozpoznanie pacjenta w wymiarze czasowym ze zmieniającym się postrzeganiem chorobowych problemów, zdefiniowanie DD wydaje się być sztucznym problemem. Na podst.” Familia”