Choroby przewodu pokarmowego a zapalenia stawów. Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM /www.reumatologia.org.pl/ Choroby przewodu pokarmowego a zapalenia stawów. ppłk dr n. med. Marian Sułek

Choroby przewodu pokarmowego a zapalenia stawów 1 Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom: ( CU, CD ) 2. Reaktywne zapalenie stawów - po zakażeniach jelit. Zespoły paranowotworowe

Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom: Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU) Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD)

SPONDYLOARTROPATIE SERONEGATYWNE Cechy wspólne: 1. Nieobecny czynnik reumatoidalny klasy IgM (-) 2. Niestwierdzanie guzków reumatoidalnych 3. Zapalenie stawów obwodowych 4. Zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych i ( lub) kręgosłupa Nakładanie się: łuszczycy, zmian ocznych, śluzówkowych, CU, CD, zakażeń układu moczowego 6. Rodzinne występowanie

Spondyloartropatie – typowe cechy różniące od rzs: Polyarthritis Oligo- lub polyarthritis Ilość zajętych stawów Pierwotnie błona maziowa Pierwotnie przyczepy ścięgien, później maziówka Miejsce zapalenia Tak Nie Symetryczność zapalenia Obwodowe - dłonie i stopy Osiowe – kręgosłup i kończyny dolne Typowo zajęte stawy Nieznany Zakażenia jelitowe i układu moczowo-płciowego Czynnik wywołujący Rzs Spondyloartropatie Objaw

Spondyloartropatie – typowe cechy różniące od rzs cd.: Możliwe, nie tak typowe. Cewka moczowa, błony śluzowe, skóra, oczy, aorta Objawy poza stawowe HLA Dr 4 i 1 HLA B-27 Predyspozycja genetyczna Nie tak jednoznaczne Tak Występowanie rodzinne U 70-80% Nie Odczyn Waalera i Rosego + Rzs Spondyloartropatie Objaw

Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - lokalizacja: Choroba Leśniowskiego-Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Przełyk Żołądek Dwunastnica 3-5% Odcinkowe zapalenie kątnicy 30-50% Jelito cienkie 25-30% Jelito cienkie Jelito grube 40-55% Jelito grube 25-30% Choroba anorektalna (szczeliny odbytu, przetoki, ropnie okołoodbytnicze itp) 30-40% Zapalenie dobytnicy i lewej połowy j.grubego 30-50% Zajęcie odbytnicy 11-26%

Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - obraz endoskopowy: Choroba Leśniowskiego-Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - zmiany histologiczne Choroba Leśniowskiego-Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Naciek limfocytarny śródścienny, ogniskowa hiperplazja tkanki chłonnej, włóknienie wszystkich warstw ściany jelita, szczelinowate owrzodzenia, ziarniniaki z komórek nabłonkowych w błonie podśluzowej (30-60%), ropnie krypt jelitowych (rzadko), komórki kubkowe niezmienione (jelito grube). Nacieki z komórek wielojądrzastych o charakterze ciągłym, ropnie krypt jelitowych ograniczone do błony śluzowej, zmniejszenie ilości komórek kubkowych

Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - zmiany stawowe: - zapalenie stawów obwodowych 10% CU, 10-20% CD asymetryczne, wędrujące zapalenie stawów, monoarhritis (kolanowe, skokowe, MCP,MTP biodrowe) - zapalenie stawów kręgosłupa 6% CU, 6-20% CD - zapalenie stawów k-biodrowych (jednostronne) 14% CU, 20% CD - obustronne zapalnie stawów k-b i zapalenie kręgosłupa –HLA-B27 - entezopatie w obrębie pięty (ś. Achillesa, rozcięgna podeszwowe) - pałeczkowatość palców CU 1-5%, CD 4-13%

Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - zmiany pozastawowe: Zmiany skórne: 10-20% - rumień guzowaty - pyodermia gangrenowa Zmiany oczne: - zapalenie tęczówki, twardówki, spojówek, Zmiany na błonach śluzowych: - Nadżerkowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej Amyloidoza CD z zajęciem nerek, wątroby, śledziony.

Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom: OBRAZ RADIOLOGICZNY: - zwężenie szpar stawowych osteoporoza przynasadowa entezopatie zapalenie stawów k-b jedno/obustronne LECZENIE: - Sulfasalazyna 2-3g, Methotrexat 15-25mg/tyg - kortykosteroidy w ostrym rzucie - Remicade –CD 5mg/kg/mc ( 0-2-6 dalej co 8 tyg.)

CD zajęcie stawów k-b.

Reaktywne zapalenie stawów – definicja: (Toivanen. Curr. Opinion in Rheumatol., 2000,12,300) Jałowe zapalenie błony maziowej występujące po infekcji w odległym miejscu organizmu Zapalenie błony maziowej o charakterze immunologicznym jako konsekwencja powolnego zakażenia bakteryjnego, cechujące się obecnością w stawie nie dających się hodować bakterii i/lub immunogennych antygenów bakteryjnych, produkowanych przez bakterie obecne w stawie i/lub innym miejscu ciała.

Reaktywne zapalenia stawów – propozycja podziału: (Toivanen. Curr. Opinion in Rheumatol., 2000,12,300) 1. HLA B27 zależne 2. HLA B 27 niezależne.

Reaktywne zapalenia stawów – propozycja podziału: (Toivanen. Curr. Opinion in Rheumatol., 2000,12,300) Nie Możliwe Przejście w zzsk Tak Przynależność do spondyloartropatii Niejasne Skłonność do przewlekania Często polyarthritis, zajęte również inne stawy obok kończyn dolnych Zwykle oligoarthritis, typowo kolana, często zespół Reitera Obraz kliniczny Inne zakażenia: paciorkowce, borrelia, parvowirus B19, HIV, HCV, CMV, Epstein-Barr Zakażenie układu moczowo-płciowego Zakażenie jelitowe Czynnik wywołujący B-27 niezależne B-27 zależne

Objawy stawowe: asymetryczne oligo /polyarthritis częściej obręczy kończyny dolnej kolanowe u 70%, skokowe u 57%, palce stóp u 35%, nadgarstki i stawy palców rąk u 45% zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych u 20-50 % chorych cechy zapalenia przyczepów ścięgnistych (entezopatie)

Zapalenie stawów - przebieg: czas trwania rzutu zapalenia 3-5 miesięcy, częste nawroty – ponowne zakażenia? u 17% przejście w przewlekłe zapalenie

Objawy skórne i śluzówkowe: powierzchowne owrzodzenia prącia- balanitis circinata powierzchowne owrzodzenia na błonach śluzowych okolicy policzkowej jamy ustnej i na języku późne rogowacenie skóry- keratodermia blenorrhagica rumień guzowaty

Badania dodatkowe: Niedokrwistość, leukocytoza Wysokie OB. i CRP Białkomocz, leukocyturia, erytrocyturia Cechy zapalne w płynie stawowym Obecny antygen HLA B27, ujemny odczyn Waalera i Rosego, u 30% obecne ANA

Badania radiologiczne: okołostawowy zanik kostny po 3-4 tyg. Objawy późne: entezofity i zapalenie okostnej – guz kulszowy, krętarz większy, kość piętowa asymetryczne syndesmofity asymetryczne sacroilitis Zwężenie szpar stawowych i nadżerki w zajętych stawach

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: - uszkodzenie bariery jelitowej - obecność HLA-B27 50x ryzyka ReA Bakterie wywołujące reaktywne zapalenia stawów:

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Shigella flexneri, S. dysenteriae Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Salmonella typhimurium, S. enteritidis Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Yersinia enterocolica 03,09 Epidemiczny zespół Reitera

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Shigella flexneri, S. dysenteriae * 4 tyg. po przebytej biegunce * Zapalenie kilkustanowe (kolanowe, skokowe) * Zapalenie pojedynczego stawu – rzadko * Zapalenie wielostanowe – wyjątkowo * Bóle okolicy lędźwiowej, sacroilitis jedno lub obustronne * Entezopatia ś. Achillesa * Przewlekłe zapalenie stawów 19% * Epidemiczny zespół Reitera

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Shigella flexneri, S. dysenteriae Wyniki badań: Posiew kału – ujemny posiew płynu stawowego – ujemny obecne lipopolisacharydowe antygeny błony komórkowej bakterii p/ciała w surowicy (+) obecne w odczynie: hemaglutynacji biernej 1:160; Elisa 1:640

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Salmonella typhimurium, S. enteritidis 2 tyg. po przebytej biegunce Gorączka Zapalenie kilkustawowe ( kolanowe, skokowe) Często symetryczne zapalenie wielostawowe Zapalenie stawów kręgosłupa: szyjnego, lędźwiowego, sacroilitis jedno lub obustronne Zapalenie spojówek, tęczówki Zapalenie cewki moczowej Przewlekłe zapalenie 19%

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Salmonella typhimurium, S. enteritidis Wyniki badań: Posiew kału – ujemny posiew płynu stawowego – ujemny obecne lipopolisacharydowe antygeny błony komórkowej bakterii p/ciała w surowicy (+) obecne w odczynie: hemaglutynacji biernej 1:160; Elisa 1:640 p/ciała w surowicy (+) obecne w: IgM, IgG wiele miesięcy, IgA > 4 lata

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Yersinia enterocolica 03,09 Objawy ogólne: Gorączka Biegunka Zapalenie gardła Zapalenie mięśnia sercowego Rumień guzowaty Kobiety > Mężczyźni

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Yersinia enterocolica 03,09 Objawy stawowe: Zapalenie 2-4 dużych lub małych stawów Zapalenie pojedynczego stawu rzadko Czas trwania 1-3 m-cy, przewlekłe u 4% Sacroilitis 30% Epidemiczny zespół Reitera

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Yersinia enterocolica 03,09 Wyniki badań: Posiew kału – ujemny posiew płynu stawowego – ujemny obecne lipopolisacharydowe antygeny błony komórkowej bakterii p/ciała w surowicy (+) obecne w odczynie: hemaglutynacji biernej 1:160; Elisa 1:640 p/ciała w surowicy (+) obecne w: IgM, IgG wiele miesięcy, IgA > 4 lata

Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach bakteryjnych jelit: Epidemiczny zespół Reitera - HLA-B27 63-90% Kryteria rozpoznania: Surowiczoujemne asymetryczne zapalenie stawów głównie kończyn dolnych Zapalenie cewki moczowej, szyjki macicy, gruczołu krokowego Biegunka Zapalna choroba oczu ( spojówki, tęczówka, bł. naczyniowa, twardówki) Objawy skórno-śluzówkowe ( balanitis, keratodermia blenorrhagica, parakeratosis,hyperkeratosis, owrzodzenia jamy ustnej)

Leczenie RaA: 1. Leczenie objawowe - niesteroidowe leki przeciwzapalne - miejscowe podania glikokortykosteroidów 2. Leczenie modyfikujące przebieg choroby metotreksat 15-25 mg/ tydz. sulfasalazyna 0,5-3,0 g/d. cyklosporyna, azatiopryna, leczenie skojarzone glikokokrtykosteroidy ogólnie - wskaz. zapaleniach tęczówki, stawów biodrowych anty TNF

Choroba Whipple’a: Czynnik etiologiczny: Tropheryma Whippeli?, immunologiczny? M>K 9:1 Objawy - spadek masy - stany - tłuszczowe - dolegliwości - powiększenie węzłów - zapalenie stawów 52-80%, wędrujące, asymetryczne, stawy k-b 7%, kręgosłup 4% HLA- B 27 PAS - (+) ziarnistości - jelito i węzły chłonne Leczenie: tetracykliny ok. 1 roku, NLPZ