Andrzej Czernikiewicz Zaburzenia psychiczne związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych Andrzej Czernikiewicz

Co jest czym? Niewłaściwe używanie: Nie-medyczne używanie: Użycie niezgodne z zasadniczym przeznaczeniem Nie-medyczne używanie: Użycie niezgodne z zaleceniem lekarskim Nadużywanie / uzależnienie: Niewłaściwe używanie prowadzące do cierpienia, szkód lub łączące się z przewlekłym używaniem

Tolerancja i zespół odstawienny Fenomen zmniejszającej się odpowiedzi na SPA, prowadzący do wzrostu używania SPA Tolerancja jest zjawiskiem neurorozwojowym i prowadzi do uzależnienia psychicznego i następnie fizycznego Wczesna tolerancja jest predyktorem uzależnienia Zjawisko objawów psychicznych i fizycznych pojawiających się w sytuacji zmniejszenia lub odstawienia SPA Objawy są przeciwieństwem objawów działania SPA Głód SPA jest wstępem i predyktorem zespołu odstawiennego

Zasady badania osoby nadużywajacej / szkodliwie używającej / uzależnionej od SPA Autoanamneza i wywiad od bliskich Objawy, czynniki ryzyka, współchrobowość, czynniki podtrzymujące uzależnienie vs. zmienne wspierające trzeźwienie Historia i obecnie intoksykacji i zespołu odstawiennego Historia i obecnie psychozy i zaburzeń nastroju Badanie funkcji poznawczych – DT Trudności diagnostyczne w czasie intoksykacji i zespołu abstynencyjnego Poszukiwanie miejsc „wejścia” SPA Badanie moczu – badania HIV, HVC

Mity związane z alkoholizmem Alkoholicy piją codziennie Alkoholicy łatwo się upijają Klin to zwykła rzecz Jeśli nie piję przez jakiś czas - nie jestem alkoholikiem Tylko wódka uzależnia - piwo to nie alkohol Po leczeniu można pić w sposób kontrolowany Picie alkoholu jest korzystne dla zdrowia - w niektórych sytuacjach Są grupy ludzi, zawody w których nie ma alkoholików

Picie umiarkowane i ryzykowne ≤ 2 drinki / dziennie – mężczyźni ≤ 1 drink dziennie – kobiety > 4 drinki / dziennie – mężczyźni > 3 drinki / dziennie – kobiety BINGE Picie z alkoholemią ≥ 0,08% - mężczyźni 5 drinków lub więcej w ciągu 2 godzin; kobiety – 4 drinki lub więcej w ciągu 2 godzin

Związek stężenia alkoholu ze stanem psychicznym 0.1% Łagodne upicie, pogorszenie zdolności do sądzenia, opóźnienie czasu reakcji, relaksacja, odhamowanie 0.2% Umiarkowana intoksykacja, bełkotliwa mowa, rumień twarzy, oczopląs, nudności, zmiany nastroju, wrogość, agresywność, ; poziom alkoholemii dobrze tolerowany przez większość alkoholików 0.3% Znacząca intoksykacja, rozkojarzenie mowy, stupor, zaburzenia koordynacji ruchowej, wymioty (większość osób funkcjonujących przy tym stężeniu alkoholu to alkoholicy) 0.4% Stupor, sen, lub śpiączka > 0.5% Zagrożenie życia

Kryteria diagnostyczne upicia alkoholowego A.   Wypicie alkoholu w ostatnim czasie. B.   Znaczące zaburzenia zachowania związane z wypiciem alkoholu . C.   Co najmniej jeden z poniższych objawów występujących bezpośrednio po wypiciu alkoholu:  1)   bełkotliwa mowa 2)   zaburzenia koordynacji ruchowej 3)   zaburzenia równowagi 4)   oczopląs 5)   zaburzenia uwagi lub pamięci 6)   stupor lub śpiączka

Kryteria diagnostyczne upicia atypowego A.   Znaczące zmiany zachowania, nietypowe dla ilości wypitego alkoholu B.   Zachowanie nietypowe dla danej osoby. C.   Brak innych zaburzeń psychicznych.

Kryteria diagnostyczne alkoholowego zespołu abstynencyjnego A.   Zaprzestanie lub redukcja intensywnego i długiego picia. B.   Dwa lub więcej z podanych niżej objawów w kilka godzin lub dni po wystąpieniu kryterium A:   1)   autonomiczna nadaktywność (pocenie się lub tachykardia) 2)   drżenie rąk 3)   zaburzenia snu 4)   nudności lub wymioty 5)   przejściowe złudzenia 6)   pobudzenie 7)   lęk 8)   napady drgawkowe

Majaczenie drżenne Zwykle 1-3 doby po zaprzestaniu picia Zwykle trwa do tygodnia Okres predeliryjny Nasilanie zaburzeń w nocy Żywe omamy wzrokowe Zaburzenia orientacji allopsychicznej

Cechy zespołów abstynencyjnych   1 6-8 godzin drżenie 2 24 godzin halucynoza 3 7-48 godzin Alkoholowe napady drgawkowe 4 3-5 dni Majaczenie drżenne

Kryteria diagnostyczne halucynozy alkoholowej   A.   Rozwój żywych halucynacji słuchowych w ciągu pierwszych 48 godzin po zaprzestaniu lub redukcji picia. B.   Reagowanie na groźby zawarte w halucynacjach słuchowych. C.   Brak zaburzeń świadomości

Charakterystyka napadów drgawkowych alkoholowych                  znane jako “rum fits”                  pojawiają się w odstępie 7-48 godzin po redukcji lub zaprzestaniu picia                  1/3 rozwija w następnej dobie DT                  napady uogólnione, krótkie                 zaburzenia świadomości po napadzie (nie mylić z DT)

Cechy encefalopatii Wernicke’go: Oftalmoplegia Ataksja Zaburzenia świadomości lub pamięci Choroba rozwija się z powodu niedoboru tiaminy Zaburzenia pamięci na pierwszym tle > psychoza Korsakowa

Psychoza Korsakowa Niedobór tiaminy Obustronne uszkodzenie hippokampa Konfabulacje Zaburzenia pamięci krótkoterminowej Dezorientacja allopsychiczna Zaburzenia w identyfikacji osób

CAGE 1) Has you ever felt the need to Cut down on his drinking? 2)   Is he Annoyed by criticism of his drinking? 3)   Has he had Guilty feeling about drinking? 4)   Has he ever taken a morning Eye opener? Four yea – diagnosis = alcohol dependency

Diagnostyka uzależnienia od alkoholu objawy abstynencyjne, zaburzenia somatyczne, ciągi, „przerwy w życiorysie” niemożność zaprzestania picia, picie poranne, picie wynalazków konflikty z prawem, bójki, kłopoty w pracy otoczenie badanego uważa, iż pije on za dużo ZUA - > 2 pozytywne odpowiedzi Czy miałeś kiedykolwiek potrzebę zaprzestania picia? Czy denerwuje cię gdy inni mówią o twoim piciu? Czy masz poczucie winy z powodu picia alkoholu? Czy stosujesz klina?

MAST Czy uważasz się za normalnie pijącego? Czy przyjaciele i rodzina uważają cię za takiego? Czy uczestniczyłeś w spotkaniu AA? (5) Czy straciłeś przyjaciela z powodu alkoholu? Czy z powodu alkoholu miałeś kłopoty w pracy? Czy opuściłeś dom lub pracę na co najmniej 2 dni z powodu alkoholu? Czy miałeś objawy Dts, lub słyszałeś głosy? (5) Czy prosiłeś kogoś o pomoc z powodu nadmiernego picia? Czy byłeś kiedyś w szpitalu w stanie nietrzeźwości? Czy byłeś w IW lub prowadziłeś pod wpływem alkoholu? Cut-off >5

Trzy fazy tolerancji na alkohol

Złe i dobre pytania o problemy alkoholowe Jak tam u Pana z alkoholem? Jak często pije Pan wódkę?

Jak często pije Pan alkohol? Złe i dobre pytania o problemy alkoholowe Jak często pije Pan alkohol? Jak długo w ciągu ostatniego roku w ogóle Pan nie pił?

Jak leczy Pan kaca? Co najlepsze na klina? Złe i dobre pytania o problemy alkoholowe Jak leczy Pan kaca? Co najlepsze na klina?

Czy uważa się Pan za osobę nadmiernie pijącą? Złe i dobre pytania o problemy alkoholowe Czy uważa się Pan za osobę nadmiernie pijącą? Czy Pana żona uważa , że za dużo Pan pije?

Czy wymiotuje Pan po alkoholu? Dobre pytanie Czy wymiotuje Pan po alkoholu?

Jak często urywa się Panu film? Dobre pytanie Jak często urywa się Panu film?

„Osobą, która nie ma wyboru Z kim Gdzie Ile wypić” Kim jest alkoholik? „Osobą, która nie ma wyboru Z kim Gdzie Ile wypić”

Ilościowa utrata kontroli Wzrost tolerancji Ilościowa utrata kontroli Głód alkoholu Sytuacyjna utrata kontroli Jakościowa utrata kontroli

Piciorys Pierwszy raz Pierwsze świadome upicie Preferowane alkohole Tolerancja Klinowanie Zespół abstynencyjny Urwania się filmu Utrata odruchu wymiotnego Ciągi Suche okresy Utrata kontroli – jakiej? Preferowane sytuacje picia Konflikty z prawem Funkcjonowanie w rolach Skutki somatyczne Psychozy Próby terapii Wgląd

Mity związane z narkomanią Jedno użycie to jeszcze nie uzależnienie Miękkie lepsze od twardych Każdy kiedyś brał

K. Uzależnienie od środków psychoaktywnych. F.11-19.2. (BDA-F.13.2) W okresie ostatniego roku pacjent użył więcej niż raz środek z listy podanej niżej, aby poczuć się lepiej, lub zmienić nastrój ... nie tak   Lista: benzodiazepiny, barbiturany, haszysz i pochodne, amfetamina i pochodne, kokaina, opiaty, psychodysleptyki, „kleje”, sterydy, inne (zaznacz grupę, wyszczególnij środki i ich zwykłe dawki): Najczęściej używany środek, zwykła dawka: 2 W okresie ostatniego roku ... Brał środki psychoaktywne po to, żeby dojść do formy... b W czasie abstynencji miał drżenie, pocił się, odczuwał niepokój, lub brał środki psychoaktywne, aby tego uniknąć ... c Gdy brał środki psychoaktywne, używał ich więcej, niż początkowo planował ... d Usiłował zmniejszyć ich używanie, lub zaprzestać brania ... e W dnie, w które brał środki psychoaktywne, sprawy związane z ich braniem i dochodzeniem do siebie zajmowały mu więcej, niż 2 godziny ... f Z powodu używania środków poświęcał innym sprawom mniej czasu ... g Kontynuował branie, pomimo świadomości, o jego negatywnych skutkach ... Jeśli K1 tak i co najmniej z K2 3 razy tak to rozpoznanie – uzależnienie od środków psychoaktywnych...

Benzodiazepiny: clonazepam, lorafen, rudotel, signopam, estazolam ... Najbardziej dostępne – po alkoholu Uzależnienie fizyczne i psychiczne Rosnąca tolerancja Odstawienie groźne dla życia Tolerancja krzyżowa z alkoholem Zamienniki dla innych substancji psychoaktywnych

Barbiturany : cyklobarbital, luminal ... Uzależnienie fizyczne i psychiczne Rosnąca tolerancja Odstawienie groźne dla życia Tolerancja krzyżowa z alkoholem

Haszysz i pochodne: marihuana, hasz ... Uzależnienie psychiczne Zwykle traktowane jako niegroźne Czynniki kryminogenny W niektórych krajach traktowane jako „dozwolone narkotyki” Dowiedzione uszkodzenie materiału genetycznego

Amfetamina i pochodne Uzależnienie psychiczne Zachowania agresywne Objawy abstynencyjne - depresja

Kokaina Uzależnienie psychiczne Możliwość uzależnienia fizycznego Zachowania agresywne

Opiaty: kompot, hera Uzależnienie fizyczne i psychiczne Wzrost tolerancji Skutki pośrednie Najpopularniejsze

Psychodysleptyki: LSD, extase, grzybki ... Uzależnienie psychiczne Stała tolerancja „złe odloty”

Kleje Uszkodzenie OUN Początek uzależnień Pierwsze i ostatnie użycie

Sterydy Zaburzenie rozwoju psychobiologicznego Zachowania agresywne Psychozy

Inne uzależnienia Od hazardu Od seksu Od pracy „nałogi behawioralne” Od terapeuty

Ryzyko wystąpienia dual diagnosis u psychiatrycznych pacjentów hospitalizowanych (N=325) (Mueser et al., 2000)

Czynniki ryzyka wystapienia dual diagnosis (SUD) Mężczyźni Młodsi Niższy poziom edukacyjny Samotni Gorsze funkcjonowanie przedchorobowe Zaburzenia zachowania w dzieciństwie Osobowość antysocjalna Częstsze objawy afektywne Wywiad w kierunku SUD

Epidemiologia DD 1. ok. 50% w ciągu życia, aktualnie 25% - 35% current substance abuse 2. Częściej: przyjęcia bez zgody, mieszkania chronione, psychiatria ratunkowa 3. Najczęściej nadużywana substancja : alkohol.

Skutki DD w schizofrenii Nawroty i rehospitalizacje Problemy finansowe Zaburzenia w funkcjonowaniu rodziny Bezdomność Brak współpracy Przemoc Samobójstwa Prostytucja Choroby somatyczne Choroby infekcyjne

Najczęściej przyjmowane SPA (bez ETOH) w psychozach W kolejności malejącej Cannabis Amfetamina LSD Opiaty BDZ

SUD jako zaburzenie pierwotne do schizofrenii Przewlekłe nadużywanie amfetaminy jako czynnik wywołujący (?) schizofrenię LSD jako czynnik precypitujący schizofrenię Użycie kanabinoidów jako czynnik ryzyka pierwszego epizodu schizofrenii

Związek kanabinoidów z psychozą Psychozy w czasie intoksykacji Czynnik przejścia ze stanu pre-psychotycznego w psychozę Pogorszenie rokowania – częstsze nawroty Czasami nasilenie objawów pozytywnych / redukcja deficytów poznawczych W okresie abstynencji: zespół amotywacyjny / depresja

Średnio 2,4 razy większe ryzyko Ryzyko wybuchu psychozy schizofrenicznej w związku z używaniem kannabinoidów przed 19 r.ż. Swedish conscript study Średnio 2,4 razy większe ryzyko Hall, Degenhardt, & Teesson, 2004, Drug and Alcohol Review, 23: 433-443

Związek psychostymulantów z psychozą Częste psychozy u młodych ludzi Szybki powrót do zdrowia , bez leczenia przeciwpsychotycznego

Psychiatryczna współchorobowość 100 93% 80 71% 61% 59% 60 Patients (%) 41% 40 29% 20 Patients with bipolar disorder have high rates of psychiatric comorbidity. The most common psychiatric comorbidities are anxiety disorders, substance abuse and dependence, and conduct disorders. The presence of psychiatric comorbidity complicates the diagnosis and treatment of bipolar disorder and is often associated with poor prognosis. References Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089. Zab. lękowe Wszyst. subst. ps-aktyw. alkohol leki Zab. Zachow. młodzieży Zab. Antysocj. dorosłych Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089

Współwystępowanie CHAD i SUD CHAD I i SUD SUD + CHAD w ciągu życia : 61% ETOH : 46% SPA 41% CHAD II SUD + CHAD w ciągu życia : 48% (Reiger et al., 1990) 55

Co powoduje SUD (ETOH)? Większa ilość osób z szybką zmianą fazy Częstsza konwersja z CHAJ do CHAD McKowen JW, Frye MA, Altshuler LL, Gitlin MJ. Patterns of alcohol consumption in bipolar patients comorbid for alcohol abuse or dependence. Bipolar Disorders 2005; 7:377-381. 56

4 możliwości wyjaśnienia związku współwystępowania CHAD i SUD SAMOLECZENIE PODOBNA PSYCHOPATOLOGIA (AGITACJA, NIEPOKÓJ, DEPRESJA , EUFORIA) CHAD PROWADZI DO BŁĘDNEJ OCENY SWOICH MOŻLIWOŚCI PODOBNE PODŁOŻE – BIOLOGICZNE, PSYCHOLOGICZNE (APA 2000; Feinman and Dunner 1996; Hahesy et al., 2002; Khantzian 1985; Sonne et al., 1994; Strakowski et al., 1998; Winokur et al., 1995) 57

Czynniki ryzyka wystąpienia CHAD-SUD Wspólne czynniki ryzyka Genetyka Czynniki środowiskowe / rodzinne Wywiad w kierunku nadużyć seksualnych w dzieciństwie SUD sprzyja wcześniejszemu początkowi CHAD Brown et al., 2005; Dalton et al., 2003; Feinman and Dunner, 1996; Strakowski et al., 2005; Winokur et al., 1995, 1998) 58

Wpływ SUD na przebieg CHAD SUD + CHAD= Większe nasilenie objawów (depresji i manii) Większe ryzyko aktywności suicydialnej Gorsza współpraca SUD powoduje wcześniejszy początek, większą nawrotowość i gorsze rokowanie CHAD (Hasegawa et al., 1990; Feinman and Dunner, 1996; Schuckit et al., 1997; Sonne and Brady, 2002; Tsuang et al., 1995 59

Wpływ SUD na przebieg CHAD Wpływ patogenetyczny ETOH – większe ryzyko faz depresyjnych Cannabis większe ryzyko stanów maniakalnych Stymulanty – przedłużanie faz maniaAAAkalnych, większe ryzyko manii psychotycznej (Baethge et al., 2005; Feinman and Dunner, 1996; McKowen et al., 2005; Salloum et al., 2005; Strawkowski et al., 2005) 60

Samobójstwa Ryzyko samobójstwa : CHAD + SUD / CHAD = 2-3 /1 Ryzyko samobójstwa w CHAD + SUD większe niż w CHAD i SUD występujących oddzielnie (Comtois et al., 2004; Dalton et al., 2003; Feinman and Dunner 1996; Goldberg et al., 1999; Morrison 1974; Potash et al., 2000; Tondo et al., 1999; Verduin et al., 2005; Weiss et al., 2005; Winokur et al., 1995) 61

Jak zmieni się profil objawów jeżeli pacjent z manią napije się alkoholu ? 76 50% więcej 52 Pacjenci (%) 43 70% więcej 35 600% więcej ! 29 100% więcej 25 14 18 20% więcej Active alcoholism consistently increases severity of manic symptomatology, particularly of mood lability and impulsivity, and also increases likelihood of violent behaviour, and other drug abuse. Acute mania complicated by current alcohol misuse is differentiated from acute mania without alcohol misuse by the presence of higher numbers of manic symptoms and increased high-risk behaviour such as mood lability, impulsivity, violence, and other drug abuse. References Salloum IM, et al. Bipolar Disord 2002;4:418-421. 15 5 Salloum IM, et al. Bipolar Disord 2002;4:418-421

Możliwe relacje pomiędzy depresją i AUD Depresja raczej jako efekt problemów alkoholowych, niż ich przyczyna Społeczne efekty alkoholizmu Bezrobocie jako czynnik precypitujacy i nasilający depresję Współchorobowość AUD z depresją jako negatywnych czynnik rokowniczy

Alkohol i depresja Kłopoty w różnicowaniu depresji i następstw problemów alkoholowych Anergia, zaburzenia snu i łaknienia, społeczna izolacja Objawy abstynencyjne diagnozowane jako zaburzenia lękowe Nasilenie ryzyka zachowań sucydialnych

Znaczenie rokownicze współchorobowości AUD i depresji Współchorobowość związana z : Wyższy współczynnik rozwodów (Sullivan, Fiellen, O’Connor, 2005) Przetrwała depresja zwiększa ryzyko AUD, AUD wydłuża fazy depresyjne , Wyższe koszty usług medycznych(Pettinati, 2004) Zwiększone ryzyko samobójstw (Conner i Duberstein, 2004)

Opis przypadku 24 lata, mężczyzna. Dwie poprzednie hospitalizacje z rozpoznaniem: schizofrenia (?) Aktualna hospitalizacja: Obfite halucynacje słuchowe i urojenia paranoidalne W przeddzień przyjęcia zespół abstynencyjny po ciagu opiatowym (ziewanie, pocenie się, biegunka) Przyznaje się do codziennego przyjmowania stałej dawki heroiny dożylnie. Pali codziennie jeden- dwa jointy , wierząc, że pomagają mu w radzeniu sobie z objawami pozapiramidowymi po haloperidolu. .

Związek między psychozą a SPA Problemy somatyczne do wykluczenia Pytania Związek między psychozą a SPA Problemy somatyczne do wykluczenia Jaka terapia ?

Związek między psychozą a SPA Problemy somatyczne do wykluczenia Pytania Związek między psychozą a SPA THC i heroina mogą zarówno nasilać, jak i zmniejszać objawy psychozy Czy rzeczywiście choruje na schizofrenię? Problemy somatyczne do wykluczenia SEPSA Infekcja w układzie oddechowym po cannabis Jaka terapia ?

Historia PF PF, 21-letni mężczyzna, zgłosił się do ZLŚ celem kolejnej iniekcji flufenazyny depot(1 ampułka co 2 tygodnie). Prowadząca go terapeutka relacjonuje narastające kłopoty PF w codziennych czynnościach, szczególnie w dbaniu o siebie (nie kąpał się od kilku tygodni). W mieszkaniu PF panuje totalny bałagan, a cała podłoga pokryta jest petami. Sąsiedzi PF złożyli na niego z tego powodu skargę do straży pożarnej. PF był po raz pierwszy hospitalizowany psychiatrycznie w wieku 17 lat, kiedy to stwierdzono u niego objawy derealizacji i depersonalizacji w połączeniu z objawami bierności i awolicji. Z powodu nadużywania wtedy kannabinoidów zdiagnozowano u niego psychozę związaną z nadużywaniem substancji psychoaktywnych i wypisano do domu z zaleceniem stosowania heloperidolu depot. Paton 2002

c.d. Druga hospitalizacja psychiatryczna w wieku 20 lat, kiedy to przeżywał przeżycia psychotyczne, głównie o charakterze halucynacji słuchowych imperatywnych i komentujących. Jest jedynakiem, był wychowywany przez samotną matkę. Urodzony z porodu kleszczowego, APGAR – 6, w jego książeczce zdrowia odnotowano, że zaczął chodzić w wieku 2 lat, a mówić w wieku 2,5 roku. Zawsze miał znaczącą niedowagę, cierpi także na zeza. W aktualnym badaniu psychiatrycznym odnotowano: znaczące spowolnienie ruchowe, ubogą mimikę twarzy. Badanie moczu na narkotyki ujemne. Paton 2002

Historia #3 Ksiądz Tomasz ma 37 lat i trafił do Izby Przyjęć po tym jak usiłował popełnić samobójstwo przez przyjęcie 30 tabletek amitryptyliny po 25 mg. Nie zostawił, żadnego listu pożegnalnego, i jak się okazało popił tabletki alkoholem – alkoholemia w Oddziale Leczenia Zatruć –0,15%. Leczony w OLZ przez dwa dni, następnie odesłany do Psychiatrycznej Izby Przyjęć. W trakcie konsultacji w czystej świadomości, bez objawów wytwórczych i zaburzeń rytmu serca. Nie zgodził się na hospitalizację psychiatryczną, ale został zobowiązany przez towarzyszącego mu proboszcza do konsultacji psychiatrycznej.

Historia #3 Leczy się u psychiatry od ok.. 2 lat z powodu „depresji”. Pierwsze jej objawy przed ok.. 3 laty: zaburzenia snu w postaci snu przerywanego, schudł wtedy, miał kryzys powołania, uważał się za „niegodnego” bycia duszpasterzem. Usiłował wtedy popełnić po raz pierwszy samobójstwo – przyjął relanium i zapił to winem – ale tylko usnął na ok.. 14 godzin. Od ok.. roku w stanie przygnębienia, ma przerywany, krótki sen, znowu schudł, mało dba o siebie. Porzucił działalność duszpasterską wśród młodzieży, co sprawiało mu dawniej przyjemność – „realizował się w tym”. Uważa się, za gorszego od innych, w samotności często płacze.

Historia #3 - piciorys Pierwsze w życiu upicie – 15 r.ż. Pierwsza urwanie się filmu – 18 r.ż. Wzrost tolerancji – pierwszy rok Seminarium Wyraźne objawy abstynencyjne i klinowanie – drugi rok studiów w Seminarium Zapalenie trzustki – dwukrotnie Picie poranne – od 3 lat DT i napady drgawkowe – nigdy Próby leczenia - nigdy

J. Uzależnienie od alkoholu. F. 10. 2 J. Uzależnienie od alkoholu. F.10.2. Pacjent w okresie ostatniego roku miał co najmniej 3 sytuacje w czasie których w ciągu 3 godzin wypił co najmniej 3 drinki (J1)... W okresie ostatniego roku (J2) ... Pił po to, żeby dojść do formy... W czasie trzeźwienia miał drżenie, pocił się, odczuwał niepokój, lub pił, aby tego uniknąć ... Gdy pił, wypijał więcej, niż początkowo planował ... Usiłował zmniejszyć picie alkoholu, lub zaprzestać picia ... W dnie, w które pił, sprawy związane z piciem i trzeźwieniem zajmowały mu więcej, niż 2 godziny ... Z powodu picia poświęcał innym sprawom mniej czasu ... Kontynuował picie, pomimo świadomości, o jego negatywnych skutkach ... Jeśli J1 tak i co najmniej z J2 3 razy tak to rozpoznanie – uzależnienie od alkoholu...

„Nadużywanie jakiejś substancji nie powinno być dowodem przeciwko jej używaniu”