Dr hab. Renata Babińska- Górecka Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych. Ubezpieczenie chorobowe Dr hab. Renata Babińska- Górecka Prawo zabezpieczenia społecznego

Cechy ubezpieczenia społecznego: -gwarancja wypłaty świadczenia kompensującego utratę zdolności do zarobkowania lub zmniejszenia tej zdolności; -przedmiotem ochrony jest tzw. zdarzenie ubezpieczeniowe (ryzyko socjalne); -chroni zdolności zarobkowe ubezpieczonego, a nie jego osobę lub majątek; -składka jest ceną ubezpieczeniowej gwarancji; -opiera się na zasadzie sprawiedliwości społecznej, zakładając redystrybucję środków w społeczeństwie.

Ubezpieczenie chorobowe a ubezpieczenie zdrowotne- różnice: -przedmiot ochrony; -regulacja prawna; -organizacja i finansowanie.

Ubezpieczenie chorobowe – podstawa prawna Ustawa z 25 czerwca 1999 r Ubezpieczenie chorobowe – podstawa prawna Ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa tzw. ustawa chorobowa

Zakres podmiotowy ubezpieczenia chorobowego (art Zakres podmiotowy ubezpieczenia chorobowego (art. 11 ustawy systemowej) Zakres podmiotowy obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (art. 11 ust.1) * pracownicy, * członkowie rolniczych spółdzielni kółek rolniczych *osoby odbywające służbę zastępczą

Zakres podmiotowy dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego (art. 11 ust Zakres podmiotowy dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego (art. 11 ust. 2) * osoby wykonujące pracę nakładczą, * zleceniobiorcy i osoby z nimi współpracujące, * osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące * osoby wykonujące odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania, * duchowni pod warunkiem, że z tych tytułów osoby te są objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnymi i rentowymi.

Przedmiot ochrony ubezpieczenia chorobowego (ryzyko socjalne) 1) czasowa niezdolność do pracy (z powodu choroby) 2) sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z powodu choroby 3) zmniejszona sprawność do pracy 4) niemożność świadczenia pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny (opieka krótkoterminowa) 5) niemożność świadczenia pracy z powodu pełnienia ról rodzicielskich

Czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby/ cechy zdarzenia: -choroba to każde organiczne lub funkcjonalne uszkodzenie stanu zdrowia; -w ubezpieczeniu chorobowym choroba jest przyczyną chronionego zdarzenia, a nie zdarzeniem podlegającym ochronie;

-niezdolność do pracy aktualnie wykonywanej ; -nie każda choroba powoduje niezdolność do danej pracy; - istotny jest związek danej choroby z charakterem wykonywanej pracy;

Niezdolność do pracy w ubezpieczeniu chorobowym (ustawa chorobowa) a niezdolność do pracy w ubezpieczeniu rentowym (ustawa emerytalna- ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych): -kryterium odróżniającym jest przyczyna niezdolności do pracy: - w przypadku ubezpieczenia chorobowego: choroba, czyli zdarzenie przemijające- niezdolność czasowa; -w przypadku ubezpieczenia rentowego: naruszenie sprawności organizmu- kalectwo/inwalidztwo- niezdolność bardziej trwała.

Problem dotyczy niezdolności do pracy z powodu choroby w przypadku wykonywania dwóch różnych rodzajów pracy

Teoretyczna koncepcja czasowej niezdolności do pracy a przepis art Teoretyczna koncepcja czasowej niezdolności do pracy a przepis art. 17 ustawy chorobowej

Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia (art. 17 ust. 1 ustawy chorobowej).

Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy: -podmiot upoważniony do wydania (art. 54 ust. 1 ustawy); -forma zaświadczenia; -treść zaświadczenia (art. 55 i 57 ustawy); -inne wymogi formalne (art. 58 ustawy).

Funkcje zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy: -dokument potwierdzający czasową niezdolność do pracy; -usprawiedliwienie nieobecności w pracy.

Weryfikacja zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy: -podmiot upoważniony (art. 59 ust. 2 ustawy); -tryb wszczęcia; -weryfikacja merytoryczna (art. 59 ust. 3 ustawy); -weryfikacja formalna (art. 60 ust. 1 i 2 w zw. z art. 57 i 58 ustawy).

Skutki weryfikacji merytorycznej (art. 59 ust Skutki weryfikacji merytorycznej (art. 59 ust. 7 ustawy): -utrata ważności zaświadczenia; -wydanie decyzji ZUS o braku prawa do zasiłku.

Skutek weryfikacji formalnej: -cofnięcie upoważnienia do wystawiania zaświadczeń (art. 60 ust. 1 i ust. 2 ustawy)

Sytuacje prawnie zrównane z niezdolnością do pracy z powodu choroby:   - kwarantanna lub odosobnienie na podstawie decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;   - pobyt w: a)  stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego, b)  stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych (zaświadczenie lekarskie na druku poufnym j.w.)   -  poddanie się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów (zaświadczenie lekarskie na zwykłym druku)

Ustawa chorobowa jest podstawowym aktem zabezpieczającym środki utrzymania na wypadek czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, ale nie jest jedynym aktem przewidującym świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy. Kwestie te regulują także np.: a) Kodeks pracy – tzw. wynagrodzenie chorobowe (art. 92 k.p.) b) pragmatyki służbowe (art. 5 k.p.) – tzw. wynagrodzenie gwarancyjne v

Świadczenia na wypadek czasowej niezdolności do pracy: -zasiłek chorobowy; -świadczenie rehabilitacyjne.

Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego: 3 przesłanki pozytywne: -niezdolność do pracy (czasowa); -okres wyczekiwania (art. 4 ustawy chorobowej); -wystąpienie niezdolności w okresie ubezpieczenia (art. 6 ust. 1 ustawy chorobowej) lub w okresie ochronnym (art. 7 ustawy chorobowej).

Okres wyczekiwania: 1)   po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu;   2)   po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie. Wyjątek od wymogu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego: do wymaganego okresu 30 lub 90 dni ubezpieczenia chorobowego wlicza się: - poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni -lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:   1)   absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych;   2)   jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;   3)   ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego;   4)   posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Wystąpienie niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia w tzw. okresie ochronnym, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni. Okres ochronny:   1)   nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;   2)   nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Przesłanki wyłączające nabycie prawo do zasiłku chorobowego: -nabycie prawa do wynagrodzenia lub innego świadczenia (art. 12 ust. 1 oraz art. 13 ust. 1 pkt 1,2,4 i 5 ustawy); - niezdolność do pracy przypadająca w czasie:   1)   urlopu bezpłatnego;   2)   urlopu wychowawczego;   3)   tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania (art. 12 ust. 2 ustawy).

Skutki prawne zaistnienia przesłanek negatywnych (wyłączenia prawa): -wstrzymanie wypłaty zasiłku (art. 66 ust. 1 ustawy); -zwrot zasiłku jako świadczenia nienależnie pobranego w sytuacji określonej w art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej w zw. z art. 66 ust. 2 ustawy chorobowej (świadczenie nienależnie pobrane z winy ubezpieczonego/świadczeniobiorcy) .

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:  świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej).

Jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Decyzja ZUS w sprawie zwrotu bezpodstawnie pobranych zasiłków stanowi tytuł wykonawczy w postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 66 ust. 2 i 3 ustawy chorobowej). Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Przesłanki utraty lub nieprzysługiwania prawa do zasiłku chorobowego: -spowodowanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia; -spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu; -wykonywanie w czasie zwolnienia pracy zarobkowej; -wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem; -sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego; -niepodjęcie pracy zaproponowanej nosicielowi choroby zakaźnej.

Skutki prawne zaistnienia przesłanek utraty (nieprzysługiwania) prawa: -wstrzymanie wypłaty zasiłku (art. 66 ust. 1 ustawy); -uznanie zasiłku za świadczenie nienależnie pobrane niezależnie od winy ubezpieczonego/ świadczeniobiorcy (art. 66 ust. 2 i 3 ustawy).

Okres zasiłkowy (art. 9 ust Okres zasiłkowy (art. 9 ust. 1 ustawy): okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okres niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy.

Długość okresu zasiłkowego: -okres nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy do 182 dni; - okres nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy do 270 dni w razie gdy niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w czasie ciąży.

Na podstawie ustawy do okresu zasiłkowego wlicza się: - okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni (art. 9 ust. 2 ustawy);

Na podstawie ustawy do okresu zasiłkowego nie wlicza się: - okresu niezdolności do pracy przypadającego w czasie wyczekiwania (art. 9 ust. 3 ustawy); - okresów niezdolności do pracy, o których mowa w art. 12 ust. 2 ustawy, w czasie których zasiłek nie przysługuje.

Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia (kontynuacja prawa do zasiłku po ustaniu tytułu ubezpieczenia): - art. 13 ust. 1 pkt 3 ustawy a contrario.

Wysokość zasiłku chorobowego: -80%, -100%, -70%.

Warunki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego: -trwanie niezdolności do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego; -rokowania odzyskania zdolności do pracy po leczeniu lub rehabilitacji. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Wymagania formalne: -orzeczenie lekarza orzecznika ZUS; -decyzja ZUS deklarująca nabycie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego: -90%, -75%, -100% Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Przesłanki wyłączające nabycie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego: -uprawnienie do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Przesłanki utraty prawa do świadczenia rehabilitacyjnego: - spowodowanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia (art. 15 ustawy), -wykonywanie w czasie zwolnienia pracy zarobkowej; -wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem (art. 17 ustawy). Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Warunki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego: -status pracownika, -zmniejszona sprawność do pracy, -podjęcie rehabilitacji zawodowej, -obniżenie wynagrodzenia. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Wymagania formalne: -orzeczenie o potrzebie rehabilitacji zawodowej. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, uprawnionemu do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Prawo do zasiłku wyrównawczego ustaje:   1)   z dniem zakończenia rehabilitacji zawodowej i przesunięcia do innej pracy, nie później jednak niż po 24 miesiącach od dnia, w którym ubezpieczony będący pracownikiem podjął rehabilitację;   2)   jeżeli z uwagi na stan zdrowia ubezpieczonego będącego pracownikiem rehabilitacja zawodowa stała się niecelowa. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Podmioty uprawnione do zasiłku macierzyńskiego: (tzw Podmioty uprawnione do zasiłku macierzyńskiego: (tzw. prawo pierwotne) -ubezpieczona matka dziecka; -ubezpieczony ojciec dziecka, uprawniony do urlopu ojcowskiego; -ubezpieczeni, którzy dziecko przysposobili lub przyjęli dziecko na wychowanie w ramach rodziny zastępczej (art. 29 ustawy); -ubezpieczony ojciec dziecka, w sytuacji uprawniającej pracownika ojca dziecka do urlopu macierzyńskiego (art. 29a ustawy w zw. z art. 180 § 61 k.p.).

Warunki nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka: -urodzenie dziecka; -podleganie ubezpieczeniu w chwili urodzenia dziecka.

Wymiar zasiłku macierzyńskiego (art. 29 ust. 5 ustawy w zw. z art Wymiar zasiłku macierzyńskiego (art. 29 ust. 5 ustawy w zw. z art. 180 k.p.).

Warunki nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego po ustaniu tytułu ubezpieczenia: -urodzenie dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży: 1)   wskutek ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy; 2)   z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu

-urodzenie dziecka po ustaniu tytułu ubezpieczenia w przypadku ubezpieczonej będącej pracownicą zatrudnioną na podstawie umowy o pracę na czas określony lub na czas wykonania określonej pracy, z którą umowa o pracę na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy została przedłużona do dnia porodu.

Warunki nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczonych przyjmujących dziecko na wychowanie/adoptujących dziecko: - status ubezpieczonej/ubezpieczonego; -przyjęcie dziecka na wychowanie lub przysposobienie dziecka; -wiek dziecka: do 7 roku życia lub- w razie odroczenia obowiązku szkolnego do 10 roku życia.

Wymiar zasiłku macierzyńskiego (art. 29 ust. 5 ustawy w zw. z art Wymiar zasiłku macierzyńskiego (art. 29 ust. 5 ustawy w zw. z art. 183 § 1 k.p. i art. 180 § 2 k.p.).

Warunki nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczonego ojca dziecka korzystającego z urlopu ojcowskiego (art. 1823 § 1 k.p. w zw. z art. 184 k.p.) : -podleganie ubezpieczeniu chorobowemu; -urodzenie się dziecka; -przysposobienie dziecka; -wiek dziecka: do ukończenia 12 miesięcy/do 12 miesięcy od uprawomocnienia się orzeczenia o adopcji i nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7/10 roku życia.

Wymiar zasiłku macierzyńskiego w przypadku korzystania z urlopu ojcowskiego: 2 tygodnie (art. 29 ust. 5a ustawy).

Podmioty uprawnione do wtórnego prawa do zasiłku macierzyńskiego: -ubezpieczony ojciec dziecka; -inny ubezpieczony członek najbliższej rodziny.

Warunki nabycia wtórnego prawa do zasiłku macierzyńskiego: -śmierć ubezpieczonej lub porzucenie przez nią dziecka; -przerwanie zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; -status ubezpieczonego ojca; -status innego ubezpieczonego członka najbliższej rodziny; -przysługiwanie matce dziecka (ubezpieczonej) prawa do zasiłku macierzyńskiego albo:

-rezygnacja przez ubezpieczoną matkę dziecka z zasiłku macierzyńskiego za pozostały okres (po 14 tygodniach); -przekazanie prawa do zasiłku ubezpieczonemu ojcu dziecka; -uzyskanie prawa do urlopu macierzyńskiego lub przerwanie działalności zarobkowej w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

Problemy ze stosowaniem art. 29 ust Problemy ze stosowaniem art. 29 ust. 4a ustawy w relacjach: -ubezpieczona pracownica a ojciec dziecka ubezpieczony z innego tytułu niż stosunek pracy; -matka dziecka ubezpieczona z innego tytułu niż stosunek pracy a ojciec dziecka pracownik.

Wysokość zasiłku macierzyńskiego: -100 % podstawy wymiaru.

Warunki nabycia prawa do zasiłku opiekuńczego: -status ubezpieczonego; -niemożność świadczenia pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem do 8.roku życia; - niemożność świadczenia pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad chorym dzieckiem do 14.roku życia; War

- niemożność świadczenia pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad innym chorym członkiem rodziny; -pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą wymagającą opieki, z wyjątkiem dziecka do 14. roku życia; -brak innego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, mogącego zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny; z wyjątkiem dziecka w wieku do 2 lat.

Wymiar zasiłku opiekuńczego: - 60 dni w roku kalendarzowym; -  14 dni w roku kalendarzowym; -nie dłużej niż przez 60 dni w roku kalendarzowym.

Warunki nabycia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (art Warunki nabycia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (art. 32a ustawy w zw. z art. 180 § 61 k.p.): - status ubezpieczonego ojca dziecka lub innego ubezpieczonego członka najbliższej rodziny; -pobyt matki dziecka w szpitalu w okresie do 8 tygodni od dnia porodu; -przerwanie zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; -wymiar do 8 tygodni.

Wysokość zasiłku opiekuńczego: -80% podstawy wymiaru.

Przesłanki utraty prawa do zasiłku opiekuńczego: - art. 17 ustawy.