POChP

POChP Cechuje się utrwalonym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe, które zazwyczaj postępuje i jest związane z nadmierną reakcją zapalną w oskrzelach i płucach w odpowiedzi na szkodliwe działanie gazów i pyłów

Główne przyczyny rozwoju POCHP Dym tytoniowy Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego w miejscu pracy lub zamieszkania Infekcje układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie Nawracające infekcje oskrzelowo-płucne Palenie bierne Nadreaktywność oskrzeli/astma Uwarunkowania genetyczne (niedobór α 1 antytrypsyny)

Charakterystyczne dla POChP zmiany patomorfologiczne występują w proksymalnych i obwodowych drogach oddechowych, miąższu płuc oraz naczyniach płucnych. Obejmują one przewlekłe zapalenie i zmiany morfologiczne wynikające z powtarzających się procesów uszkodzenia i naprawy.

U chorych na POChP występuje charakterystyczny rodzaj zapalenia tkanki płucnej, ze zwiększoną liczbą neutrofilów (w świetle dróg oddechowych), makrofagów (w świetle i ścianach dróg oddechowych oraz w miąższu płucnym) i limfocytów CD8+ (w ścianach dróg oddechowych i miąższu płucnym). Ten rodzaj zapalenia różni się od występującego w astmie.

Zapalenie tkanki płucnej jest nasilane przez stres oksydacyjny i nadmiar proteinaz w płucach. Zmiany patofizjologiczne typowe dla POChP to nadmierne wydzielanie śluzu, ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe i pułapka powietrzna (prowadząca do nadmiernego rozdęcia płuc), zaburzenia wymiany gazowej oraz serce płucne.

Objawy POCHP przewlekły kaszel: występuje okresowo lub codziennie, często przez cały dzień, rzadko wyłącznie w nocy przewlekłe odkrztuszanie: niezależnie od charakteru może wskazywać na POChP duszność: postępująca (nasila się z upływem czasu) uporczywa (codzienna) "oddychanie z wysiłkiem", "ciężki oddech", "głód powietrza", "łapanie powietrza" nasila się w czasie wysiłku nasila się w czasie infekcji układu oddechowego Przewlekły nieżyt oskrzeli rozpoznaje się, gdy kaszel z odksztuszaniem trwa przez większość dni na przestrzeni kolejnych 3 miesięcy przez co najmniej 2 kolejne lata

Zmiany ogólnoustrojowe w POChP kacheksja – utrata beztłuszczowej masy ciała zanik mięśni szkieletowych – apoptoza, zanik z nieużywania osteoporoza Depresja, lęk niedokrwistość normochromiczna, normocytowa zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych związane ze ↑ CRP Zaburzenia endokrynologiczne Zaburzenia snu

Objawy przedmiotowe poziome ustawienie żeber, beczkowaty kształt klatki piersiowej i wystający brzuch (rozdęte płuca) Spoczynkowa częstotliwość oddechów często przekracza 20 na minutę, a oddechy mogą być stosunkowo płytkie wydech „przez zasznurowane usta” Widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych Sinica centralna Obrzęk okolicy kostek lub podudzi (objaw niewydolności prawej komory serca)

Rozpoznanie Badanie spirometryczne natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1), pojemność życiowa płuc (VC, vital capacity) natężona pojemność życiowa płuc (FVC, forced vital capacity) i wyliczony wskaźnik odsetkowy FEV1/VC lub FEV1/FVC (bardziej czuły) Badania spirometryczne wykonane po 20–30 minutach od podania wziewnego krótkodziałającego leku rozszerzającego oskrzela (zazwyczaj 400 μg salbutamolu) Jako wynik badania należy przyjąć największą wartość FVC i FEV1 z 3 technicznie zadowalających pomiarów. Różnica między 3 pomiarami w wartościach FVC i FEV1 nie powinna przekraczać 5% lub 100 ml (uwzględnia się różnicę odsetkową lub w mililitrach, która jest większa Wyniki spirometrii ocenia się, porównując wartości referencyjne należne dla wieku, wzrostu, płci i rasy

Stopnie zaawansowania obturacji w POChP

RTG klatki piersiowej Pulsoksymetria, gazometria krwi tętniczej – gdy FEV1 jest mniejsze niż 50% wartości należnej oraz u chorych z objawami prawokomorowej niewydolności serca, SaO2 poniżej 92%monitorowanie tlenoterapii, ocena ciężkości zaostrzeń Badanie bakteriologiczne plwociny- posiew (zmiana charakteru, wyglądu, ilości, przedłużające się zaostrzenie)

Zmodyfikowana skala duszności według British Medical Research Council (mMRC)

Test oceny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (CAT, COPD Assessment Test)

Klasyfikacja zaawansowania POChP Kategoria A — niskie ryzyko zaostrzenia z łagodnymi objawami choroby — chorzy z niewielką dusznością (mMRC ≤ 1) lub łagodnymi objawami choroby (CAT < 10) oraz z łagodną i umiarkowaną obturacją oskrzeli (FEV1 ≥ 50% w.n.) i/lub z najwyżej 1 zaostrzeniem w ostatnich 12 miesiącach Kategoria B — niskie ryzyko zaostrzenia z nasilonymi objawami choroby — chorzy z nasiloną dusznością (mMRC ≥ 2) lub nasilonymi objawami choroby (CAT ≥ 10) oraz z łagodną i umiarkowaną obturacją oskrzeli (FEV1 ≥ 50% w.n.) i/lub najwyżej 1 zaostrzeniem w ostatnich 12 miesiącach

Klasyfikacja zaawansowania POChP Kategoria C — wysokie ryzyko zaostrzenia z łagodnymi objawami choroby — chorzy z niewielką dusznością (mMRC ≤ 1) lub łagodnymi objawami choroby (CAT < 10) oraz z ciężką i bardzo ciężką obturacją oskrzeli (FEV1 < 50% w.n.) i/lub z co najmniej 2 zaostrzeniami w ostatnich 12 miesiącach. Kategoria D — wysokie ryzyko zaostrzenia z nasilonymi objawami choroby — chorzy z nasiloną dusznością (mMRC ≥ 2) lub nasilonymi objawami choroby (CAT ≥ 10) oraz z ciężką i bardzo ciężką obturacją oskrzeli (FEV1 < 50% w.n.) i/lub z 2. lub więcej zaostrzeniami w ostatnich 12 miesiącach.

Grupa A – chorzy, którzy mają mało objawów i dobre parametry wentylacyjne, mało zaostrzeń. Pacjenci o najmniejszym ryzyku zaostrzenia. Grupa B – chorzy, którzy mają dużo objawów, dobre parametry wentylacyjne oraz mało zaostrzeń. Ta grupa ma nieco większe ryzyko zaostrzenia. Chorzy będą nieco inaczej leczeni, ze względu na większą liczbę objawów klinicznych Grupa C – chorzy, których charakteryzują niskie parametry spirometryczne oraz skąpe objawy kliniczne, mają natomiast (dane z wywiadu) częste zaostrzenia. Pacjenci ci wymagają postępowania obejmującego włączenie leków przeciwzapalnych obok LABA czy LAMA. Grupa D – pacjenci z bogatymi objawami klinicznymi, złą spirometrią (wysoki stopień GOLD) oraz znaczącą liczbą zaostrzeń w wywiadzie. Ta grupa to chorzy o największym ryzyku, wymagają oni najbardziej agresywnego leczenia.

Terapia niefarmakologiczna Zaprzestanie palenia tytoniu Aktywność fizyczna Szczepienia rehabilitacja pulmonologiczna

Zaprzestania palenia Potwierdzony sposób spowolnienia pogarszania się FEV1 Metoda minimalnej interwencji, zwana też metodą 5 „P” 1. Pytaj każdego pacjenta podczas każdej wizyty o nałóg palenia 2. Poradź palaczowi tytoniu, by zaprzestał palenia. 3. Pamiętaj, by ocenić stan gotowości do zaprzestania palenia (test motywacji). 4. Pomóż palącemu: oceń stopień uzależnienia od nikotyny (test Fagerströma) osobom uzależnionym przepisz leczenie. 5. Przeprowadź wizyty kontrolne

Zaprzestania palenia Stosowanie nikotynowej terapii zastępczej (NTZ)- zapobiega objawom zespołu abstynencji, który występuje u osób fizycznie u zależnionych od nikotyny Przeciwwskazania medyczne do leczenia zastępczego nikotyną obejmują niestabilną chorobę wieńcową, nieleczoną chorobę wrzodową oraz niedawno przebyty zawał serca lub udar mózgu Farmakoterapia: bupropion, wareniklina, cytyzyna (stopień uzależnienia od nikotyny; test Fagerströma ≥ 6 punktów) Farmakoterapię należy zaproponować każdemu palaczowi palącemu ponad 10 papierosów dziennie, który chce zaprzestać nałogu.

Kwestionariusz uzależnienia od nikotyny według Fagerstroma

Ograniczenie szkodliwego wpływu środowiska Metody profilaktyczne popularyzacja oświaty zdrowotnej (uświadomienie szkodliwości czynników środowiskowych), przedsięwzięcia techniczne zmniejszające zapylenie powietrza przez wprowadzenie bezpiecznych technologii produkcyjnych czy ograniczające emisję szkodliwych produktów spalania substancji organicznych, poprawa wentylacji pomieszczeń, automatyzacja i hermetyzacja procesów produkcyjnych, indywidualne środki ochronne, maski, hełmy izolujące, poprawa organizacji pracy: przerwy w pracy, rotacja pracowników na szczególnie szkodliwych stanowiskach, monitorowanie zanieczyszczeń powietrza Chorzy na zaawansowaną POChP powinni śledzić oficjalne komunikaty dotyczące jakości powietrza atmosferycznego i pozostawać w domu, gdy jest ono bardzo zanieczyszczone. 2. Leki powinno się stosować zgodnie ze zwykłymi wskazaniami klinicznymi. Nie należy zmieniać leczenia w razie nasilenia zanieczyszczenia powietrza, jeśli nie nasilą się objawy choroby lub nie pogorszy czynność płuc. 3. Osoby obciążone dużym ryzykiem powinny unikać intensywnego wysiłku fizycznego na wolnym powietrzu w okresach jego zwiększonego zanieczyszczenia. 4. Nie wykazano, by urządzenia oczyszczające powietrze zarówno z zanieczyszczeń powstających wewnątrz pomieszczeń, jak i napływających z zewnątrz, przynosiły korzyści zdrowotne

Szczepienia Zaleca się szczepienia przeciw grypie u chorych na POChP, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych Szczepienia przeciw grypie zmniejszają częstość zaostrzeń, hospitalizacji oraz śmiertelność u chorych na POChP

Leki stosowane w POChP Leki stosowane w POChP (poprawa drożności oskrzeli, zmniejszenie odczuwanej duszności i innych objawów )oraz zmniejszenie częstości zaostrzeń są: leki rozszerzające oskrzela, wziewne glikokortykosteroidy (wGKS), inhibitory fosfodiesterazy 4. Ich działanie mogą wspierać: antyoksydanty mukolityki

Leki rozszerzające oskrzela preparaty wziewne i doustne zwiększające FEV1 i/lub inne wskaźniki wentylacyjne układu oddechowego (np. VC, FVC, IC, RV, FRC), poprawiają tolerancję wysiłku Cholinolityki goniści

b2-agoniści Działanie b2-agonistów polega na rozkurczaniu mięśni gładkich oskrzeli i zapobieganiu ich skurczowi poprzez pobudzanie receptorów adrenergicznych b2-agoniści usuwają doraźnie reaktywny skurcz mięśni gładkich lub mu zapobiegają

Metyloksantyny Teofilina Objawy uboczne: nudności, wymioty, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, pobudzenie ośrodka oddechowego, drgawki,

GKS wziewne Zapobieganie zaostrzeniom Długotrwałe, regularne stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych przynosi korzyści chorym w ciężkim i bardzo ciężkim stopniu zaawansowania obturacji, u których dodatkowo występują częste (tzn. 2 i więcej na rok) zaostrzenia choroby

Inhibitory fosfodiesterazy 4 Inhibitory fosfodiesterazy 4- zmniejszenie rekrutacji i aktywacji komórek zapalnych (neutrofili, limfocytów CD8+, makrofagów i eozynofili). Inhibitorem drugiej generacji, który został zarejestrowany do stosowania w POChP jest roflumilast

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Leczenie operacyjne POCHP BULLEKTOMIA OPERACJA ZMNIEJSZA OBJĘTOŚCI PŁUC PRZESZCZEPIENIE PŁUC

Domowe leczenie tlenem (DLT) Długotrwała tlenoterapia w warunkach domowych poprawia przeżywalność, zapobiega nawrotom nadciśnienia płucnego, zmniejsza wtórną policytemię, korzystnie wpływa na stan neuropsychologiczny pacjentów Przed rozpoczęciem tlenoterapii konieczne jest wykonanie badania gazów krwi tętniczej Do leczenia kwalifikują się chorzy, u których: PaO2 ≤55 mmHg (odpowiada to saturacji ≤88%) i FEV1<1,5l PaO2 55-60 mmHg (odpowiada to saturacji ≤88%) oraz nadciśnienie płucne, obrzęki obwodowe sugerujące prawokomorową niewydolność serca lub poliglobulia (hematokryt >55%) Porzucający palenie tytoniu

Tlen należy stosować co najmniej 15 godzin na dobę ( największe korzyści przynosi wdychanie przez 20 godz/dobę) Przepływ 2-4 l/min do uzyskania PaO2> 60 mmHg bez nadmiernego wzrostu PaCO2 Podczas przewlekłej tlenoterapii absolutnie nie wolno palić tytoniu Zasadność DLT wymaga bezwzględnie ponownej weryfikacji badaniem gazometrycznym po trzech miesiącach, w stabilnym okresie choroby w okresie aktywności fizycznej chorego i podczas snu zaleca się zwiększanie przepływu tlenu o 1 l/min w stosunku do przepływu ustalonego w spoczynku

Zakres kontrolnych badań poza podstawową gazometrią obejmuje również: – spirometrię, – morfologię krwi wykonywaną co 3 miesiące, – EKG co 6 miesięcy, – badanie radiologiczne klatki piersiowej co 12 miesięcy

Dostępne źródła tlenu: koncentratory tlenu tlen sprężony w butlach tlen ciekły

Koncentratory tlenu

DLT Chory w trakcie leczenia tlenem znajduje się pod stałą opieką poradni/ośrodka domowego leczenia tlenem, gdzie podlega okresowym badaniom, jest to: – co najmniej raz na kwartał wizyta pielęgniarki w domu chorego (podczas wizyty oceniany jest: stan ogólny chorego, pomiar saturacji krwi pulsoksymetrem, a także sprawdzenie sprawności aparatu poprzez ocenę stężenia produkowanego tlenu oraz sprawdzenie przestrzeganie zaleconego czasu trwania tlenoterapii w czasie doby (sprawdzenie stanu licznika) kontroli podlega również respektowanie zakazu palenia tytoniu za pomocą tzw. smokolizera), – co najmniej raz na kwartał badanie lekarskie w poradni z oznaczeniem gazometrii tętniczej w dniu wizyty, – co 6 miesięcy kontrola koncentratora tlenu przez odpowiedniego serwisanta, co zapewnia okresowy, niezbędny przegląd techniczny urządzenia z wymianą filtrów powietrza oraz przeciwbakteryjnych Zazwyczaj zalecany jest niski przepływ tlenu, rzędu 1–3 l/min, co pozwala na osiągnięcie wystarczaj ącego stężenia tlenu we krwi. U pacjentów z utrwalon ą hiperkapnią leczenie tlenem rozpoczyna się od przepływu 0,5–1 l/min. Przy dobrej tolerancji takiego leczenia przepływ tlenu można stopniowo zwiększać, kontrolując gazometrię. Chorzy z hiperkapni ą charakteryzują się zmniejszoną wrażliwooecią ooerodka oddechowego na CO2, a sygnałem do oddychania jest hipoksja. Zmniejszenie hipoksji poprzez zastosowanie nawet małego stężenia tlenu mo- że doprowadzić do hipowentylacji i retencji CO2, co może prowadzić do kwasicy, oepiączki hiperkapnicznej, a nawet bezdechu. A zatem stosując tlenoterapię u chorych z hiperkapnią, należy zachować szczególn ą ostrożnooeć i rozpoczynać leczenie od minimalnego przepływu, kontrolować gazometrię, aby w porę wychwycić ewentualne narastanie stężenia CO2