INTERNA 2014 Zatrucia lekami lek. med. Tomasz Kłopotowski

Leki nasenne i uspokajające grupa najczęściej przepisywanych leków stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych i bezsenności należą do tej grupy benzodiazepiny barbiturany pochodne cyklopirolonów, imidazopirydyny p/histaminowe, leki rozluźniające mięśnie szkieletowe, p/depresyjne, cholinolityki Cyklopirolony – zopiklon (Imovane) Imidazopirydyny – zolpidem (Stilnox) Klometiazol – Heminevrin Buspiron – Spamilan Rozluźniające mięśnie – baclofen, tolperizon (Mydocalm), tetrazepam (Myolastan), tyzanidyna (Sirdalud)

Barbiturany długo działające barbiturany są skutecznymi lekami przeciwdrgawkowymi, ale diazepam i clonazpam są znacznie częściej stosowane celem przerwania napadu drgawek w sytuacjach naglących krótko-działające barbiturany są używane jako leki wprowadzające do znieczulenia, szczególnie w sytuacjach naglących Zarejestrowane barbiturany to: Fenobarbital – Luminal Prymidon – Mizodin Tiopental

Barbiturany śpiączka barbituranowa jest uznanym sposobem wspomagającym w leczeniu stanów niedotlenienia mózgu jak również pourazowych stanów obrzęku mózgu barbiturany prowadzą do zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego i poprawiają zużycie tlenu przez mózg po zabiegach neurochirurgicznych, urazach mózgowych, w stanach po zatrzymaniu krążenia

Barbiturany - klasyfikacja ultra-krótkodziałające czas działania (godz.) Thiopental 0.3 Thiamytal Methohexital krótko-działające Hexobarbital 3 Pentobarbital Secobarbital

Barbiturany - klasyfikacja średniodługo-działające czas działania (godz.) Amobarbital 3 – 6 Aprobarbital Butabarbital Cyclobarbital długo-działające Barbital 6 – 12 Mephobarbital Phenobarbital Primidone

Barbiturany są lekami o małym współczynniku terapeutycznym Ostra dawka toksyczna zalecana dawka nasenna fenobarbitalu, secobarbitalu i pentobarbitalu wynosi 2 - 3 mg/kg średnia dawka toksyczna = 5 x dawka nasenna, ciężkie zatrucie może wystąpić po przekroczeniu 10 x dawki terapeutycznej

Barbiturany - objawy kliniczne OUN zamazana mowa, ataksja, senność, zawroty głowy, osłabienie, śpiączka osłabienie, a następnie zniesienie odruchów ścięgnistych niewydolność krążenia i oddychania depresja oddychania - wcześnie, ze zmniejszeniem pojemności życiowej i wentylacji minutowej źrenice początkowo wąskie, reagują na światło, następnie poszerzone, bez reakcji na światło

Barbiturany - objawy kliniczne układ krążenia wstrząs - początkowo wynik depresji rdzenia przedłużonego, dodatkowo względna hipowolemia (wiotkie m. gładkie), hipoperfuzja tkanek skóra pęcherzowe zapalenie skóry - w miejscu ucisku

Barbiturany - leczenie podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych zatrzymanie oddechu często przyczyną śmierci we wczesnym okresie ocena wentylacji, tlenoterapia, intubacja, mechaniczna wentylacja ocena układu krążenia, podawanie płynów - wypełnienie łożyska naczyniowego; aminy presyjne; zaburzenia rytmu rzadkie

Barbiturany - leczenie dekontaminacja przewodu pokarmowego płukanie żołądka - należy rozważyć nawet po upływie 1 godziny od zażycia > zwolnienie perystaltyki, wskazane podanie węgla aktywowanego powtarzane dawki węgla aktywowanego – dializa jelitowa

Barbiturany - leczenie metody przyspieszające eliminację diureza alkaliczna - wskazana tylko w przypadku zatrucia barbituranami długodziałającymi alkalizacja moczu przyspiesza wydalanie fenobarbitalu przez nerki 5 - 10 krotnie forsowana diureza alkaliczna - jeśli wydalane jest 3-4 ml/kg/godz moczu, a pH moczu jest powyżej 7.5 hemodializa - skuteczna w zatruciach barbituranami długodziałającymi hemoperfuzja wskazana w ciężkich zatruciach średnio i krótko działającymi barbituranami

Benzodiazepiny wywierają wysoce swoiste działanie tłumiące na czynność bioelektryczną jąder układu limbicznego silne działanie odprężające na czynności psychiczne, w dużych dawkach mają działanie depresyjne na czynność OUN w działaniu tym pośredniczy swoisty receptor benzodiazepinowy, na który nie działa żaden ze znanych neurotransmiterów mechanizm działania przeciwdrgawkowego polega prawdopodobnie na wzmożeniu syntezy i uwalniania GABA

Benzodiazepiny zastosowanie leki uspokajająco-nasenne, przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe, rozluźniające mięśnie klasyfikacja: dzieli się je na 3 grupy - podstawą podziału jest okres półtrwania

Benzodiazepiny - klasyfikacja ultrakrótko-działające (<10 godz.) czas działania (godz.) Midazolam (Dormicum) 2 – 5 Temazepam (Signopam) 10 Triazolam (Halcion) 1.7 - 3 krótko-działające (10 - 24 godz.) Alprazolam (Xanax) 11 - 14 Lorazepam (Lorafen) 10 - 20 Oxazepam 3 - 21

Benzodiazepiny - klasyfikacja długo-działające (>24 godz.) czas działania (godz.) Chlorodiazepoxide (Elenium) 5 - 30 Chlorazepate (Tranxene) 36 - 200 Clonazepam (Rivotril) 10 - 50 Diazepam (Relanium) 20 - 50 Flurazepam (Dalmadorm) 50 - 100 Nitrazepam 25 Prazepam (Lysanxia, Centrax) 26 - 200

Benzodiazepiny ostre zatrucie - uspokojenie, śpiączka, zwiotczenie mięśni; rzadko prowadzi do śmierci absorpcja - większość szybko i dobrze absorbowana z przewodu pokarmowego dystrybucja - zależy od wartości objętości dystrybucji i rozpuszczalności w tłuszczach; silnie wiążą się z białkami eliminacja - głównie metabolizm w wątrobie interakcje - potencjalizują efekt innych leków depresyjnie działających na OUN

Benzodiazepiny są lekami o dużym współczynniku terapeutycznym objawy kliniczne uspokojenie, senność, zaburzenia widzenia, zaburzenie zborności ruchów, śpiączka - rzadko; jeśli wystąpi śpiączka - należy szukać dodatkowego czynnika

Benzodiazepiny leczenie płukanie żołądka do 1 godziny od zażycia > jeśli dawka przyjęta przekracza kilkakrotnie dawkę terapeutyczną; eliminacja - metody przyspieszające nieskuteczne, w ciężkich zatruciach możliwa hemoperfuzja odtrutka - antagonista receptora benzodiazepinowego Flumazenil (ANEXATE®) – odtrutka diagnostyczna leczenie podtrzymujące

Neuroleptyki Fenotiazyny Chlorpromazine Fluphenazine Levomepromazine Perphenazine Prometazine Thioridazine Promazyna Perazyna Pochodne butyrophenonu Haloperidol Pochodne tioksantenowe Chlorprothixene Thiothixene Zuklopentiksol Flupentyksol Pochodne dibenzodiazepinowe Clozapine Lozapine Olanzapine Chlorpromazyna – Fenactil Flufenazyna – Mirenil Levomepromazyna – Tisercin Perfenazyna – Trilafon Prometazyna – Diphergan Perazyna – Pernazyna Zuklopentiksol – Clopixol Flupentyksol - Fluanxol

Neuroleptyki fenotiazyny i inne leki antypsychotyczne są stosowane w leczeniu psychoz i chorób z pobudzeniem, niektóre są używane jako leki p/wymiotne mechanizm działania - blokują receptory dopaminowe D1 i D2 alfa1, alfa2 adrenergiczne muskarynowe serotoninowe histaminowe

Neuroleptyki - toksyczność układ krążenia: efekt cholinolityczny – tachykardia blokada alfa-adrenergiczna – hipotonia ortostatyczna działanie chinidynopodobne – zaburzenia rytmu wydłużenie QTc

Neuroleptyki - toksyczność OUN depresja oun i objawy antycholinergiczne są odpowiedzialne za zmienny, zależny od dawki i rodzaju leku efekt blokada alfa-adrenergiczna powoduje zwężenie źrenic, niezależnie od objawów antycholinergicznych z innych układów objawy pozapiramidowe – dystonie są efektem blokady centralnych receptorów dopaminergicznych obniżony próg drgawkowy zaburzenia termoregulacji

Neuroleptyki – objawy kliniczne lekkie zatrucie – uspokojenie, wąskie źrenice, hipotonia ortostatyczna; objawy antycholinergiczne – suche śluzówki, sucha skóra, tachykardia, zatrzymanie moczu ciężkie zatrucie – śpiączka, drgawki, zatrzymanie oddechu objawy pozapiramidowe: kręcz szyi, skurcz mm. żwaczy, przymusowy zwrot gałek ocznych, sztywność mięśni zmiany w ekg – tachykardia, poszerzenie QRS, wydłużenie QTc u pacjenta leczonego przewlekle – złośliwy zespół neuroleptyczny (sztywność mięśni, hipertermia, rabdomioliza, kwasica)

Leki przeciwdepresyjne leki przeciwdepresyjne działają leczniczo w zespołach depresji endogennej: podwyższają chorobowo obniżony nastrój wywierają leczniczy wpływ na pozostałe podstawowe cechy tego zespołu depresyjnego: usuwają lęk i niepokój zaburzenia napędu psychoruchowego (spowolnienie, zahamowanie) zaburzenia rytmów biologicznych, zwłaszcza rytmu dobowego (zaburzenia snu)

Leki przeciwdepresyjne mechanizm działania nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego NA i 5-HT wzmagają przekaźnictwo w neuronach noradrenergicznych i serotoninergicznych wywierają wpływ na inne typy przekaźnictwa wykazują działanie cholinolityczne, przeciwhistaminowe mają działanie chinidynopodobne do tej grupy należą wszystkie trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCAD)

Leki przeciwdepresyjne mechanizm działania (cd) bezpośredni wpływ na receptory głównie noradrenergiczne i inne złożone mechanizmy działania (mianseryna) hamowanie aktywności monoaminooksydazy i zmniejszanie degradacji amin katecholowych oraz indolowych (inhibitory MAO)

Leki przeciwdepresyjne budowa chemiczna - leki zawierające w strukturze chemicznej jądro złożone z trzech pierścieni aminy trzeciorzędowe: imipramina, amitryptylina, klomipramina, trymipramina, doksepina aminy drugorzędowe: dezipramina, nortryptylina, protryptylina leki zawierające cztery pierścienie (mianseryna) niecykliczne (fluoxetyna, fluvoxamina, sertralina, paroxetyna, bupropion) Clomipramina – Anafranil, Hydiphen Desipramina – Petylyl Maprotylina – Ludiomil Mianseryna – Lerivon Fluoxetine – Prozac Fluvoxamina – Fevarin Sertalina – Asentra Paroxetyna – Paxtin Bupropion - Zyban

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne podstawowy mechanizm działania nasilenie przekaźnictwa noradrenergicznego (zmniejszenie wychwytu zwrotnego NA) blokowanie receptorów 5-HT (zmniejszenie wychwytu zwrotnego serotoniny) blokowanie receptorów cholinergicznych M blokowania receptorów H2 zwiększenie wrażliwości receptorów D2 zahamowanie szybkiego kanału sodowego - stabilizacja błon komórkowych (dz. chinidynopodobne - kl. IA)

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne właściwości farmakokinetyczne dostępność biologiczna szybko i prawie całkowicie wchłaniają się z przewodu pokarmowego stężenie maksymalne - po 2 - 6 h dystrybucja jako związki lipofilne łatwo przechodzą do tkanek obj. dystrybucji - od kilku do kilkudziesięciu L/kg wiązanie z białkami osocza od 60 – 98 %

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne właściwości farmakokinetyczne metabolizm i wydalanie eliminacja zachodzi głównie na drodze metabolizmu w wątrobie produkty demetylacji i hydroksylacji są aktywne farmakologicznie ok. 5% wydalane jest z moczem w postaci nie zmienionej okres półtrwania T1/2 - od kilku do kilkudziesięciu godzin są wydalane z mlekiem matek karmiących

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mechanizm działania toksycznego układ krążenia działanie antycholinergiczne i zahamowanie wychwytu zwrotnego katecholamin  tachykardia i umiarkowane nadciśnienie obwodowa blokada alfa-adrenergiczna  rozszerzenie naczyń zahamowanie szybkiego kanału sodowego – działanie chinidynopodobne  depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mechanizm działania toksycznego ośrodkowy układ nerwowy działanie antycholinergiczne  senność, splątanie, pobudzenie, delirium, śpiączka zahamowanie wychwytu zwrotnego katecholamin i serotoniny w mózgu i inne ośrodkowe mechanizmy  drgawki, mioklonie

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne objawy kliniczne ostrego zatrucia: objawy ze strony układu krążenia – zaburzenia przewodzenia, arytmie, hipotensja objawy zespołu antycholinergicznego – ośrodkowe i obwodowe

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Układ krążenia – zaburzenia przewodzenia, arytmie, hipotonia typowe zmiany w ekg: tachykardia zatokowa z przedłużeniem czasu trwania PR, QRS i QT bloki AV różnego stopnia częstoskurcz komorowy, migotanie komór, atypowa lub polimorficzna tachykardia komorowa (torsades de pointes) bradyarrytmie

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Układ nerwowy - objawy cholinolityczne ośrodkowe niepokój pobudzenie psychoruchowe splątanie, zespół majaczeniowy (delirium) śpiączka drgawki mioklonie, ruchy mimowolne

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Układ nerwowy – objawy cholinolityczne obwodowe źrenice szerokie, bez reakcji na światło skóra, błony śluzowe suche, zaczerwienione zmniejszone pocenie hipertermia osłabienie lub zniesienie perystaltyki zatrzymanie moczu

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne leczenie ocena stanu pacjenta i wstępna stabilizacja funkcji układu oddychania i krążenia leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu dwuwęglan sodu (NaHCO3) (bolus 1- 2 mEq/kg, następnie powtarzać w takiej dawce aby pH krwi wynosiło 7.45- 7.50)  płyny dożylne z roztworem KCl (potas 4-5mmol/l) hiperwentylacja (wentylacja powinna być prowadzona w taki sposób aby pH krwi wynosiło 7.45- 7.50)

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne leczenie (cd.) leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu lidokaina, bretylium, fenytoina (należy zastosować w przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu) leki należące do grupy Ia [prokainamid, chinidyna] nie powinny być stosowane!!!) norepinefryna, dopamina iv

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne leczenie (cd..) leczenie drgawek i pobudzenia ruchowego W przypadku wystąpienia drgawek lekiem pierwszego rzutu jest diazepam, lek z grupy benzodiazepin, w dawce 10 mg iv u dorosłych – dawkowanie powarzalne dekontaminacja przewodu pokarmowego Zaleca się podawanie węgla aktywowanego w dawce 1 g/kg przyspieszona eliminacja forsowana diureza, hemodializa nie są skuteczne hemoperfuzja z zastosowaniem kolumn żywiczych – tylko we wczesnym okresie zatrucia

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs) mechanizm działania hamują wychwyt zwrotny serotoniny (5-HT) bez istotnego wpływu na wychwyt noradrenaliny i dopaminy nie wywierają bezpośredniego działania na receptory adrenergiczne, histaminergiczne, muskarynowe i serotoninergiczne są bezpieczniejsze przy przedawkowaniu

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny selektywne (SSRIs) budowa chemiczna grupa niejednorodna chemicznie – należą do niej: fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, fluwoksamina, venlafaksyna, bupropion farmakokinetyka  grupa o odmiennych profilach farmakokinetycznych: duża objętość dystrybucji, metabolizowane w wątrobie, długi okres półtrwania Nieselektywne: Wenlafaxyna – Efectin Bupropion - Zyban

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs) Objawy zatrucia OUN – senność, zaburzenia równowagi, śpiączka depresja oddechowa – rzadko, tylko przy równoczesnym zatruciu etanolem lub innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN zażycie SSRI’s razem z inhibitorami MAO lub zażywanie dwóch różnych leków tej grupy może doprowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs) Objawy zespołu serotoninowego splątanie, dezorientacja, niepokój ruchowy, mioklonie, wygórowanie odruchów, zaburzenie zborności ruchów, dreszcze, obfite pocenie się, hipertermia

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) różna budowa chemiczna pochodne kwasu octowego (diclofenac, metindol) pochodne kwasu propionowego (ibuprofen, naproxen) pochodne kwasu antranilowego (mefacit) butylopirazolidyny (butapirazol) oksykamy (piroxicam)

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) podobne właściwości farmakologiczne – działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwgorączkowe mechanizm działania zahamowanie aktywności cyklooksygenazy obniżenie produkcji prostaglandyn zniesienie bólu i odczynu zapalnego

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) objawy kliniczne zatrucia objawy ze strony przewodu pokarmowego – nudności, wymioty (mogą być podbarwione krwią), bóle brzucha rzadko – senność, ataksja, szum w uszach, oczopląs, dezorientacja w ciężkich zatruciach niektórymi lekami (piroxicam, ibuprofen, fenylobutazon, kw. mefenamowy) – drgawki, śpiączka, niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby, zaburzenia krzepnięcia, agranulocytoza leczenie - objawowe

ACETAMINOFEN (PARACETAMOL)

Paracetamol historia paracetamol został zsyntetyzowany w Stanach Zjednoczonych w John Hopkins University w 1877 roku w 1950 roku został szeroko wprowadzony do lecznictwa w USA jako środek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy wraz ze wzrostem stosowania paracetamolu zaczęto notować przypadki zatruć tym lekiem w 1966 roku w Wielkiej Brytanii zarejestrowano i opisano pierwszy przypadek masywnego uszkodzenia wątroby wskutek przedawkowania paracetamolu

Paracetamol historia (cd) w UK paracetamol jest czynnikiem etiologicznym samozatruć głównie u pacjentów poniżej 35 roku życia (ok. 41%) w Polsce znany jest od ok. 25 lat, natomiast od 15 lat jest szeroko stosowany, często jako lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy pierwszego rzutu obecnie dostępny jest w większości sklepów ogólnospożywczych, stacji benzynowych jest też szeroko reklamowany we wszystkich mediach

Paracetamol budowa - paracetamol jest syntetyczną pochodną para-aminofenolu (aniliny) farmakokinetyka - absorpcja i dystrybucja po doustnym podaniu szybko i w całości wchłania się z przewodu pokarmowego w jelicie cienkim 15 - 20% wchłoniętej dawki terapeutycznej wiąże się z białkami osocza, przy przedawkowaniu nawet do 43 % maksymalne stężenie w surowicy jest osiągane po 60 min. od momentu podania biologiczny okres półtrwania wynosi 1.5 - 2.5 godz., jest zależny od zmienności osobniczej oraz pory dnia stężenie terapeutyczne: 5-20 μg/ml objętość dystrybucji: 0.75-1.0 l/kg

N-acetylo-p-benzochinoimina (NAPQI) Paracetamol farmakokinetyka - metabolizm paracetamol w 90% w formie niezmienionej sprzęgany jest z kwasem glukuronowym i siarkowym w wątrobie około 4 - 5% (max. 15-20%) dawki terapeutycznej metabolizowane jest przez mikrosomalny system monooksygenaz, w skład którego wchodzi układ cytochromu P-450 powstaje toksyczny metabolit: N-acetylo-p-benzochinoimina (NAPQI) który natychmiast wiązany jest przez glutation i metabolizowany do nietoksycznego merkaptanu cysteiny zapas glutationu w wątrobie człowieka dorosłego wystarcza zwykle do unieczynnienia toksycznych metabolitów powstających po spożyciu dawki 10 g paracetamolu

Paracetamol mechanizm hepatotoksyczności N-acetylo-p-benzochinoimina wiąże się z grupami sulfhydrylowymi białek hepatocytów wiązaniem kowalentnym, powodując martwicę całej komórki nerki w niewielkim stopniu metabolizują paracetamol do toksycznych, pośrednich związków, które wiążą się z komórkami nerkowymi prowadząc do ich martwicy

Paracetamol dawka toksyczna u dzieci > 150 mg/kg u dorosłych: 6 -7 g czynniki ryzyka: alkoholicy pacjenci przewlekle leczeni lekami indukującymi enzymy wątrobowe (fenobarbital, izoniazyd) niedożywienie (obniżenie zapasów glutationu)

Paracetamol brak łaknienia złe samopoczucie obfite pocenie się objawy i przebieg zatrucia (1) Faza I – występuje po ok. ½ godz. po spożyciu i trwa 24 godziny brak łaknienia złe samopoczucie obfite pocenie się bladość skóry

Paracetamol objawy i przebieg zatrucia (2) Faza II – 24 do 72 godzin bóle w okolicy podżebrza prawego wzrost aktywności AspAT, AlAT i stężenia bilirubiny obniżenie wskaźnika protrombiny może rozpocząć się ostra niewydolność nerek (oliguria początkowo z prawidłowym poziomem mocznika, ze względu na brak jego syntezy w uszkodzonej wątrobie)

Paracetamol objawy i przebieg zatrucia (3) Faza III – 72 do 96 godzin postępujące uszkodzenie wątroby biochemiczne wzrost aktywności transaminaz wzrost stężenia bilirubiny obniżenie stężenia protrombiny kliniczne (wymioty, zażółcenie powłok skórnych, bóle okolicy podżebrza prawego, splątanie, drżenia rąk, zaburzenia świadomości)

Paracetamol objawy i przebieg zatrucia (4) Faza III (c.d.) – 72 do 96 godzin encefalopatia wątrobowa, śpiączka wątrobowa uszkodzenie cewek nerkowych, niewydolność nerek zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, kwasica metaboliczna) niedotlenienie, uszkodzenie mięśnia sercowego, wzrost CPK, CKMB krwotoczne zapalenie trzustki (zwłaszcza przy współistniejącym uzależnieniu od alkoholu) zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC wstrząs

Paracetamol objawy i przebieg zatrucia (5) Faza IV – zgon/faza zdrowienia – od 4 dnia do 2 tygodni do zgonu dochodzi zwykle między 4 a 6 dniem od zatrucia jeżeli w ciągu 4 pierwszych dni ostrego zatrucia nie rozwinie się niewydolność wątroby, to objawy występujące w trzecim etapie powoli cofają się i dochodzi do całkowitego wyzdrowienia pacjenta stosunkowo rzadko dochodzi do powstania zmian zwłóknieniowych w wątrobie

Paracetamol postępowanie lecznicze opóźnienie wchłaniania prowokowanie wymiotów płukanie żołądka i podanie środka przeczyszczającego podawanie węgla aktywowanego

Paracetamol postępowanie lecznicze podawanie specyficznej odtrutki N-acetylocysteina jest specyficzną odtrutką (prekursor glutationu) najkorzystniej jest podać NAC w 4 - 8 godz. od zatrucia lub wcześniej podawanie NAC zapobiega akumulacji, powstawaniu i gromadzeniu się toksycznych produktów przemiany paracetamolu przyspiesza i pobudza syntezę glutationu przyspiesza sprzęganie z kwasem siarkowym, jako donorem grup sulfhydrylowych

Paracetamol postępowanie lecznicze konieczność podania NAC gdy: poziom paracetamolu we krwi jest powyżej: > 200ug/ml w 4 godziny od zatrucia > 100ug/ml w 8 godzin od zatrucia > 50ug/ml w 12 godzin od zatrucia > 25ug/ml w 16 godzin od zatrucia > 15 ug/ml w 20 godzin od zatrucia > 5 ug/ml w 24 godziny od zatrucia

Paracetamol postępowanie lecznicze odtrutka - NAC doustnie: dawka początkowa 140 mg/kg m.c., następnie: 70 mg/kg m. c. co 4 godziny do 68 godzin od momentu zatrucia (w sumie 17 dawek) dożylnie: 150 mg/kg m.c. w 200 ml 5% glukozy przez 15 min., następnie 50 mg/kg m.c. w 500ml 5% glukozy w ciągu 4 godzin oraz ostatnia dawka - 100 mg/kg m.c. w 1 l 5% glukozy przez 16 godzin

Paracetamol postępowanie lecznicze przyspieszenie eliminacji paracetamolu hemodializa wskazana tylko do kilku godzin po spożyciu leku hemoperfuzja jest zalecana w zatruciach dużymi dawkami paracetamolu w celu zmniejszenia powstawania toksycznych produktów przemiany materii; zalecana także w rozpoczynającej się encefalopatii wątrobowej

Paracetamol postępowanie lecznicze leczenie objawowe uzupełnianie i korygowanie zaburzeń elektrolitowych zwalczanie hipoglikemii witamina K1, osocze mrożone, przetaczanie krwi IPP leczenie obrzęku mózgu przeszczep wątroby w przypadku objawów niewydolności wątroby

ŻELAZO

Żelazo mechanizm działania toksycznego: bezpośrednie działanie żrące na śluzówki  martwica krwotoczna  perforacje żelazo wchłonięte w dawce przekraczającej zdolność wiązania (protein binding capacity)  dysfunkcja komórek  kwasica mleczanowa  martwica komórek prawdopodobnie doprowadza do powstania wolnych rodników i peroksydacji lipidów

Żelazo dawki toksyczne najniższa opisywana śmiertelna dawka u dzieci - 600 mg dawka < 20 mg/kg - rzadko wywołuje objawy dawka 20 - 30 mg/kg - objawy ze strony przewodu pokarmowego dawka > 40 mg/kg - ciężkie zatrucie dawka > 60 mg/kg - potencjalnie śmiertelna

Żelazo objawy kliniczne faza I (działanie żrące) – bezpośrednio po spożyciu objawy ze strony przewodu pokarmowego - wymioty, biegunka, często krwawa; utrata płynów i krwi  wstrząs, niewydolność nerek, śmierć faza II – pozorna poprawa stanu (ok. 12 godz.) faza III – śpiączka, wstrząs, drgawki, kwasica metaboliczna, zaburzenia krzepnięcia, martwica wątroby, śmierć faza IV – powolny powrót do zdrowia; gojenie się zmian w przewodzie pokarmowym (zwężenie bliznowate żołądka, jelita cienkiego)

Żelazo rozpoznanie wywiad, objawy kliniczne, badania laboratoryjne: leukocytoza > 15 000; glukoza > 150 mg/dL; pozytywne badanie rtg jamy brzusznej stężenia toksyczne: stężenie żelaza w surowicy > 450 - 500 μg/dl - toksyczność pewna stężenie > 800 - 1000 μg/dl - ciężkie zatrucie

Żelazo leczenie: stabilizacja układu oddechowego i krążeniowego (wyrównanie wstrząsu) leczenie specyficzne: DEFEROXAMINA wskazania: objawy (wstrząs, kwasica) i stężenie żelaza w przedziale 350 - 500 μg/dl dawkowanie: dożylnie 10 - 15 mg/kg/h w ciągłej infuzji czas trwania - ok. 24 godziny zalecana maksymalna dawka dobowa - 6 g domięśniowo (nie wskazane) - 50 mg/kg; maksymalnie 1 g

Żelazo leczenie: dekontaminacja: płukanie żołądka płukanie jelit węgiel aktywowany nie adsorbuje żelaza usuwanie endoskopowe hemodializa, hemoperfuzja – nieskuteczne przetaczanie krwi, transfuzja wymienna ?

Leki przeciwpadaczkowe Barbiturany Benzodiazepiny Pochodne hydantoiny: phenytoin Iminostilbeny: carbamazepine, oxcarbazepine Pochodne kwasów tłuszczowych: kwas walproinowy, tiagabina, walpromid, wigabatryna Inne: gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, topiramate Oxcarbazepine – Trileptal Tiagabina – Gabitril Walpromid – Depamid Wigabatryna – Sabril Gabapentin – Neurontin Lamotrigine – Lamitrin Levetircetam – Keppra Topiramate - Topamax

Fenytoina Strukturalnie jest zbliżona do barbituranów Mechanizm działania polega na stabilizacji błony komórkowej neuronów ośrodkowych i obwodowych poprzez hamowanie dokomórkowego prądu sodowego w czasie trwania potencjału czynnościowego Działa też na układ bodźco-przewodzący serca – jest antyarytmikiem klasy Ib.

Fenytoina Dawka toksyczna – 20mg/kg; śmiertelna 100mg/kg Objawy zatrucia: Nudności i wymioty Oczopląs Podwójne widzenie Zaburzenia równowagi i ataksja Drżenia Zaburzenia świadomości Bradykardia lub tachykardia Spadek ciśnienia krwi Ciężkie arytmie są rzadkie – zazwyczaj po zbyt szybkim podaniu dożylnym lub przy współistnieniu innego czynnika kardiotoksycznego Zmiany skórne – zespół Stevens-Johnsona, zespół fenytoinowy – rumień, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i zapalenie wątroby Guzkowe zapalenie tętnic

Fenytoina leczenie: leczenie podtrzymujące dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych zasad bradykardia – atropina zatrzymanie krążenia – wg ALS metody przyśpieszonej eliminacji – nieskuteczne odtrutki - brak

Karbamazepina jest iminostilbenem (pochodną dibenzoazepiny) strukturalnie zbliżoną do trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych mechanizm działania przeciwdrgawkowego nie jest do końca poznany, ale podobnie do fenytoiny stabilizuje błony komórkowe neuronów przez blokowanie kanału sodowego ma też działanie przeciwdepresyjne, przeciwmaniakalne, cholinolityczne, antydiuretyczne i antyarytmiczne jest najczęściej przepisywanym lekiem przeciwpadaczkowym, ale także często stosowanym w neuralgiach, psychiatrii

Karbamazepina Dawka niebezpieczna dla życia > 6g Stężenie lecznicze w surowicy – 4-12μg/ml Objawy zatrucia: Sercowonaczyniowe Tachykardia zatokowa Blok A-V Wydłużenie PQ, QRS, QT Tachykardia nadkomorowa Bradykardia Spadek ciśnienia Nadciśnienie Tachykardia z szerokimi QRS Migotanie komór Oddechowe Depresja ośrodka oddechowego Obrzęk płuc Neurologiczne Zaburzenia świadomości Drgawki Drżenia Dyskineza Opistotonus Wygórownie odruchów Klonus Halucynacje Zawroty głowy Zwężenie lub rozszerzenie źrenic Oczopląs Podwójne widzenie Przewód pokarmowy Wymioty Zapalenie trzustki Uszkodzenie wątroby Skóra i mieśnie Zmiany pęcherzowe Rabdomioliza Hematologiczne Leukopenia Trombocytopenia Apalzja Inne Hipo lub hipertermia Hiponatremia

Karbamazepina leczenie: leczenie podtrzymujące monitorowanie akcji serca dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych zasad + powtarzalne dawki węgla aktywowanego aminy presyjne diazepam hemoperfuzja przez kolumny węglowe gdy stężenie leku >60μg/ml odtrutki - brak

Inne leki przeciwpadaczkowe Kwas walproinowy – Depakine Chrono objawy: depresja OUN, zaburzenia świadomości, drgawki, depresja ośrodka oddechowego, nudności i wymioty, biegunka, stężenie lecznicze 50-100μg/ml leczenie - hemoperfuzja węglowa gdy stężenie leku >950μg/ml Tiagabina -Gabitril klasycznym objawem zatrucia jest stan padaczkowy (również bezdrgawkowy!!!), oporny na leczenie gabapenyna, lamotrygina i topiramat – mało toksyczne – umiarkowane zaburzenia świadomości