Czy dzięki szczepieniom uwolnimy dzieci od chorób zakaźnych? Jacek Wysocki Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Specjalistycznego ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Niewiele jest chorób, o których można zapomnieć dzięki szczepieniom

Poliomyelitis Polska 1951 r. - 3060 zachorowań 1952 r. - 2083 zachorowania 1958 r. - 6090 zachorowań , 348 zgonów 1959/60 masowe szczepienia OPV, wielka rola prof. Hilarego Koprowskiego 1960 - 275 zachorowań 1961 - 96 zachorowań ostatnie przypadki zachorowań w Polsce wywołane wirusem dzikim - 1982 i 1984

Poliomyelitis – nadal nie można zapomnieć Polio nadal endemiczne w trzech krajach – Afganistan, Nigeria, Pakistan powróciło do Angoli, Czadu, Demokratycznej Republiki Konga zawlekanie – Turcja (1998), Bułgaria (2001), kwiecień 2010 – 120 przypadków porażeń wiotkich o etiologii poliomyelitis w Tadżykistanie w październiku 2013 – 17 sparaliżowanych dzieci w Syrii

O większości chorób, pomimo szczepień, nadal musimy pamiętać

Odra na świecie w USA przed wprowadzeniem szczepień (1963 r.!) – ok. 500 000 zachorowań rocznie i ok. 500 zgonów po wprowadzeniu szczepień – redukcja zachorowań o > 98% rocznie na świecie ok. 1,6 milionów zgonów z powodu chorób, przeciwko którym są szczepienia - ok. 50% tych zgonów z powodu odry 60% zgonów w przebiegu odry – z powodu zapalenia płuc Katz. S.L.: J.Infect.Dis., 2005;192:1679-1680

Odra w Regionie Europejskim WHO rok 2012 – 27 134 zachorowania rok 2013 – 31 520 96% = 30 178 w dziewięciu krajach Gruzja – 7830 Niemcy – 1773 Włochy – 2216 Holandia – 2499 Rumunia – 1074 Turcja 7404 Federacja Rosyjska – 2174 Ukraina – 3308 W. Brytania – 1900 - co trzeci przypadek u osoby > 20 r.ż.

Odra w Regionie Europejskim WHO w latach 2002 – 2012 w tym Regionie 50 zgonów Bułgaria – 24 Rumunia – 16 Francja – 10

Odra w Polsce Rok Zachorowania Zgony Zapadalność 1963 124 492 301 405,6 1973 196 109 109 587,8 2006 120 0,31 2008 100 0,26 2010 13 0,03 2012 70 0,18 2013 88 0,23

Szczepienia przeciw odrze Celem wprowadzenia szczepień przeciw odrze było: zapobieganie masowo występującej chorobie zakaźnej o dużej liczbie powikłań i dość wysokiej śmiertelności zapobieganie ciężkim powikłaniom neurologicznym, często obciążającym chorego na resztę życia

Powikłania odry dotyczące OUN pierwotne zapalenie mózgu w trakcie odry ostre poinfekcyjne odrowe zapalenie mózgu i rdzenia występuje kilka tygodni – kilka miesięcy po odrze zmiany demielinizacyjne Buchanan R. i wsp.: Semin. Pediatr..Neurol. ,2012;19:107-114

Powikłania odry dotyczące OUN odrowe zapalenie mózgu z ciałkami wtrętowymi w neuronach i komórkach gleju występuje w ciągu roku po odrze dzieci z niedoborami odporności (większość przypadków u dzieci z białaczką limfoblastyczną) Buchanan R. i wsp.: Semin. Pediatr..Neurol. ,2012;19:107-114

Powikłania odry dotyczące OUN podostre stwardniające zapalenie mózgu występuje z częstością 4-11 przypadków/100 000 przypadków odry odwrotna korelacja z nasileniem szczepień przeciwko odrze, występuje u dzieci, które zachorowały na odrę przed końcem 2 r.ż., a zwłaszcza w 1. r.ż. objawy pojawiają się 6-15 lat po odrze Buchanan R. i wsp.: Semin. Pediatr..Neurol. ,2012;19:107-114

Świnka – nagminne zapalenie przyusznic paramyksowirus, spokrewniony z wirusem paragrypy klasyczny obraz: obrzęk ślinianek przyusznych (w 75% przypadków obustronnie), u 10% chorych także podżuchwowych u 25% chłopców po osiągnięciu dojrzałości płciowej i mężczyzn – zapalenie jąder i najądrzy średni wiek – ok. 29 lat 1/3 chorych – atrofia jąder rzadko bezpłodność Galazka A.M. i wsp.: Bull. WHO,1999;77:3-14

Świnka – nagminne zapalenie przyusznic 31% kobiet – zapalenie gruczołu piersiowego i/lub jajników zakażenie w pierwszych 12 tygodniach ciąży u ok. 25% spontaniczne poronienie nie stwierdzono podwyższonego odsetka wad wrodzonych zapalenie trzustki – ok. 4% chorych na świnkę zakażenie komórek beta jako czynnik spustowy dla cukrzycy typu I ???? (Stratton K.R. et al.: National Academy Press, 1994:155-159)

Świnka – nagminne zapalenie przyusznic zajęcie OUN bezobjawowa pleocytoza – 50% chorych aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – 10% (najczęściej płeć męska) w ciągu kilku dni po wystąpieniu obrzęku ślinianek może być bez obrzęku ślinianek zapalenie mózgu – 1/6000 – 1/300 chorych 75% przypadków < 15 r.ż. w USA przed wprowadzeniem szczepień najczęstsza przyczyna zapalenia mózgu, 1967 – 36% wirusowych zapaleń mózgu Galazka A.M. i wsp.: Bull. WHO,1999;77:3-14

Świnka – nagminne zapalenie przyusznic głuchota najczęściej przejściowa lub niedosłuch w zakresie wysokich częstotliwości Galazka A.M. i wsp.: Bull. WHO,1999;77:3-14

Świnka w Polsce od początku lat dziewięćdziesiątych szczepienie zalecane w 2004 r. stan zaszczepienia rocznika 1993 – 3,5% rocznika 1997 – 23,6% rocznika 2001 – 40,7% od października 2003 – szczepienie obowiązkowe dla dzieci w wieku 12-14 m.ż. od stycznia 2006 – druga dawka dla dzieci w 10 r.ż., przejściowo w 2006 r. szczepionkę otrzymały także dziewczynki w 11. i 12. r.ż.

Cochrane Database for Systematic Reviews 2012,2: CD 004407 skuteczność szczepionek przeciw odrze, śwince i różyczce zawierających szczep Jeryl Lynn w zapobieganiu potwierdzonej laboratoryjnie śwince po jednej dawce – 64% - 66% po dwóch dawkach – 83% - 88%

Choroby, o których zapominamy dzięki szczepieniom …… Krztusiec ???

Krztusiec - historia pierwsze dekady XX wieku – przed osiągnięciem wieku szkolnego na krztusiec chorowały prawie wszystkie dzieci 1 zgon/ 10 chorujących dzieci – w USA krztusiec zabijał więcej dzieci niż odra + poliomyelitis liczone razem USA 1943 r. – AAP zalecała powszechne stosowanie szczepionki całokomórkowej wyraźny spadek zachorowań < 100 000 w 1948 r. 1976 r. – minimum zachorowań – 1010 przypadków

Epidemiologia krztuśca w Polsce Rok Zachorowania Zgony Zapadalność na 100 000 Umieralność na 100 000 1938 10 101 411 29,9 1,2 1950 22 006 1 580 88,1 6,3 1955 64 433 967 234,0 3,5 1960 95 968 310 325,5 1,1 2003 2 034 5,33 2006 1 525 4,0

Krztusiec w Polsce w latach 1990–2013

Krztusiec w USA najwyższa zapadalność – 160/100 000 w grupie ≤ 2 m.ż. w grupie ≤ 2 m.ż. – 80% wymaga hospitalizacji w latach 2001 – 2010 – 27 995 zachorowań wśród niemowląt, 189 zgonów (6,8/1000 zachorowań wśród niemowląt)

O krztuścu na razie nie zapomnimy dzięki szczepieniom…. przemijająca odporność (głównie ochrona przed ciężkimi postaciami choroby, a nie przed zakażeniem) zaburzone mechanizmy odporności po szczepieniu (przesunięcie w stronę Th2) potrzebne dodatkowe antygeny w Pa niedoskonała konstrukcja szczepionek Pa (liczba antygenów, dawka antygenów) różnice antygenowe (mutacje) w obecnie krążących szczepach pałeczek krztuśca pojawienie się szczepów pertaktyno-ujemnych (NEJM, 2013;368:583-584) źle dobrane schematy szczepień

Czy można zapomnieć o Błonicy i Tężcu ?

Błonica w Unii Europejskiej dane wg ECDC za rok 2011 Kraj C. diphteriae C. ulcerans Razem Francja 3 2 5 Niemcy 4 Łotwa 6 Litwa 1a Szwecja 1 W. Brytania 12 7 20 a – przypadek rozpoznany kliniczne, bez potwierdzenia mikrobiologicznego

Tężec w Unii Europejskiej Kraj 2010 2011 Bułgaria 2 4 Estonia Francja 15 9 Grecja 5 11 Węgry Włochy 57 Litwa Holandia 1 6 Polska 16 14 Portugalia 3 Rumunia 20 Hiszpania 8 10 Szwecja W. Brytania Razem 130 148

Czy gruźlica w Europie jest nadal poważnym problemem?

Gruźlica na świecie w 2011 r. – 8,7 mln nowych przypadków (w tym 0,5 miliona u dzieci), 1,4 mln zgonów 13% przypadków TB u osób zakażonych HIV rozprzestrzenianie się szczepów wielolekoopornych (MDR) – 3,7% u dotychczas nieleczonych, 20% u leczonych wcześniej jeden chory na TB zakaża ok. 10-15 osób Montagnani C. i wsp.: BMC Infectious Diseases 2014;14 (suppl.1):S2

Szczepionka przeciw gruźlicy BCG – jedyna obecnie dostępna szczepionka, opracowana w latach dwudziestych XX wieku duże różnice pomiędzy szczepami używanymi przez różnych producentów dotychczas podano ok. 4 mld dawek, a każdego roku 120 milionów dzieci jest szczepionych na świecie, niewystarczające i zróżnicowane dane na temat skuteczności (efekt m.in. różnic pomiędzy poszczególnymi szczepami) Montagnani C. i wsp.: BMC Infectious Diseases 2014;14 (suppl.1):S2

Skuteczność szczepionek przeciw gruźlicy RR gruźlicy u szczepionych vs. nieszczepionych 0,49 (95% CI: 0,34-0,70); VE: 51% VE dla zapobiegania zgonowi z powodu gruźlicy (na podstawie 7 badań) – 71% (RR: 0,29; 95% CI: 0,16-0,53) VE dla zapobiegania gruźliczemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (5 badań) – 64% (OR 0,36; 95% CI: 0,18-0,70) Colditz G.A. i wsp.: JAMA 1994;271:698-702

Podsumowanie obecne szczepionki – czy możemy uwolnić się od chorób zakaźnych? uwolnienie od chorób zakaźnych czy kontrola chorób zakaźnych? najczęściej nowoczesne szczepionki wykazują wysoką skuteczność w zapobieganiu zgonom z powodu chorób zakaźnych, ciężkim postaciom i poważnym powikłaniom chorób zakaźnych nowe problemy infekcyjne w świecie?