Zakrzepica – diagnostyka i leczenie Donata Urbaniak-Kujda Maria Podolak-Dawidziak Zakrzepica – diagnostyka i leczenie Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku UM, Wrocław

Osoczowy układ krzepnięcia Płytki krwi Leki p/płytkowe H E M O S T A Z Osoczowy układ krzepnięcia Leki hamujące krzepnięcie krwi Fibrynoliza Leki fibrynolityczne 2

Zakrzepica to wynik zachwiania hemostatycznej równowagi między: naturalnymi czynnikami przeciwzakrzepowymi (układ endogennych inhibitorów, degradacja czynników krzepnięcia i układ fibrynolizy) a czynnikami sprzyjającymi aktywacji krzepnięcia.

Uwarunkowanie zakrzepicy zakrzepica Naturalne inhibitory: AT, PC, PS, TM, PGI2 aneksyna V, Usuwanie aktywnych czynników fibrynoliza Uszkodzenie śródbłonków Aktywacja płytek krwi Aktywacja czynników krzepnięcia Zaburzenia hemodynamiczne

Do zakrzepicy prowadzą Wrodzona trombofilia Nabyta trombofilia Bezruch Stan zapalny Estrogeny Zabiegi chirurgiczne Nowotwór złośliwy ZAKRZEPICA

Stany zakrzepowo-zatorowe Nabyte zaburzenia predysponujące do powikłań zakrzepowo-zatorowych 1. Naczyniowe: miażdżyca, homocysteinemia, stenty naczyniowe, sztuczne zastawki. 2. Reologiczne: zastój , nadmierna lepkość krwi (mieloproliferacja, hiperproteinemia).

Stany zakrzepowo-zatorowe 3. Funkcja płytek krwi: nadpłytkowość pierwotna i wtórna, nocna napadowa hemoglobinuria, zaburzenia adhezji i agregacji. 4.Krzepnięcie osoczowe i fibrynoliza: zwiększona aktywność cz. krzepnięcia VIII, nowotwory, zespół nerczycowy, ciężkie choroby wątroby, urazy, HTZ, leki antykoncepcyjne.

Stany zakrzepowo-zatorowe 5.Inne: ciąża, zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS), zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP), TRU, stany zapalne. 6. Środowiskowe: tytoń, stres, wysoka temperatura.

Uznane przyczyny trombofilii Trombofilia wrodzona: niedobór antytrombiny, białka C, białka S, mutacja A1691G genu cz. V (czynnik V Leiden) i mutacja (polimorfizm) G20210A genu protrombiny Trombofilia nabyta: zespół antyfosfolipidowy

Trombofilia a ryzyko wystąpienia ŻCHZZ Ryzyko małe: postacie heterozygotyczne cz. V Leiden, postacie heterozygotyczne mutacji genu protrombiny G20210A, niedobór białka C, niedobór białka S Ryzyko duże: niedobór AT, homozygotyczne postaci cz. V Leiden, homozygotyczne postaci mutacji genu protrombiny G20210A, „podwójne heterozygoty” – skojarzenie dwóch różnych mutacji w formie heterozygotycznej (np. heterozygota Leiden i protrombiny) oraz obecność przeciwciał antyfosfolipidowych

Trombofilia - epidemiologia Częstość występowania trombofilii wrodzonej w Europie w populacji rasy białej ok. 8% Dotyczy 30-50 % chorych z przebytą zakrzepicą żylną <50 r. ż. Ryzyko zakrzepicy wzrasta z wiekiem Trombofilia sama w sobie nie jest chorobą a jedynie skłonnością do zakrzepicy w pewnych sytuacjach

Czynniki ryzyka zakrzepicy Postaci trombofilii NABYTE WRODZONE Czynniki ryzyka zakrzepicy Unieruchomienie Uraz/operacje Nowotwory Doustna antykoncepcja HTZ Ciąża Zespół antyfosfolipidowy Zespoły mieloproliferacyjne PNH TTP HIT Ziarniniak Wegenera Leki (talidomid, L-asparaginaza) Wiek Otyłość Cewniki centralne Czynniki genetycznie uwarunkowane MIESZANE/NIEZNANE Cz. VIII Cz. IX Cz. XI Cz. I TAFI PAI-3 homocysteina TAFI-thrombin activatable fibrynolysis inhibitor- aktywowany trombiną inhibitor fibrynolizy TFPI-tissue factor pathway inhibitor-inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia PAI-plasminogen activator inhibitor(protein C inhibitor) Oporność na aktywowane białko C bez mutacji FVL ¯ TFPI 14

Przyczyny wrodzonej trombofilii Pewne niedobór AT niedobór białka C niedobór białka S czynnik V Leiden mutacja genu protrombiny G20210A Prawdopodobne cz.I, II, VIII, IX, XI polimorfizm cz.XIII hyperhomocysteinemia dysfibrynogenemia TFPI Grupa krwi inna niż 0 białka Z niedobór/dysfunkcja plazminogenu niedobór tkankowego aktywatora plazminogenu PAI Strong-niedobór AT, b.C iS = ryzyko>5x Moderate-factor Leiden, mutacja G20210A, grupa krwi nie 0 =ryzyko 2-5 X Weak-I, XII, XI =ryzyko <1,5x W umiarkowanym ryzyku –ryzyko zakrzepicy rośnie 2-5x ale większość nosicieli nie rozwinie zakrzepicy

Antytrombina (AT) Glikoproteina syntetyzowana w wątrobie, inaktywuje cz Xa i trombinę, czynniki XII a, XI a i IX a Posiada dwa miejsca reaktywne: -dla wiązania heparyny -dla wiązania trombiny Egzogennym kofaktorem AT jest heparyna, która przyśpiesza ~ 1000 x tworzenie kompleksu trombina-AT

Wrodzony niedobór AT Około 2-5 % przypadków wrodzonych trombofilii Największe zagrożenie wystąpienia zakrzepicy norma 80-120% aktywności dziedziczenie: -autosomalnie dominująco-autosomalnie/ recesywnie Egdberg (1965 r)

Niedobór białka C (protein C, PC) 1 % trombofilii wrodzonych norma aktywności 70-140% Typy niedoboru: -typ I: ilościowy -typII: upośledzona funkcja -Griffin (1981) Homozygotyczny niedobór PC u noworodków wywołuje plamicę piorunującą.

Niedobór białka S (protein S, PS) Comp (1984 r ) Dziedziczy się autosomalnie dominująco 1 – 2 % przypadków rodzinnej trombofilii Typy: I -obniżenie zawartości całkowitego, czyli wolnego i jego aktywności, II- zaburzenia jakościowe przy prawidłowym stężeniu całkowitego i wolnego białka S (rzadko, trudne diagnostycznie), III- zmniejszenie tylko wolnego białka S Uwaga! Homozygotyczny niedobór – u noworodków plamica piorunująca

Objawy wrodzonego niedoboru: AT, PC, PS Objaw/niedobór PS AT PC Zakrzepica < 45.rż + + + Nawrotowa zakrzepica ż.głęb. + + + Zakrzepy <30 r. ż. ± + + Nawrotowa zak. powierz. ± 50 % >60% Martwica skóry po DA - + + Zależność od wit. K - + +

Czynnik V Leiden Najczęstsza przyczyna trombofilii wrodzonej u rasy kaukaskiej ~5%, bardzo rzadko w Afryce i Azji Dziedziczenie: c echa dominująca U nosicieli - oporność cz. V na białko C (APCR) Występuje u ok. 20 % pacjentów z zakrzepicą żylną Częstsze ryzyko zakrzepicy: homozygoty – 50 razy, heterozygoty – 5 razy

Mutacja genu protrombiny 20210A Prowadzi do zwiększonego stężenia protrombiny w osoczu Występuje głównie u rasy kaukaskiej Dotyczy ok. 6% pacjentów z zakrzepicą żylną Zwiększa ryzyko zakrzepicy 2-3 x

Mniej poznane przyczyny trombofilii wrodzonej Zwiększona aktywność cz. VIII (> 150 %) Hiperhomocysteinemia - mutacje genu dla syntazy β-cystationiny (CBS), inni MTHFR Dysfibrynogenemie – u około 20 % przypadków żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Trombofilia – obraz kliniczny Powikłania położnicze Zakrzepica żylna Powikłania położnicze Inne objawy Zakrzepica żył głębokich i/lub powierzchownych kończyn dolnych Zatorowość płucna Zakrzepica żył mózgowych, wątrobowych, krezkowych, żyły wrotnej i kończyn górnych Poronienia Ograniczenie rozwoju (wzrostu) płodu Przedwczesne oddzielenie łożyska Urodzenie martwego płodu Stan przedrzucawkowy Martwica skóry podczas leczenia doustnymi antykoagulantami Jałowa martwica kości Zakrzepica tętnicza (udar niedokrwienny, zawał mięśnia sercowego) Plamica piorunująca noworodków Udar mózgu-w APS, hyperhomocysteinemia, niedobór białka S. Zawał serca u młodych kobiet-mutacja genu protrombiny G20210A –też częściej zakrzepica ż.mózgowych. Zatorowość rzadko w m.Leiden, częściej w niedoborze białka C, S, AT Plamica piorunująca noworodków-homozygotyczny niedobór białka C i S 24

Częstość występowania i ryzyko powikłań w trombofilii ¯ AT ¯ b. C ¯ b. S Mutacja Leiden Mutacja G20210A ­ cz. VIII LA Częstość występowania 0,02% 0,2% 0,03–0,13% 3–7% 0,7–4% ?(11%) 1–8% Ryzyko pierwszej zakrzepicy żylnej 5–10× 4–6,5× 1–10× 3–5× 2–3× 5× 3–10× Ryzyko nawracającej zakrzepicy żylnej 1,9–2,6× 1,4–1,8× 1–1,4× 1,4× 1,3–6,7× 2–6× Ryzyko zakrzepicy tętniczej Brak 1,3× 0,9× 3,1× 10× Powikłania położnicze 1,3–3,6× 1,3–1,6× 1–2,6× 0,9–1,3× 1,1–1,2 ? Middeldrop S., van Hylckama Vlieg A.; Does thrombophilia testing help in the clinical management of patients? Br J Haematol 2008;143:321-335

Terapia zakrzepicy w przebiegu trombofilii Profilaktyka wtórna Stałe czynniki ryzyka: niedobór białka C, S niedobór AT ­ cz.VIII złożone trombofilie (mutacja Leiden, G20210A) wtórne trombofilie (APS, nowotwór, ch. neurologiczne) hiperhomocysteinemia ­ D-dimer brak rekanalizacji żył Zakrzepica: samoistna, nawracająca zagrażająca życiu Trombofilia sama w sobie nie jest chorobą a jedynie skłonnością do zakrzepicy w pewnych sytuacjach 26

Leczenie ŻChZZ u chorych z trombofilią Niedobór AT (kofaktor heparyny) – heparyna niefrakcjonowana i drobnocząsteczkowa są skuteczne, choć w ciężkich niedoborach AT może być konieczna substytucja AT Niedobór PC i PS – unikać stosowania dużej dawki nasycającej VKA (warfaryna, acenokumarol) na początku leczenia i przestrzegać 3-5 dniowego jednoczesnego podawania heparyny, aby zmniejszyć ryzyko powstania martwicy skóry

Jak długo leczyć ŻChZZ u chorych z trombofilią Leczenie po pierwszym epizodzie samoistnej proksymalnej zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej stałe leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli ryzyko powikłań krwotocznych jest małe lub umiarkowane Jeśli ryzyko powikłań krwotocznych jest duże leczyć przez 3 miesiące, bowiem przedłużenie terapii do 6 lub 12 miesięcy nie zmniejsza ryzyka nawrotu zakrzepicy po zaprzestaniu antykoagulacji Leczenie po przebyciu 2 incydentów samoistnej ŻChZZ: stałe leczenie przeciwzakrzepowe Nawrót mimo odpowiedniej wtórnej profilaktryki: zwiększyć intensywność antykoagulacji doustnej (INR 2,5-3,5), dołączyć lek przeciwpłytkowy ASA lub klopidogrel lub stosować heparynę drobnocząsteczkową

Profilaktyka pierwotna trombofilii Wyłącznie w razie zaistnienia dodatkowych czynników ryzyka: zabiegi operacyjne/uraz nowotwór/chemioterapia kateter centralny poważne choroby neurologiczne(niedowład) ciężkie choroby wątroby ciąża długa podróż (> 8 godz)

Diagnostyka trombofilii – w jakim momencie? > 6 tygodni od wystąpienia zakrzepicy okresowe obniżenie białka C, S, A 4–6 tygodni po odstawieniu doustnych a/koagulantów ¯ białko S Wpływ leków p/krzepliwych na badania 1. Doustne antykoagulanty białko C i S 2. Heparyna AT LA Powtórz nieprawidłowe badania Brak wpływu leków na badania molekularne. 30

Diagnostyka trombofilii - kogo badać? Idiopatyczna zakrzepica <40-50 roku życia Zakrzepica nawracająca Zakrzepica u pacjenta z obciążającym wywiadem rodzinnym Zakrzepica o nietypowej lokalizacji Martwica skóry w trakcie leczenia doustnymi antykoagulantami Plamica piorunująca noworodków Powikłania położnicze

Względne wskazania do diagnostyki trombofilii Zakrzepica w ciąży Zakrzepica podczas doustnej antykoncepcji Zakrzepica podczas HTZ Badanie przesiewowe bezobjawowych członków rodziny(pokrewieństwo pierwszego stopnia)

Trombofilia a ciąża VTE „nadkrzepliwość” GVC Zakrzepica ż. głębokich Zatorowość płucna GVC Nawracajace poronienia Zahamowanie rozwoju płodu Przedwczesne oddzielenie łożyska Urodzenie martwego płodu Stan przedrzucawkowy „nadkrzepliwość” ­ stężenia czynników krzepnięcia ¯ aktywności antykoagulantów ¯ fibrynolizy VTE – venous thromboembolism GVC – gestational vascular complications

Trombofilia a ciąża Zalecenia ACCP GVC nawracające poronienia zahamowanie rozwoju płodu przedwczesne oddzielenie łożyska urodzenie martwego płodu stan przedrzucawkowy badanie przesiewowe w kierunku APS jeśli wynik negatywny dalsza diagnostyka trombofilii Trombofilia sama w sobie nie jest chorobą a jedynie skłonnością do zakrzepicy w pewnych sytuacjach 35

Trombofilia a ciąża Nawracające poronienia wczesne/późne (ryzyko) Mutacja Leiden 1,91/2,06 × Mutacja G20210A 2,7/2,66 × Niedobór białka S późne 20,9 × Nabyta APCR wczesne 4,04 × Analiza 11183 pacjentek Sarig G. et al.: Assessment and management of high-risk pregnancies in women with thrombofilia. Blood Reviews 2009.23

Wskazania do terapii p/zakrzepowej w ciąży Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich/zatorowości płucnej Mechaniczna zastawka serca Zespół antyfosfolipidowy Trombofilia z uprzednimi komplikacjami położniczymi

Grupy ryzyka VTE u kobiet w ciąży z trombofilią Wysoka: Uprzednia VTE w trakcie antykoagulacji VTE w trakcie aktualnej ciąży Nawracająca VTE Przebyta VTE w trombofilii o wysokim ryzyku – niedobór AT – trobofilie złożone – homozygotyczna postać FVL i genu protrombiny 20210A APS z przebytą zakrzepicą Umiarkowana: Uprzednia VTE w trombofilii o niższym ryzyku VTE z pozytywnym wywiadem rodzinnym Bezobjawowa trombofilia o wysokim ryzyku Niska: Jeden incydent VTE z przejściowymi czynnikami ryzyka Bezobjawowa trombofilia o niższym ryzyku Powtórz nieprawidłowe badania Brak wpływu leków na badania molekularne. 38

Leczenie przeciwzakrzepowe u kobiet w ciąży z trombofilią a grupa ryzyka ŻChZZ Dużę profilaktyczne lub terapeutyczne dawki LMWH, warfaryna w połogu min. 6 tygodni Enoxparyna 40 mg/12h lub 1mg/kg Deltaparin 5000j/12h lub 90 j/kg/12h Profilaktyczne dawki LMWH do 6 tygodnia połogu Enoxparyna 40 mg/24h lub 40 mg/12h >90 kg Deltaparin 5000j/24h lub 5000/12h >90 kg Profilaktycznie LMWH tylko w okresie połogu-6 tygodni Enoxparyna 40 mg/24h lub 40mg/12h >90kg Deltaparin 5000j/24h lub 5000j/12h >90 kg Wysoka Umiarkowana Niska Przy dawkach terapeutycznych odstawienie LMWH min.24 h przed porodem/znieczuleniem. Dawki profilaktycznezatrzymać przed porodem i 12 h przed znieczuleniem Heparyna zwiększa uwalnianie TFPI.

Uznane przyczyny trombofilii Trombofilia wrodzona: niedobór antytrombiny, białka C, białka S, mutacja A1691G genu cz. V (czynnik V Leiden) i mutacja (polimorfizm) G20210A genu protrombiny Trombofilia nabyta: zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy (antiphospholipid syndrome, APS) Istota zespołu to: obecność autoprzeciwciał antyfosfolipidowych (aPL) w surowicy z objawami objawami zakrzepicy żylnej, tętniczej oraz nawracającymi poronieniami Przeciwciała antyfosfolipidowe to: antykoagulant toczniowy (LA), przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko beta2-GPI (beta2glikoproteina I)

Klasyfikacja APS APS pierwotny APS wtórny: w przebiegu TRU APS seronegatywny APS katastrofalny

Objawy kliniczne APS Zakrzepica żylna: zakrzepica żył głębokich, zatory płucne (2/3 przypadków), zakrzepica małych naczyń, zakrzepica żył siatkówki, zespół Budda-Chiariego Może współistnieć → Zakrzepica tętnicza: często w naczyniach OUN i może wywołać udar niedokrwienny w młodym wieku; rzadziej zakrzepy w naczyniach obwodowych i wieńcowych Powikłania położnicze: wczesna nawrotowa utrata płodu Postać katastrofalna: gwałtownie postępująca, zgon > 50 % chorych

Podejście do rozpoznania APS (1) Wywiad Epizody zakrzepowe w żyłach i/lub tętnicach Kobiety z kilkakrotnymi niepowodzeniami położniczymi Współistnienie zakrzepic z przedłużeniem aPTT (antykoagulant toczniowy zaburza przebieg testu) Kryteria kliniczne rozpoznania Potwierdzona zakrzepica żylna i/lub tętnicza Powikłania położnicze (obumarcie płodu > 10 tyg z nieznanej przyczyny lub poród przedwczesny < 34 tyg, trzy kolejne poronienia z nieznanej przyczyny przed 10 tyg ciąży

Podejście do rozpoznania APS (2) Kryteria laboratoryjne Oznaczenie aPL: LA, przeciwciała antykardiolipinowe, przeciwko beta2-GPI, w klasie IgG i/lub IgM, w co najmniej dwukrotnych oznaczeniach wykonanych w odstępach przynajmniej 12 tygodni Rozpoznanie APS potwierdza obecność co najmniej jednego kryterium klinicznego i laboratoryjnego

Leczenie APS Pacjenci bezobjawowi nie wymagają leczenia, ale wskazana: zmiana nawyków (aktywność fizyczna, tytoń) W przypadku zakrzepicy: podawanie leków przeciwzakrzepowych i długotrwałe leczenie antykoagulantami VKA, przy utrzymaniu INR 2,0-3,0 U kobiet z APS zaleca się stosowanie przez całą ciążę heparyny drobnocząsteczkowej w dawce profilaktycznej lub zwiększonej z małymi dawkami ASA.

Diagnostyka różnicowa nadpłytkowości (PLT > 450 G/l) Wtórna nadpłytkowość (RT) (większość) Nowotwory: rak przerzutowy (rak płuca, rak piersi), chłoniak Nie-nowoworowe zaburzenia hematologiczne: kompensacja po ostrej utracie krwi, niedokrwistość z niedoboru Fe, przewlekła hemoliza: niedokrwistość sierpowata, autoimmunohemolityczna RZS, wrzodziejące zapalenie jelit Uszkodzenie tkanek: oparzenia, ciężki uraz Asplenia, stan po splenektomii Pierwotna nadpłytkowość ~ 12 % Nowotworowa nadpłytkowość samoistna (< 10%) Czerwienica prawdziwa Przewlekła białaczka szpikowa Zwłóknienie szpiku MDS: zespół 5 q- Wrodzona lub rodzinna nadpłytkowość Wrodzona lub rodzinna ET Pseudonadpłytkowość: fragmenty krwinek, drobnoustrojów, mikrocząstki lipidowe, kryształy

Nowotworowa nadpłytkowość samoistna 2016 Rozpoznanie: kryteria większe 1 + 2 + 3 + 4 lub 1 + 2 + 3 + kryterium mniejsze

Charakterystyka laboratoryjna ET PLT > 450 G/l, Hb zwykle - N, WBC – N (lub zwiększone > 11 G/l) Rozmaz: anizocytoza płytek, płytki olbrzymie, skupiska płytek Mutacje JAK2, CALR, MPL Inne: kwas moczowy ↑ u 25 %, pseudohiparkalemia u 25 %, OB i CRP – prawidłowe w ET czyli odmiennie w RT

Mutacja JAK2 lub CALR a obraz kliniczny ET

Zakrzepica w ET Przy rozpoznaniu - 15 %-20 % chorych Duża zakrzepica < 10 % Tętnicza częściej niż żylna: zawał mięśnia serca, TIA Żylna: zakrzepica żył głębokich, zespół Budd-Chiari Częściej u starszych Zakrzepica może wystąpić u chorych z nieznacznie większą liczbą płytek

Zakrzepica żył brzusznych (wątrobowa, czcza, trzewne) Objawy: ból brzucha, hepatomegalia lub wodobrzusze (żyły wątrobowe) Diagnostyka: TK, USG wątroby (zakrzepica ż. wątrobowej), angiografia Leczenie: heparyna, następnie doustny antykoagulant (INR 2-3)

Od czego zależy ryzyko incydentów zakrzepowych w ET Korelacja : wiek, CVR i/lub epizody zakrzepowe w wywiadzie Brak korelacji: płeć, PLT przy rozpoznaniu lub w czasie incydentu zakrzepowego, czas trwania choroby (Radaeli F et al. Hematol. Oncol 2007; 25: 115-120) WBC > 11 G/l (niezależny czynnik ryzyka); Trombofilia JAK2 (+): większa częstość zakrzepicy tętniczej; ryzyko niskie zmienia się na wysokie gdy JAK2(+) i CVR (Teferri A, Barbui T ASH 2015, Barbui T BCI 2015) CALR (+) – mniejsze ryzyko zakrzepicy (Rottuno G 2014, Gangat N Eur J Haematol 2014) Elliot M.A., Tefferi A: Br. J. Haematol. 2005; 128: 275-290 Griesshammer M: Sem. Thromb. Hemost. 2006; 32: 372-380 Schwarz J., Pytlik R., Doubek M. et al: Semin. Thromb. Hemost. 2006; 32: 231-245 Carrobio A, Thiele J, Passamonti F et al: Blood 2011; 117:5857-5859

Algorytm leczenia ET

Nocna napadowa hemoglobinuria (NNH) Historia: 1882 – pierwszy opis choroby (Strubing),1937 – wykazanie hemolizy erytrocytów w środowisku kwaśnym (Ham) Zapadalność roczna w USA ~1/mln W Polsce: 40 – 50 osób Wiek: każdy, najczęściej 25 - 45 r.ż.; bez przewagi płci Wewnątrznaczyniowa hemoliza + hypoplazja szpiku + zakrzepica (głównie żylna u ~40% chorych); nadto dystonia mięśni gładkich (nadmierny wychwyt NO przez uwolnioną Hb): ból brzucha, dysfagia, impotencja. Przewlekła niewydolność nerek; zatorowość płucna. Zakrzepica: najczęstsza przyczyna zgonu – 40-67%, ryzyko wzrasta gdy klon jest duży (> 50%) - kontrowersje Rokowanie: w ciągu 5 lat od rozpoznania umiera 35% chorych 56

Uwarunkowania zakrzepicy w PNH (Spychalska J, Brojer E: Nocna napadowa hemoglobinuria – patofizjologia, klasyfikacja i nowoczesna diagnostyka. Hematologia 2013; 4: 301-320)

Zakrzepica żył skóry u chorego z PNH Podpis

Zakrzepica zatoki strzałkowej górnej z krążeniem obocznym u chorego z PNH Objawy neurologiczne: ból głowy, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, porażenia Diagnostyka: NMR z kontrastem Przestroga: na poczatku antykoagulacji możliwość ukrwotocznienia zmian Poulou LS et al.: Stroke in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: patterns of disease and outcome. Thromb Haemost 2007; 98: 699-701

Ryzyko ŻCHZZ w PNH jest większe niż w trombofilii1 Względne ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z PNH jest około 62-krotnie większe od obserwowanego w populacji ogólnej1 AT, antytrombina; PC, białko C; PS, białko S; PT, protrombina. Wskaźnik częstości występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (liczba przypadków na 100 pacjento-lat) określono na podstawie 105 incydentów zakrzepowo-zatorowych w 1683,4 pacjento-latach i częstości występowania ŻChZZ w populacji ogólnej, która wynosi 0,001/rok) Piśmiennictwo: 1. McKeage K. Drugs. 2011;71:2327-2345. 60

Skuteczność kliniczna ekulizumabu u pacjentów z NNH Przeżycie: istotna poprawa wskaźnika przeżycia 10-letniego1 Hemoliza: zmniejszenie aktywności LDH o 86% w 36-miesięcznym okresie leczenia2 Incydenty zakrzepowe: zmniejszenie o 92%3 Przewlekła choroba nerek: poprawa lub stabilizacja przewlekłej choroby nerek wystąpiła u 93% pacjentów2 Tętnicze nadciśnienie płucne i duszność: Istotna poprawa w zakresie nadciśnienia płucnego i duszności4,5 Zapotrzebowania na przetoczenia: 82% pacjentów uniezależniło się od przetoczeń krwi po 36 miesiącach leczenia2 Jakość życia: Klinicznie znamienna poprawa jakości życia, w tym zmniejszone zmęczenie i ból6 Ekulizumab - znamienna poprawa kliniczna7 Patrz: pełna informacja o leku Soliris® (ekulizumab). Soliris® (ekulizumab) Charakterystyka Produktu Leczniczego. Alexion Europe SAS; 2015. Piśmiennictwo: 1. Hill A et al. 54th Annual Meeting of the American Society of Hematology (ASH); December 8-11, 2012; Atlanta, GA; Abstract 3472. 2. Hillmen P et al. Br J Haematol. 2013;162:62-73. 3. Hillmen P et al. Blood. 2007;110:4123-4128. 4. Hill A et al. Br J Haematol. 2012;158:409-414. 5. Hill A et al. Br J Haematol. 2010;149:414-425. 6. Hillmen P et al. N Engl J Med. 2006;355:1233-1243. 7. Soliris® (eculizumab) Summary of Product Characteristics. Cheshire, CT: Alexion Europe SAS; 2015. 61