Niedokrwistości

Niedokrwistości Zmniejszenie hemoglobiny w krążących erytrocytach poniżej wartości niezbędnej do właściwego utlenowania tkanek Niedokrwistość rozpoznajemy przy stężeniu Hb: Hb < 12 g/dl (kobiety w wieku prokreacyjnym, dzieci) Hb < 13 g/dl (dorośli mężczyźni) Hb < 10,5 g/dl (kobiety ciężarne)

Najważniejsze wskaźniki układu czerwonokrwinkowego w morfologii krwi Stężenie hemoglobiny: K: 11.5-15.5; M: 4.5-6 g/dl Uwaga na jednostki: Hb (g/dl) ≈ Hb (mmol/l) x 1,6 Liczba erytrocytów: K: 3.9-5.6; M: 4.5 – 6.0 mln/µl=T/l Hematokryt: K: 36-48, M: 40-52% Liczba retikulocytów: 5-15‰; 20-100 tys/µl=G/l

Wskaźniki erytrocytowe Średnia objętość erytrocyta (mean corpuscular volume- MCV) MCV = Hct(%)x10/RBC(T/l) 82-92fl (80-100fl) Średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach (mean corpuscular haemoglobin concentration - MCHC) MCHC=Hgb(g/dl)/Hct(%) x 100 32-36 g/dl (20-22 mmol/l) Średnia masa hemoglobiny w erytrocytach (mean corpuscular hemoglobin – MCH) MCH=Hgb(g/dl)/RBC(T/l) x 10 27-31pg Rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (red blood cell volume distribution width – RDW) 11,5-14,5%

Objawy kliniczne niedokrwistości Wynikające z niedotlenowania tkanek: Bladość powłok i błon śluzowych Osłabienie, duszność wysiłkowa a potem spoczynkowa Zawroty i bóle głowy, ciemno przed oczami, szumy uszne Tachykardia, bóle dławicowe, szmery nad sercem Dekompensacja krążeniowa i/lub oddechowa Wynikające z niedoboru substancji niezbędnych też dla narządów niekrwiotwórczych: żelazo: wypadanie włosów, zaburzenia paznokci, zajady, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i języka, zanik brodawek języka wit. B12: zanikowe zapalenie języka (język Huntera), pieczenie języka, suchość w jamie ustnej, zaburzenia neurologiczne

Nasilenie objawów niedokrwistości zależy od: Głębokości niedokrwistości (stężenie Hgb) Etiopatogenezy niedokrwistości Chorób współistniejących, zwłaszcza układu krążenia Szybkości narastania (mechanizmy adaptacyjne)

Etiopatogenetyczny podział niedokrwistości: Niedokrwistości pochodzenia centralnego: zaburzenia tworzenia erytrocytów w szpiku kostnym (aregeneracyjne: retikulocyty ↓) Niedokrwistości pochodzenia obwodowego: zwiększona/przyspieszona utrata krwinek czerwonych we krwi obwodowej (regeneracyjne: retikulocyty N lub ↑) Niedokrwistość o złożonej patogenezie: niedokrwistość chorób przewlekłych

Niedokrwistości pochodzenia centralnego: Aplazja szpiku kostnego Włóknienie szpiku kostnego Wyparcie hematopoezy szpikowej przez klon nowotworowy Dyserytropoeza klonalna (zespoły mielodysplastyczna) Niedobór substancji egzo-lub endogennych niezbędnych dla erytropoezy (Fe, wit. B12, kwas foliowy, EPO, hormony…)

Niedokrwistości pochodzenia obwodowego Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów wynikające z ich nadmiernego niszczenia (hemoliza) z przyczyn immunologicznych, toksycznych lub mechanicznych Sekwestracja erytrocytów w nadczynnej śledzionie (hipersplenizm) Ostry krwotok

Podział niedokrwistości zależnie od wskaźników czerwonokrwinkowych: MCV < 80 γ3 :mikrocytowa MCV 80-100 γ3: normocytowa MCV > 100 γ3: makrocytowa MCHC < 31%: hipochromiczna MCHC > 31%: normochromiczna Retykulocyty> 150 000/mm3: regeneracyjna Retikulocyty < 100 000/mm3: aregeneracyjna

Pierwszy krok w diagnostyce niedokrwistości: ocena MCV, MCHC i retikulocytozy Niedokrwistości normo- lub makrocytowe regeneracyjne Niedokrwistości mikrocytowe hipochromiczne Niedokrwistości makrocytowe aregeneracyjne normochromiczne Niedokrwistości normocytowe aregeneracyjne normochromiczne

Niedokrwistości normo- lub makrocytowe regeneracyjne Ostra niedokrwistość pokrwotoczna Hemoliza Początkowa faza odbudowy erytropoezy

Niedokrwistości mikrocytowe hipochromiczne Niedokrwistość z niedoboru żelaza Niedokrwistość chorób przewlekłych talasemia Niedokrwistość syderoblastyczna

Niedokrwistości makrocytowe normochromiczne aregeneracyjne: Niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego Alkoholizm Choroby wątroby Myxoedema MDS Niektóre leki Niekiedy ostra białaczka szpikowa i szpiczak plazmocytowy

Niedokrwistości normocytowe, normochromiczne aregeneracyjne, Niedokrwistość rzekoma (hemodylucja) Niewydolność nerek Niedokrwistość chorób przewlekłych Niedoczynność przysadki mózgowej i tarczycy Aplazja szpiku kostnego Mielofibroza Supresja hematopoezy przez klon nowotworowy (ostre białaczki, chłoniaki…)

Podstawowe zasady rozpoznawania i leczenia najczęstszych niedokrwistości

Najczęstsza niedokrwistość niedoborowa: niedokrwistość z niedoboru żelaza Przyczyny: Najczęstsza: zwiększona utrata żelaza (przewlekłe krwawienia: krwawienie miesięczne, z przewodu pokarmowego, np. rak jelita grubego!!! i inne) Zmniejszona podaż żelaza (zaburzenia wchłaniania, błędy dietetyczne) Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo (okres wzrostu, ciąża, karmienie)

Niedokrwistość z niedoboru żelaza: objawy laboratoryjne Faza przedutajona: obniżenie surowiczego stężenia ferrytyny (↓ FRT) Faza utajona: ↓↓↓ FRT ↑ sTfR, ↓Fe surowiczego i ↑ TIBC → ↓ wysycenia transferyny ↑ RDW Faza jawna klinicznie: j.w. + niedokrwistość mikrocytowa hipochromiczna

Niedokrwistość z niedoboru żelaza: zasady postępowania Ustalić i w miarę możliwości usunąć przyczynę niedoboru żelaza (często konieczna diagnostyka endoskopowa przewodu pokarmowego) Substytucyjne podawanie żelaza: Droga z wyboru: podawanie doustne (Fe2+ lub Fe3+) Czas podawania: do wyrównania niedokrwistości + kilka miesięcy w celu wyrównania rezerw Fe – pod kontrolą FRT w surowicy! W przypadku niemożności ustalenia/usunięcia źródła niedoboru – podawanie przewlekłe Droga pozajelitowa (preferowana i.v.) – wyjątkowo, w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji drogi p.o. Niekiedy konieczne przetoczenie KKCz

Niedokrwistości z niedoboru wit. B12 Najczęstsza przyczyna: choroba Addisona-Biermera Inne przyczyny: Stan po resekcji żołądka Zaburzenia wchłaniania (przewlekła niewydolność trzustki, choroby jelita krętego, zespół Zolligera-Ellisona, zespoły złego wchłaniania na innym tle) Zwiększone zużycie związane z nieprawidłową florą bakteryjną jelit Niedostateczna podaż (ścisły wegetarianizm, weganizm, alkoholizm) Niektóre leki

Niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego Zaburzenia wchłaniania (zespoły złego wchłaniania, choroby jelita cienkiego, alkoholizm) Niedostateczna podaż (niedobór surowych pokarmów roślinnych, niedożywienie, żywienie pozajelitowe) Zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, zwłaszcza mnoga, przewlekłe zespoły hemolityczne, przewlekłe choroby zapalne, hemodializy) Niektóre leki

Niedokrwistości z niedoboru wit. B12 i kwasu foliowego Określane ogólnie jako niedokrwistości megaloblastyczne: Znaczna makrocytoza (MCV > 110 fl) Częsta leukopenia i małopłytkowość Odczyn megaloblastyczny w szpiku Częste objawy ze strony przewodu pokarmowego Objawy neurologiczne: tylko niedobór wit. B12 Leczenie substytucyjne: w przypadku nieusuwalnej przyczyny (np. anemia Addisona-Biermera lub po resekcji żołądka): całe życie!!!

Niedokrwistości hemolityczne Przyczyny zewnątrzkrwinkowe: nabyte auto- i alloimmunologiczne Uszkodzenie mechaniczne lub chemiczne krwinek (mikroangiopatie zakrzepowe, sztuczne zastawki, leki, toksyny chemiczne i biologiczne, czynniki fizyczne, czynniki zakaźne) Przyczyny wewnątrzkrwinkowe: prawie zawsze wrodzone Defekty błony erytrocytów: np. sferocytoza wrodzona, nocna napadowa hemoglobinuria (przyczyna nabyta) Defekty układu enzymatycznego: np. niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej Defekty hemoglobiny: np. talasemie

Laboratoryjne objawy hemolizy: ↑ stężenia bilirubiny z przewagą frakcji pośredniej (do różnicowania z zespołem Gilberta) ↓↓ stężenia haptoglobiny ↑ aktywności LDH ↑ liczby retikulocytów

Leczenie wybranych postaci niedokrwistości hemolitycznych Niedokrwistości autoimmunohemolityczne z przeciwciałami ciepłymi (dodatni BTA): Glikokortykoidy, leki immunosupresyjne, w razie nieskuteczności splenektomia Niedokrwistości autoimmunohemolityczne z przeciwciałami ciepłymi: Leczenie immunosupresyjne Sferocytoza wrodzona: splenektomia Nocna napadowa hemoglobinuria: ekulizumab

Niedokrwistości aplastyczne Nazwa myląca, gdyż w rzeczywistości supresja erytropoezy towarzyszy w zdecydowanej większości przypadków supresji innych linii szpikowych (czysta aplazja czerwonokrwinkowa występuje rzadko) Przyczyny: uszkodzenie szpiku kostnego immunologiczne (samoistna aplazja szpiku), oraz czynnikami zewnątrzpochodnymi (fizyczne, chemiczne, biologiczne) Kluczowy objaw: pancytopenia, obniżona liczba retikulocytów Leczenie postaci immunologicznej: immunosupresja, allogeniczne przeszczepienie szpiku kostnego

Niedokrwistość chorób przewlekłych Niedokrwistość o złożonej patogenezie, towarzysząca przewlekłym chorobom zapalnym, infekcyjnym i nowotworowym Niedokrwistość ma charakter normo- lub mikrocytowy ↑ FRT, ↓ Fe surowiczego, ↓TIBC (różnicowanie z niedokrwistością z niedoboru żelaza) Leczeniem niedokrwistości jest leczenie choroby podstawowej