Praktyczne aspekty znieczulenia miejscowego i ogólnego w stomatologii. Działania niepożądane po lekach najczęściej stosowanych w gabinecie stomatologicznym Sylwia Wenclewska Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej

Znieczulenie – znoszenie odczuwania bólu Pierwsze znieczulenie na świecie – znieczulenie stomatologiczne – wykonał w 1944 roku w Bostonie (Massachusetts General Hospital) dentysta Horacy Wells. Wykorzystał on do znieczulenia podtlenek azotu – czyli gaz rozweselający.

Obecnie w stomatologii stosuje się: znieczulenie miejscowe znieczulenie ogólne sedoanelgezję

Znieczulenie miejscowe w stomatologii można podzielić na: ZNIECZULENIE POWIERZCHNIOWE jedno z najchętniej wykorzystywanych znieczuleń ma ono postać kremu, żelu, aerozolu lub plastra i jest aplikowane klika minut przed planowanym zabiegiem podawane jest zazwyczaj przez zabiegami higienizacyjnymi (np. przed usuwaniem kamienia nazębnego), pacjentom, u których silny odruch wymiotny uniemożliwia ingerencję w jamie ustnej, a także przed podaniem właściwego znieczulenia w postaci zastrzyku.

ZNIECZULENIE NASIĘKOWE forma zastrzyku aplikowanego w dziąsło w bezpośrednią okolicę zęba, który ma zostać poddany zabiegowi powoduje pozbawienie czucia końcówek nerwowych, przez co pacjent nie czuje dziąsła, policzka oraz języka znajduje zastosowanie głównie w zabiegach dotyczących leczenia oraz usuwania zębów górnych oraz dolnych siekaczy. Odmianą tego rodzaju znieczulenia jest znieczulenie śródwięzadłowe, podanie polega na wprowadzeniu igły ze środkiem znieczulającym do ozębnej przy użyciu strzykawek ciśnieniowych.

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE polega ono na wstrzyknięciu odpowiedniej substancji bezpośrednio w nerw zębodołowy (niestety, nie jest to zbyt przyjemne uczucie), dzięki czemu nerw znajdujący się w miazdze ulega neutralizacji pacjent nie odczuwa żadnego dotyku, zimna, ciepła i czuje wyraźne zesztywnienie połowy twarzy objawy te mogą utrzymywać się nawet kilka-kilkanaście godzin po znieczuleniu.

f PRZECIWSKAZANIA do stosowania znieczulenia ze środkiem zwężającym naczynia krwionośne (np. z adrenaliną, noradrenaliną) nadczynność tarczycy astma oskrzelowa, cukrzyca (zastosowanie adrenaliny powoduje hiperglikemię) miażdżyca, wady i choroby serca ( niewyrównane wady serca, tachykardia, arytmia) niewydolność serca, zaburzenia czynności nerek, jaskra, padaczka, nerwica, choroby przebiegające z hipertermią nadciśnienie tętnicze ???

Cechy środków miejscowo znieczulających szybki efekt działania bezpieczeństwo (duża rozpiętość między dawką terapeutyczną, a progową) wolne wchłanianie szybki rozkład nie drażnią tkanek nie upośledzają funkcji życiowych nie ulegają rozpadowi w procesie wyjaławiania nie wywołują działań ubocznych

Siła działania leków miejscowo znieczulających zależy od rodzaju włókien nerwowych większa w nerwach bezmielinowych (mniejsze włókna i zakończenia nerwów), słabsza w gałęziach o większym przekroju z dużą zawartością mieliny

Wybrane środki znieczulenia miejscowego Lignokaina Artykaina Bupiwakaina Mepiwakaina Prilokaina

Lignokaina powszechnie stosowany środek do znieczuleń miejscowych działanie znieczulające: 3 razy silniejsze i 4 razy dłuższe w porównaniu z tym samym stężeniem nowokainy toksyczność preparatu wzrasta ze stężeniem i nie jest proporcjonalne do toksyczności takich samych stężeń nowokainy nie drażni tkanek miejscowo, nie rozszerza naczyń krwionośnych zastosowana na powierzchnię błony śluzowej działa znieczulająco w codziennej praktyce stosowana w ampułkach

Lignokaina ampułka zawiera 2 ml 1 lub 2% czystego roztworu lub z dodatkiem 0,05mg L-noradrenaliny znieczulenie nasiękowe po 3-5 min i trwa ok. 1 h znieczulenie przewodowe po 5-10 min i trwa ok. 2 h dawka max w znieczuleniu nasiękowym dla dorosłego o masie ciała 70 kg - 200mg lidokainy, co odpowiada 20 ml 1 % roztworu lub 10 ml 2 % roztworu dawka max u dzieci roztwór 2 % Xylocainy nie przekraczać 10 ml

Lignokaina Działania niepożądane: - związane z przedawkowaniem leku: nudności, wymioty, obniżeniem ciśnienia i drżenie mięśni. W ciężkich zatruciach pojawiają się drgawki, zaburzenia widzenia, zapaść i porażenie ośrodka oddechowego. U osób z zaburzeniami przewodzenia, może wystąpić zatrzymanie akcji serca - błąd techniczny w sposobie podania (bezpośrednie podanie do większego naczynia krwionośnego) - 1% reakcji alergicznej - noradrenalina dodana do lidokainy - odczyny ze strony układu krążenia i układu nerwowego

Artykaina Preparaty: Ubistesin, Citocartin, Septanest - w postaci chlorowodorku artykainy z adrenaliną, stężenie 4%, różnice w zawartości adrenaliny (1: 100000 lub 1: 200000) Dorośli:1 wkład (ok. 2 ml) wystarczający do przeprowadzenia prostych zabiegów Dzieci: - nie stosować poniżej 4 roku życia - zalecane dawkowanie: 0,04 ml roztworu/kg masy ciała, czyli ½ wkładu w przypadku dzieci o masie 22,5 kg, do jednego wkładu u dzieci o masie 45 kg.

Artykaina Nie przekraczać dawki 7 mg chlorowodorku artykainy na 1 kg masy ciała, co odpowiada 7 wkładom dla pacjenta ważącego 72 kg. - charakteryzuje się szybkim i długim działaniem 1-4h - w porównaniu z innymi lekami dobrze dyfunduje do tkanki kostnej - bardzo dobrze rozprzestrzenia się w tkankach miękkich - niewielka toksyczność - dawka maksymalna – 500mg

Bupiwakaina - w postaci chlorowodorku - dobrze rozpuszczalna w wodzie - 4 razy silniejsza od lidokainy - długi czas działania – około 4h - w postaci 0,25% oraz 0,5% roztworu Laboratoryjna ocena lipidów i apolipoprotein

Bupiwakaina maksymalna dawka jednorazowa: - czysta - 150mg - z adrenaliną 300 mg Nie stosować u dzieci poniżej 12 roku życia Preparaty: Bupivacaine, Marcaine, Marcain

Mepiwakaina - w postaci chlorowodorku - działa szybciej i dłużej niż lidokaina (ok 90 -150 min) - efekty znieczulenia już po 1-3 min. - posiada nieznaczne właściwości obkurczające naczynia Wskazana dla pacjentów z grupy ryzyka, u których nie można zastosować środków zwężających naczynia /obciążenia układu sercowo-naczyniowego, oddechowego - astma oraz cierpiących na alergię - np. siarczyny

- w postaci 1%, 1,5%, 2%, 3%, 4% roztworów Mepiwakaina - w postaci 1%, 1,5%, 2%, 3%, 4% roztworów - dawka maksymalna 180 mg - można stosować u dzieci Preparaty : Scandonest, Mepivatesin, Mepidont, Carbocaine

Prylokaina - w działaniu podobna do lidokainy / mniej toksyczna/ - szybko następuje znieczulenie - działa dłużej niż lidokaina - w postaci 0,5%, 1%, 2% roztworu - niewskazana u pacjentów z niewydolnością mięśnia sercowego i dróg oddechowych oraz w niedokrwistości

Prylokaina - dawka maksymalna - 200 mg - można stosować łącznie z epinefryną Preparaty: Citanest , Prilocaine, preparat złożony - Xylonest

Dodatek środków obkurczających naczynia krwionośne do znieczuleń ma na celu: Przedłużenie działania środka znieczulającego Zmniejszenie wchłaniania – toksyczności W przypadku chirurgii, zmniejszenie krwawienia Najczęściej stosowana adrenalina i noradrenalina Szczególna ostrożność u pacjentów po przebytym zawale, wylewie, chorych i leczonych na nadciśnienie, przyjmujących leki nasercowe (pewność, że nie podaje się leku dożylnie) Bezwzględne przeciwwskazanie to nie leczona nadczynność tarczycy

Działania niepożądane: o.u.n. - bóle głowy, sedacja, niepokój, oczopląs, drgawki, przy zatruciu – śpiączka, depresja oddychania i krążenia układ krążenia – rozszerzenie naczyń ( wyj. Kokaina, mepiwakaina) reakcje alergiczne – szczególnie estrów w wysokich stężeniach – uszkodzenie nerwów obwodowych

2) Amiodaroni hydrochloridum* 50 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; WYKA dihydricum — (8,6 mg + 0,3 WYKAZ PRODUKTÓW LECZNICZYCH WCHODZĄCYCH W SKŁAD ZESTAWU PRZECIWWSTRZĄSOWEGO, RATUJĄCEGO ŻYCIE, KTÓRE MOGĄ BYĆ PODAWANE PRZEZ LEKARZA, LEKARZA DENTYSTĘ, FELCZERA LUB STARSZEGO FELCZERA 1) Adrenalinum* 300 mcg/0,3 ml lub 1 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 2) Amiodaroni hydrochloridum* 50 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 3) Aqua pro iniectione — rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych; 4) Atropini sulfas 1 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 5) Captoprilum 6,25 mg lub 12,5 mg lub 25 mg — tabletki; 6) Clonazepamum 1 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 7) Dopaminum 40 mg/ml — roztwór do infuzji; 8) Furosemidum 10 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 9) Glyceroli trinitras 0,4 mg/dawkę — aerozol podjęzykowy; 10) Glucosum 5 % — roztwór do wstrzykiwań; 11) Glucosum 20 % lub 40 % — roztwór do wstrzykiwań; 12) Hydrocortisonum hemisuccinatum — proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji lub odpowiedniki terapeutyczne

13) Ketoprofenum 50 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 14) Lidocaini hydrochloridum 2 % — roztwór do wstrzykiwań; 15) Metoprololi tartas* 1 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 16) Morphini sulfas* 20 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 17) Naloxoni hydrochloridum* 0,4 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 18) Natrii chloridum 0,9 % — roztwór do wstrzykiwań; 19) Natrii hydrocarbonas 84 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań; 20) Salbutamoli sulfas 0,5 mg/ml — roztwór do wstrzykiwań. Płyny infuzyjne: 1) Glucosum 5 % lub 10 % — roztwór do infuzji; 2) Hydroxyethylamylum — roztwór 6 % o masie cząsteczkowej 130/0,4 lub 200/0,5 — roztwór do infuzji; 3) Mannitolum 200 mg/ml — roztwór do infuzji; 4) Natrii chloridum 0,9 % — roztwór do infuzji; 5) Natrii chloridum + Kalii chloridum + Calcii chloridum dihydricum — (8,6 mg + 0,3 mg + 0,33 mg)/ml - roztwór do infuzji dożylnych.

Zatrucie lekiem znieczulenia miejscowego Prewencja: - wywiad ukierunkowany na przyjmowane leki, współistniejące schorzenia - dobór odpowiedniego leku do danego pacjenta Objawy: - spadek ciśnienia tętniczego - bełkotliwa mowa - zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia - sztywność mięśniowa/drgawki - dezorientacja/ utraty przytomności

Znieczulenie ogólne (anestezja)) Podstawową zaletą znieczulenia ogólnego jest wysoki komfort przeprowadzonego bezboleśnie zabiegu i uwolnienie pacjenta od stresu towarzyszącego na ogół zabiegom stomatologicznym. Znieczulenie ogólne umożliwia wprawdzie – przy użyciu anestetyków – eliminację bólu, zniesienie świadomości i odruchów fizjologicznych, jednakże brak odruchów obronnych niesie ze sobą pewne ryzyko powikłań. Z tego powodu podstawowe warunki wykonania bezpiecznego zabiegu w znieczuleniu ogólnym to dobry stan zdrowia pacjenta i pozytywne wyniki badań podstawowych. Mając na względzie bezpieczeństwo chorego, znieczulenie ogólne można brać pod uwagę tylko wtedy, gdy istnieją ku temu specjalne kliniczne wskazania, a wszystkie inne metody kontrolowania bólu zostały wyczerpane.

Wskazaniami do wykonywania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w warunkach ambulatoryjnych są: a) uczulenie na środki znieczulenia miejscowego, b) utrudniony kontakt lub brak współpracy z pacjentem (np. niedorozwój umysłowy, zaburzenia psychiczne), c) ostre, rozlane stany zapalne w okolicy szczękowo-twarzowej (np. zapalenie okostnej, ropnie), w którym miejscowe lub przewodowe znieczulenie nasiękowe nie wywoła efektu zniesienia bólu, a może przyczynić się do rozszerzenia procesu zapalnego.

- nadciśnienie tętnicze -wstrząs anafilaktyczny - nzk -astma oskrzelowa