PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE MORFOLOGII KRWI OBWODOWEJ OB, NIEDOKRWISTOŚCI, HANNA KRAUSS KATEDRA I ZAKŁAD FIZJOLOGII

Morfologia Morfologia – jest to nazwa podstawowego badania hematologicznego, polegającego na oznaczaniu we krwi wersenianowej, cytrynianowej lub heparynowej: HCT – hematokrytu HGB – hemoglobiny RBC – liczby krwinek czerwonych WBC – liczby krwinek białych

Morfologia W rozszerzonej morfologii: wyliczamy wskaźniki czerwonokrwinkowe obliczamy liczbę płytek i ich wskaźniki wykonujemy morfologiczną ocenę krwinek czerwonych i białych

normy MCV 80-99fl, MCH 27-35 pg, MCHC 32-37g/dl )

Morfologia Uwaga: w diagnozie niektórych przypadków klinicznych wystarcza pojedyncze oznaczenie np. - leukocytów w procesie zapalnym; - Hb i RBC w niedokrwistościach, - Ht i RBC w diagnostyce gospodarki wodno-elektrolitowej

Wskaźnik barwny stopień wysycenia erytrocyta hemoglobiną stosunek procentowej zawartości hemoglobiny względem normy (16 g/100 ml u mężczyzn i 14 g/100 ml u kobiet = 100%) do wyrażonej w % liczby krwinek czerwonych (5 mln/1 µl = 100%) norma 1,0 ± 0,15

ODCZYN BIERNACKIEGO OB polski neurolg i hematolog

OB Zjawisko sedymentacji krwi znane było już w medycynie empirycznej starożytnej Grecji. Badanie szybkości opadania erytrocytów zostało po raz pierwszy opisane przez Edmunda Biernackiego w 1894 roku. Zauważył również, że szybkość opadania erytrocytów jest różna w zależności od płci, wieku, a przede wszystkim stanu zdrowia. Prowadząc dalsze badania nad odkrytym zjawiskiem ustalił, że szybkość sedymentacji u zdrowych mężczyzn wynosi średnio od 2 do 6 mm w ciągu jednej godziny, zaś u kobiet jest zależna od fazy cyklu menstruacyjnego oraz obecności ciąży. U zdrowych kobiet nieciężarnych szybkość opadania erytrocytów w ciągu pierwszej godziny wynosi średnio od 2 do 10 mm. Nieznaczny wzrost OB obserwuje się podczas miesiączki. U kobiet ciężarnych odczyn Biernackiego może natomiast osiągać nawet wartości trzycyfrowe (>100 mm/h), co nie pozwala na zastosowanie tego badania jako wyniku o wartości diagnostycznej w tej grupie kobiet. W związku z czym do dnia dzisiejszego u kobiet ciężarnych nie oznacza się OB, choć w roku 1918 Robin Fahraeus próbował wprowadzić odczyn opadania erytrocytów do kanonu badań przeprowadzanych rutynowo u kobiet ciężarnych

OB Technika wykonania badania została dokładnie opisana w roku 1921 przez Alfa Westergrena, rok 1935 przyniósł kolejne modyfikacje techniczne autorstwa Maxwella M. Wintroba. Techniczne modyfikacje metody Westergrena nie pozostają jednak bez wpływu na uzyskiwane wyniki . W roku 1977 metoda zaproponowana przez Westergrena została uznana przez Międzynarodowy Komitet do Spraw Standaryzacji w Hematologii (International Committee for Standardization in Hematology, ICHS) za referencyjną metodę pomiaru szybkości opadania erytrocytów

Dlaczego erytrocyty opadają na dno probówki? Badanie szybkości opadania krwinek czerwonych zależy od proporcji poszczególnych białek osocza oraz budowy i właściwości erytrocytów. W badaniu tym wykorzystuje się zjawisko sedymentacji, czyli opadania na dno naczynia substancji o wyższej gęstości względnej zawieszonej w substancji o niższej gęstości względnej. Gęstość erytrocytów prawidłowych wynosi 1,095 kg/l, podczas gdy gęstość osocza w tych warunkach wynosi 1,027 kg/l. Wartości te ulegają zmianie w stanach chorobowych, co spowodowane jest zmianą wzajemnych proporcji poszczególnych białek surowicy, bądź zmianami budowy i kształtu erytrocytów, znajdując swoje odzwierciedlenie w szybkości opadania erytrocytów

Najważniejszymi białkami surowicy wpływającymi na wynik OB są: fibrynogen, immunoglobuliny oraz albumina

Czynniki wpływające na przyspieszenie OB Czynniki erytrocytarne • wzrost objętości krwinki, np. duże erytrocyty • spadek liczby erytrocytów Czynniki osoczowe wzrost ilości substancji o dodatnim ładunku elektrycznym –– wzrost stężenia fibrynogenu –– wzrost stężenia globulin • obniżenia ilości substancji o ujemnym ładunku elektrycznym –– spadek ilości albumin –– spadek ilości lecytyny –– spadek ilości nukleoprotein • wzrost stężenia cholesterolu we krwi

Do przyczyn zmian OB pochodzenia krwinkowego należą niedokrwistości wszelkiego rodzaju schorzenia przebiegające z produkcją erytrocytów o nieprawidłowej budowie takie jak np. sferocytoza czy sierpowatokrwinkowość Spośród przyczyn fizjologicznych powodujących przyspieszenie OB należą: wiek, ciąża. Od drugiego trymestru wartość tego parametru jest stale podwyższona i wynosi 40-50 mm/h dochodząc nawet do 100 mm/h w trymestrze trzecim Badanie odczynu Biernackiego jest stosunkowo często zlecane ze względu na niski koszt i prostotę wykonania. Interpretacja jego wyników nie jest jednak całkiem oczywista. Szacuje się bowiem, że około 20% przypadków podwyższonego OB pozostaje niewyjaśniona

Wartości prawidłowe met. Westergrena Noworodki 0-2 Niemowlęta do 6 m. ż. 12-17 Kobiety do 60 r. ż. 3-10 Kobiety powyżej 60 r. ż. ≤ 20 Mężczyźni do 60 r. ż. 3-6 Mężczyźni powyżej 60 r. ż. ≤ 15

Wartości prawidłowe met.Wintroba

Odczyn Biernackiego WADY I ZALETY OB: - prawidłowe OB nie wyklucza nawet poważnych chorób - zawsze należy ustalić przyczyny wzrostu OB - tania i czuła metoda monitorowania skuteczności terapii

HCT Hematokryt (HCT) – jest to stosunek objętości elementów morfotycznych krwi do całkowitej objętości krwi

HCT Hematokryt (HCT) –wartości referencyjne Mężczyźni: 0,40-0,54 L/L n. 0,44-0,64 L/L Kobiety: 0,37-0,47 L/L anal. 37-54%

HCT niedokrwistość ↓HTC = ↓RBC

HCT w hipowolemii spowodowanej: (6) hipohydria ↑HCT bz RBC (2) krwotok bz HCT

HCT w hipowolemii spowodowanej: (5) hiperhydrią ↓HTC bz RBC (4) nadkrwistość ↑HCT = ↑RBC

HCT ↓Ht po ostrym krwotoku jako wyraz kompensacyjnego przenikania do krążenia płynu pozakomórkowego występuje dopiero po kilku, kilkunastu godzinach lub 2-3 dniach.

HCT Hipowolemia wywołana hiperhydratacją powoduje ↓Ht mimo nie zmienionej liczby RBC, natomiast hipowolemia spowodowana ↑ liczby RBC przebiega ze ↑ HCT

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego 1. Spowodowany bezwzględnym wzrostem liczby RBC lub wzrostem ich wielkości (makrocytoza), w przebiegu nadkrwistości (poliglobulii):

HCT ↓Ht po ostrym krwotoku jako wyraz kompensacyjnego przenikania do krążenia płynu pozakomórkowego występuje dopiero po kilku, kilkunastu godzinach lub 2-3 dniach.

HCT Hipowolemia wywołana hiperhydratacją powoduje ↓Ht mimo nie zmienionej liczby RBC, natomiast hipowolemia spowodowana ↑ liczby RBC przebiega ze ↑ HCT

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego a) nadkrwistość pierwotna (czerwienica prawdziwa) b) nadkrwistości wtórne wywołane przewlekłym niedotlenieniem (erytrocytoza górska, rozedma płuc, choroby serca) lub zwiększonym wytwarzaniem erytropoetyny (nowotwory nerek, torbielowatość nerek)

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego autotransfuzja jako forma dopingu w sporcie

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego Spowodowany zmniejszeniem objętości krążącego osocza: a) utrata osocza np. w chorobie oparzeniowej, w zapaleniu otrzewnej; b) zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej o typie hipohydratacji (odwodnienia):

Wzrost wskaźnika hematokrytowego HCT Wzrost wskaźnika hematokrytowego w moczówce prostej; w nadmiernym poceniu (praca w wysokich temp.); w niedostatecznej podaży płynów (m.in. u osób sztucznie odżywianych)

Spadek wskaźnika hematokrytowego HCT Spadek wskaźnika hematokrytowego 1. Niedokrwistości spowodowane ↓ liczby RBC a) ostre lub przewlekłe krwawienia prowadzące do niedoboru żelaza; b) niedokrwistości hemolityczne (sferocytoza, deficyty enzymatyczne, toksyczne, immunohemolityczne)

Spadek wskaźnika hematokrytowego HCT Spadek wskaźnika hematokrytowego - upośledzona funkcja lub synteza Hb (z niedoboru żelaza, hemoglobinopatie) - upośledzone wytwarzanie RBC (megaloblastyczne, toksyczna lub popromienna hipoplazja szpiku, zmniejszenie wytwarzania erytropoetyny w patologii nerek)

Spadek wskaźnika hematokrytowego HCT Spadek wskaźnika hematokrytowego zaburzenia wodno-elektrolitowe o typie hiperhydratatacji (przewodnienia) np. w trzecim trymestrze ciąży ↑obj. osocza o kilkadziesiąd procent. Dlatego wartości 3,5x10^12 RBC/L należy uznać za prawidłowe!

Hemoglobina Białko zawierające 4 łańcuchy polipeptydowe do każdego łańcucha przyłącza się 1 cz. hemu każda cz. hemu zawiera jon (Fe+2) który może odwracalnie przyłączać cząsteczkę tlenu

HEMOGLOBINA (HGB) Jednostki: g/L g/dL mmol Hb(Fe)/L

HGB stężenie zależy od wieku i płci metoda cyjanmethemoglobinowa jest zalecana przez ICSH jako metoda referencyjna w chemii klinicznej

Wartości referencyjne HGB Wartości referencyjne Mężczyźni: 14,0-18,0 g/dL 8,7-11,7 mmol/L Kobiety: 12,0-16,0 g/dL 7,4-10,0 mmol/L Noworodki: 14,2-19,6 g/dL 8,8-12,2 mmol/L

Wzrost stężenia hemoglobiny HGB Wzrost stężenia hemoglobiny w nadkrwistościach pierwotnych i wtórnych w odwodnieniu

Spadek stężenia hemoglobiny HGB Spadek stężenia hemoglobiny w niedokrwistości w przewodnieniu

Wartości referencyjne: RBC Liczba krwinek czerwonych we krwi. Wartości referencyjne: Mężczyźni: 4,5-6,0 x10^12/l Kobiety: 4,0-5,5 x10^12/l Noworodki: 6,5-7,5 x10^12/l

REGUŁA “TRZECH” 3xRBC = HGB g/dl, 3x HGB = HCT% 31-37 g/dl 27-34 pg HCT RBC 37-54% 80-100 fl 4-6x10^12/l RDW 11,5-14,5% REGUŁA “TRZECH” 3xRBC = HGB g/dl, 3x HGB = HCT%

Średnia objętość krwinki czerwonej MCV Średnia objętość krwinki czerwonej Wyliczana na podstawie hematokrytu i liczby erytrocytów wg. wzoru:

Wartości referencyjne: MCV Wartości referencyjne: 80-100 fl - normocyt poniżej 80 fl - mikrocyt powyżej 100 fl - makrocyt

MCV średnia objętość krwinek mierzona w środowisku izoosmotycznym (H-1 technicon) wyliczona na podstawie wartości HCT i RBC

MCV MCV wyliczony i MCV pierwotnie mierzony stosowany w różnicowaniu niedokrwistości MCV – wyliczony: ↑ w zaburzeniach hipotonicznych ↓ w zaburzeniach hipertonicznych

MCV Wzrost MCV niedokrwistości makrocytarne (niedobór wit B12 oraz kwasu foliowego) – 50% wszystkich niedokrwistości

Niedokrwistość makrocytarna z niedoboru wit. B12/kwasu foliowego MCV Niedokrwistość makrocytarna z niedoboru wit. B12/kwasu foliowego

MCV Wzrost MCV 25% makrocytoz wywołuje alkoholizm i choroby watroby; 25% inne choroby np.: terapia cytostatykami: antagoniści kw. foliowego, inhibitory syntezy DNA, cyklofosfamid

MCV Wzrost MCV rzekoma makrocytoza w chorobie zimnych aglutynin – należy próbkę ogrzać do 37°C fałszywie ↓RBC, ↑MCV i ↑MCH

MCV Wzrost MCV Gdy makrocytoza: ogladać rozmaz krwii! makroowalocyty i hipersegmentacja jąder ułatwia diagnozę anemii megaloblastycznej

MCV Spadek MCV niedokrwistości mikrocytarne z niedoboru żelaza hipohydratacja hipertoniczna spowodowana nadmierną utratą wody lub jej niewystarczającym dowozem hiperhydratacja hipertoniczna

Mikrocytoza hipochromiczna MCV Mikrocytoza hipochromiczna

MCV Spadek MCV Najwcześniej pojawia się anizocytoza i wzrost odsetka mikrocytów gdy jeszcze HGB, żelazo, MCH, MCHC są w normie

MCV Anizocytoza

MCV gdy MCV i RDW w normie rezygnujemy z oceny gospodarki żelazowej!!! w poźnym okresie anemii z niedoboru żelaza ↓MCHC, HGB ↓ 90g/dl, wysycenie transferyny żelazem ↓16%

MCV rzadkością jest anemia mikrocytarna angiopatyczna spowodowana fragmentacją RBC we krwi obwodowej

MCV Megalocyt jest makrocytem wg. obydwu kryteriów: mikroskopowego i wartosci MCV.

MCH Parametr ten określa średnią mase hemoglobiny w krwince czerwonej, wyliczany jest ze stężenia HGB i RBC wg wzoru:

MCH MCH [pg] x 0,06206 = MCH [fmol/l] ↓MCH: niedokrwistości niedoborowe z niedoboru żelaza np. w przebiegu choroby nowotworowej

MCH Do oceny niedobarwlowości (hipochromia) i nadbarwlowości (hiperchromia) krwinek czerwonych służą 2 odmienne kryteria tzn.: MCH i RBC w barwionych rozmazach krwi oceniane w mikroskopie świetlnym.

MCH Mikrocyt w niedokrwistości z niedoboru żelaza jest niedobarwliwy wg obu kryteriów

MCHC Średnie stężenie hemoglobiny w krwinkach czerwonych jest miara wysycenia krwinek czerwonych hemoglobiną i wyliczane jest na podstawie stężenia HGB i wartości HCT wg wzoru:

MCHC Przyczyny ↑MCHC: wrodzona niedokrwistość sferocytowa (wartosci MCHC ok. górnej granicy) odwodnienie hipertoniczne z powodu niewystarczającego dowozu wody (np. u osób sztucznie odzywianych) lub nadmiernej utraty wody

MCHC Uwaga! Każdy wynik MCHC powyżej 380 g/l (24 mmol/l) jest bezwzględnym wskazaniem do kontroli i powtórzenia HGB i HCT!

MCHC Przyczyny ↓MCHC: znaczna retikulocytoza niedokrwistość z niedoboru żelaza (hipochromia, rzadziej niedokrwistość syderoblastyczna przy zatruciu ołowiem) hiperhydratacja hipotoniczna hipohydratacja hipotoniczna

MCHC Jeżeli z trzech podstawowych oznaczeń hematologicznych: HGB, HCT i RBC wykonuje się tylko HGB i HCT, to jedynym wskaźnikiem czerwonokrwinkowym, który można wyliczyć jest MCHC.

MCHC Pamietać należy, że MCHC jest prawie zawsze w granicach wartości referencyjnych, nawet w niedokrwistościach, niezależnie od wartości MCV, z wyjątkami: wrodzonej sferocytozy – ↑MCHC (górna granica) znacznej retikulocytozy - ↓MCHC (retikulocyty zawierają ↓HGB wzgl. objętości niż dojrzałe RBC)

Parametry statystyczne RDW – współczynnik zmienności objętości krwinek czerwonych, przedstawia cechę jakościową, która jest anizocytoza. Wartości referencyjne RDW: 11,5-14,5 [%]

Parametry statystyczne PDW – współczynnik zmienności objetości krwinek płytkowych podawany w %. Wartości referencyjne PDW: 25-65%

RETIKULOCYTY RTC = retikulocyty. Parametr ten odzwierciedla aktywność erytroportyczną szpiku kostnego

RETIKULOCYTY Retikulocyty są to młode krwinki czerwone, pozbawione jąder. Zawierają RNA, tRNA, mitochondria. W krwinkach tych syntetyzowana jest hemoglobina.

RETIKULOCYTY Retikulocyty są to młode krwinki czerwone, pozbawione jąder. Zawierają RNA, tRNA, mitochondria. W krwinkach tych syntetyzowana jest hemoglobina.

RETIKULOCYTY ARC – bezwzględna liczba retikulocytów. Wartości: 25-75 RETS x10^9/l RC – względna liczba retikulocytów. Wartości: 5-20 ‰ (0,5-2,0%)

RETIKULOCYTY Wzrost wartości RET zespoły hemolityczne ostre niedotlenowanie pierwsze dni po ostrym krwotoku 5-9 dnia leczenia anemii z niedoboru wit. B12 (przełom retikulocytarny do kilkuset ‰!!!)

RETIKULOCYTY Wzrost wartości RET 5-9 dnia leczenia anemii z niedoboru żelaza

RETIKULOCYTY Spadek wartości RET niedokrwistość aplastyczna niedokrwistość hipoplastyczna brak leczenia niedoborowych anemii

Zbyt mała erytropoeza - anemia hipoproliferacyjna: niedokrwistości Zbyt mała erytropoeza - anemia hipoproliferacyjna: Anemia normocytowa normochromatyczna RBC mikroskopowo bez zmian MCV bez zmian RDW bez zmian hipolazja szpiku mała stymulacja erytropoetyną

Zbyt mała erytropoeza - anemia hipoproliferacyjna Anemia różnorodna: RBC mikroskopowo nieprawidłowe wzrost RDW dysmielopoeza przerzuty nowotworów

Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Anemia mikrocytowa hipochromiczna z niedoboru żelaza: MCV <80 fl RDW ↑

Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku : Talasemia, przewlekłe choroby: MCV <80 fl RDW bez zmian

Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku : Choroba alkoholowa: MCV >100 fl RDW ↑

Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Niedobór wit. B12/kwasu foliowego: MCV >115 fl RDW ↑

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna : Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 1. Defekty błonowe ↓oporność osmotyczna eliptocytoza, sferocytoza, akantocytoza

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 2. Hemoglobinopatia elektroforeza HGB

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna : Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 3. Enzymopatie ↓PK ↓G6PD

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Zewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 1. Anemia autoimmunohemolityczna odczyn Coombsa dodatni

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna : Zewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 2. Fragmenty RBC mikroangiopatia oparzenia

RBC, MCV oraz RDW bez zmian Prawidłowa erytropoeza - anemia pokrwotoczna, normocytowa, normochromiczna: Ostry krwotok, brak leczenia przewlekłej utraty krwii prowadzący do powstania anemii mikrocytowej hipochromicznej z niedoboru żelaza: RBC, MCV oraz RDW bez zmian

NIEDOKRWISTOŚCI Niedokrwistość jest stanem,w którym liczba krwinek czerwonych i stężenie Hb zmniejszają się poniżej wartości optymalnych dla organizmu (poniżej granic normy dla płci i wieku ).

Kryteria niedokrwistości Mężczyźni Kobiety Stężenie hemoglobiny < 13,5 g% < 11,5 g Liczba krwinek czerwonych <4,3 T/l < 3,9 T/l Wskaźnik hematokrytowy < 40% < 37,0 %

Przyczyny niedokrwistości: -Niedostateczne lub nieprawidłowe wytwarzanie krwinek czerwonych w szpiku kostnym. -Utrata krwinek czerwonych na skutek krwawień lub ich nadmiernego i przedwczesnego rozpadu, -Połączenia obu tych stanów

Konieczne do prawidłowej odnowy Do prawidłowej erytropoezy niezbędne są liczne czynniki krwiotwórcze, wśrod nich najważniejsze: żelazo witaminy B12, B6, C; kwas foliowy; erytropoetyna, aminokwasy i substancje białkowe; hormony

Diagnostyka niedokrwistości 1. Wywiad niedokrwistość w rodzinie wywiad ginekologiczny narażenie zawodowe (ołów) dieta , używki (niedobór Fe, wit.B12, kw.foliowego) leki (aplazja, hemoliza) choroby współistniejące (zakażenie, nowotwory, kolagenozy, choroby wątroby, nerek, tarczycy) gorączka 2. Badanie przedmiotowe skóra i śluzówki (bladość, bielactwo, żółtaczka, skaza krwotoczna, owrzodzenia podudzi) splenomegalia zaburzenia czucia tachykardia/ szmer skurczowy nad sercem

retikulocyty Retikulocyty 5-15/ 1000 erytrocytów Skorygowany odsetek = % retykulocytów x Ht/45 Bezwgl. liczba retykulocytów = % retykulocytów x RBC N 21000 - 94000

HGB, RBC,WBC, PLT, MCV,MCH,MCHC,RDW MCV = Ht/RBC 90 +/- 7 fl mean corpuscular volume - średnia objętość krwinki czerwonej Policzenie tej wartości odbywa się zwykle automatycznie. Jeśli MCV jest powyżej normy mówimy wówczas o makrocytozie, natomiast jeśli wartość MCV jest poniżej dolnej granicy normy - o mikrocytozie. Najczęstszą przyczyną obniżonej objętości krwinki czerwonej jest niedobór żelaza w organizmie, natomiast przy podwyższonej wartości często mamy niedobór kwasu foliowego lub witaminy B12. MCH = Hb/RBC 29 +/- 2 pg mean corpuscular hemoglobin średnia masa Hb MCHC = Hb/Ht 34 +/- 2 g/dL mean corpuscular hemoglobin concentration średnia objętość hemoglobiny w krwince

RDW (red cell distribution width) 12-15% Rozkład objętości krwinek czerwonych (RDW) Jest to wartość statystyczna obliczana automatycznie i mówi nam o jednorodności wielkości krwinek czerwonych, tzn. gdy RDW jest wysokie np. wynosi 20% wówczas w 1 μl krwi znajduje się dużo krwinek i małych i dużych, natomiast gdy RDW wynosi np. 12%, wówczas wszystkie erytrocyty są prawie jednakowej wielkości. Jego wartość wzrasta w niedokrwistości z niedoboru żelaza. Wzrost RDW można też zaobserwować po utracie krwi lub po leczeniu witaminą B12 lub/i kwasem foliowym.

Podział niedokrwistości wg etiologii: 1. Zmniejszone wytwarzanie ( RBC i/lub Hb) niedoborowe (Fe, B12, kw. foliowy, EPO) aplastyczne nieefektywna hematopoeza 2. Wzmożony rozpad erytrocytów - hemoliza defekty wewnątrzkrwinkowe (błony komórkowej, enzymatyczne, hemoglobinopatie) przeciwciała pkrwinkowe (typu ciepłego, zimnego) hypersplenizm 3. Niedokrwistość pokrwotoczna

Rozmaz krwi obwodowej

1. Anemia sideropeniczna 2.Anemia megaloblastyczna 3. Anemia hemolityczna 4. Anemia aplastyczna

Niedokrwistość mikrocytowa

Niedokrwistość makrocytowa

NIEDOKRWISTOŚĆ MIKROCYTOWA MCV <80 fl NORMOCYTOWA MCV 80-100fl MAKROCYTOWA MCV > 100fl NIEDOBOR ZELAZA Niedostateczna podaż Niedoborowa dieta Zaburzenia wchłaniania Resekcja żołądka lub jelita cienkiego Przewlekłe biegunki Zwiększone zapotrzebowanie Ciąża Intensywny wzrost Zwiększona utrata Przewlekłe krwawienia z przewodu pokarmowego z dróg moczowych z dróg rodnych krwioplucie Obfite miesiączki CHOROBY PRZEWLEKŁE (np) Reumatoidalne zapalenie stawów Toczeń układowy Amyloidoza NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA Pierwotna Wtórna (np. ołowica) NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA wrodzona Niedokrwistość Fanconiego Niedokrwistość Blackfana-Diamonda nabyta Wtórna Samoistna Pure red cell aplasia Nocna napadowa hemoglobinuria NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA Defekt błony erytrocyta (np. sferocytoza wrodzona) Zaburzenia enzymatyczne (np. niedobór DG-6-P) Hemoglobinopatie Immunohemolityczna - autoimmunizacyjne - z ciepłymi p/ciałami pierwotne wtórne: choroby limfoproliferacyjne tkanki łączenj, polekowe -z zimnymi przeciwciałami pierwotne - choroba zimnych aglutynin wtórne: choroby limfoproliferacyjne, zakażenia (M. pneumoniae) - alloimmunizacyjne - potransfuzyjne, ch. hemolityczna noworodków Nie immunohemolityczna - Mikroangipatyczna (np. ZHM) - Toksyny, jady - Hipersplenizm - Pasożyty krwinek CHOROBY PRZEWLEKŁE Niewydolnośc nerek Niedoczynność tarczycy Niedoczynność kory nadnerczy ZESPOŁY MIELOPROLIFERACYJNE OSTRA UTRATA KRWI NIEDOBÓR WITAMINY B12 Niedostateczna podaż Niedoborowa dieta Niedobór IF Zaburzenia wchłaniania Resekcja żołądka lub jelita cienkiego Stany zapalne jelit swoiste i nieswoiste Niewydolność trzustki Pasożyty jelitowe NIEDOBÓR KWASU FOLIOWEGO Alkoholizm Leki (działanie antagonistyczne) np. metotreksat, trImetoprym Zwiększone zapotrzebowanie MDS ZESPOŁY MIELOPROLIFERACYJNE ZESPOŁY LIMFOPROLIFERACYJNE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE

Diagnostyka różnicowa niedokrwistości  MCV;  Retikulocyty 1. Możliwe rozpoznanie niedobór Fe anemia w przebiegu chorób przewlekłych anemia sideroblastyczna talasemia 2. Badania diagnostyczne ocena rozmazu krwi (hypochromia, anizo i poikilocytoza, krwinki tarczowate) Fe, TIBC, UIBC, ferrytyna mielogram (obecność sideroblastów) elektroforeza hemoglobiny w kierunku talasemii

Diagnostyka różnicowa niedokrwistości  MCV;  Retikulocyty 1. Możliwe rozpoznanie niedobór wit.B12, kw. foliowego MDS anemia polekowa (np. hydroxycarbamid) choroby wątroby niedoczynność tarczycy 2. Badania diagnostyczne ocena rozmazu krwi (hypersegmentacja granulocytów, płytki olbrzymie) poziom wit. B12, kw. foliowego mielogram (obecność mielodysplazji) ocena funkcji tarczycy i wątroby

Diagnostyka różnicowa niedokrwistości MCV n;  Retikulocyty 1. Możliwe rozpoznanie wczesny/łagodny niedobór Fe niewydolność szpiku pierwotna (anemia aplastyczna, PRCA, włóknienie szpiku) niewydolność szpiku wtórna (mocznica, niedoczynność przysadki, tarczycy, nadnerczy, zakażenie HIV, anemia w chorobach przewlekłych) 2. Badania diagnostyczne rozmaz krwi (hypochromia, erytrocyty w kształcie łez) Fe, TIBC, UIBC, ferrytyna mielogram ( komórkowość, ukł. erytoblastyczny) EPO ocena funkcji nerek, nadnerczy, tarczycy i wątroby

Diagnostyka różnicowa niedokrwistości MCV n;  Retikulocyty 1. Możliwe rozpoznanie utrata krwi hemoliza niszczenie w śledzionie (hypersplenizm) 2. Badania diagnostyczne bilirubina, haptoglobina, bad. moczu, pr.benzydynowa ocena rozmazu krwi (sferocyty, fragmentacja krwinek) odczyn Coombsa, Hama, cukrozowy, CD55,59, pciała p.jądrowe zimne aglutyniny oporność osmotyczna, enzymy czerwonokrwinkowe elektroforeza hemoglobiny

Najczęstsze przyczyny niedoboru żelaza Utrata krwi (przewlekłe krwawienia) z macicy z przewodu pokarmowego z nerek, nosa, płuc, długotrwała hemodializa nawracające krwawienia w przebiegu krwawiączki lub innych skaz krwotocznych nadmierna eksploatacja krwiodawców, krwioupusty umyślne skrwawianie się, pobieranie krwi do badań Nieprawidłowe wchłanianie żelaza pokarmowego stany po resekcji żołądka lub gastroenterostomii żołądkowa przepuklina przeponowa, achlorhydria przewlekłe biegunki zespoły upośledzonego wchłaniania Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo liczne ciąże i porody, zwłaszcza bliźniacze, karmienie piersią okres szybkiego wzrostu przełom retykulocytarny w chorobie Addisona-Biermera krwiodawstwo Niedostateczny dowóz żelaza dieta uboga w żelazo (wcześniaki, noworodki karmione piersią), dieta roślinna spaczone łaknienie lub brak łaknienia (anorexia nervosa) Zaburzenie transportu żelaza atranferynemia przeciwciała przeciw receptorowi transferryny

Konsekwencje niedoboru żelaza Niedobór żelaza jest najczęściej stwierdzaną przyczyna niedokrwistości

Objawy niedoboru żelaza Podmiotowe obniżenie sprawności fizycznej i psychicznej oraz produktywności złe samopoczucie, osłabienie, omdlenia, szybkie męczenie się bicie i kołatanie serca, bóle dławicowe bóle i zawroty głowy zaburzenia pamięci, zwiększona drażliwość brak łaknienia lub spaczone łaknienie zaburzenia połykania, pieczenie języka szybki rozwój retinopatii u cukrzyków zmiany w badaniu dna oka Przedmiotowe bladość skóry atrofia śluzówek (zajady, wygładzony język) zmiany przydatków skóry (rozdwajanie się końców włosów, kruchość i łamliwość paznokci, podłużne prążkowanie, wgłebienie płytki paznokciowej) tachykardia, szmery czynnościowe serca, przerost mięsnia sercowego trudności w połykaniu przedłużone, obfite miesiączki opóźnienia w rozwoju fizycznym i psychicznym u dzieci

Gospodarka żelazem Zawartość żelaza w organizmie mężczyzny wynosi 50mg/kg, u kobiety 35mg/kg. Około 30% stanowią magazyny tj. 1g u mężczyzn i 200-400mg u kobiet. Codziennie mężczyzna i niemiesiączkująca kobieta tracą 0,6-1,6mg żelaza, średnio 1mg. Kobiety tracą od 0,006mg-0,025mg/kg/dzień. Kobieta w ciąży traci 3,5 razy więcej. Zwykle w diecie codziennej znajduje się 6mg żelaza na 1000 kalorii lub od 10-30mg.

Wchłanianie i metabolizm żelaza

Parametry stosowane przy badaniu niedokrwistości z niedoboru żelaza: Stężenie hemoglobiny MCV RDW Stężenie żelaza w surowicy Stężenie transferyny Wysycenie transferyny Stężenie ferrytyny w surowicy Stężenie receptora transferyny w surowicy

NIEDOKRWISTOŚĆ MIKROCYTOWA Proponowany algorytm badań w diagnozowaniu niedokrwistości Badania wstępne Wywiad i badanie przedmiotowe Hemoglobina Liczba erytrocytów Liczba leukocytów i płytek krwi MCV, MCH, MCHC, RDW Poszerzona diagnostyka w zależności od wielkości krwinki czerwonej NIEDOKRWISTOŚĆ MIKROCYTOWA MCV< 80fl Retikulocyty  Retikulocyty  Żelazo , TIBC  Żelazo , TIBC  Ferrytyna  Ferrytyna  lub N Prawidłowe wysycenie transferyny Podwyższone stężenie receptora transferyny Obniżone < 15% wysycenie transferyny Obniżone ale >15% wysycenie transferyny Prawidłowe wysycenie transferyny NIEDOBÓR ŻELAZA PRZEWLEKŁE CHOROBY ZAPALNE/MDS NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA TALASEMIA

Zmiany wartości stężenia żelaza, TIBC i UIBC w różnych stanach chorobowych

Stadia rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza

NIEKTÓRE PREPARATY ŻELAZA DOSTEPNE W POLSCE Ascofer – draż. Hemofer-Prolongatum – draż. Sorbifer-Durules – tabl. Ferro-Gradumet – tabl. Hemofer F – draż. Tardyferon – draż. Tardyferin-Bebe – tabl. Resoferon – draż. Hemofer-Polfa – liq. Ferro-66 – krople Ferrum Lek - draż Ferrum Lek - ampułki im, iv Venofer – ampułki iv

Przyczyny niedokrwistości makrocytowych (megaloblastycznych) Grupa Przyczyna Niedobór kobalaminy (witaminy B12) Niedobór kwasu foliowego (kw. pteroiloglutaminowego) I Niedobory pokarmowe Wegetarianizm Brak lub niedobór pokarmów pochodzenia zwierzęcego Zespoły wieloniedoborowe Brak świezych, surowych pokarmów roślinnych Długotrwałe gotowanie II Zaburzenia wchłaniania Choroba Addisona-Biermera Stan po gastrektomii Zapalenie żołądka z alkaliczną treścią (zanikowy, histaminooporny nieżyt żołądka) Nowotwory przewodu pokarmowego (rak żołądka) Przewlekła niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki Choroby jelita cienkiego a) sprue (psilosis) b) celiakia c) przewlekłe zapalenia przewodu pokarmowego d) ileitis terminalis e) stany po radioterapii w zakresie jamy brzusznej f) nowotwory g) przetoki Niepełnowartościowy czynnik wewnętrzny (IF) Brak receptora jelitowego dla IF/kobalaminy (np. choroba Imerslund-Grasbecka) Choroby jelita cienkiego ze złym wchłanianiem kwasu foliowego a) sprue (psilosis) b) celiakia c) stany po zabiegach chirurgicznych d) zespół ślepej pętli Alkoholizm

Przyczyny niedokrwistości makrocytowych (megaloblastycznych) Grupa Przyczyna Niedobór kobalaminy (witaminy B12) Niedobór kwasu foliowego (kw. pteroiloglutaminowego) III Niedostateczne wykorzystanie A. Zaburzenia polekowe (w przypadkach równoczesnego stosowania leków) Pochodne guanidyny, tzw. biguanidy Fenformina i jej pochodne (buformina, metformina) PAS Neomycyna Kolchicyna Nadtlenek azotu Kolestyramina Metotreksat Triamteren Trimetoprim Fenytoina i jej pohodne (niekiedy) Fenobarbital i jego pochodne (niekiedy) Doustne środki antykoncepcyjne Sulfonamidy Antagoniści puryn B. Wady metaboliczne Niedobór transkobalaminy II (TcII) Niedobór enzymów zależnych od witaminy B12 Niedobór enzymów związanych z metabolizmem kwasu foliowego Działanie tzw. antymetabolitów kwasu foliowego

Przyczyny niedokrwistości makrocytowych (megaloblastycznych) Grupa Przyczyna Niedobór kobalaminy (witaminy B12) Niedobór kwasu foliowego (kw. pteroiloglutaminowego) IV Zwiększone zapotrze-bowanie Zespoły mieloproliferacyjne Szpiczak mnogi Zużycie przez bakterie jelitowe lub pasożyty a) bruzdogłowiec szeroki b) zespół ślepej pętli Karmienie długotrwałe piersią przez matki z niedokrwistością Addisona-Biermera Zespoły mieloproliferacyjne Zespoły limfoproliferacyjne Niedokrwistości hemolityczne Ciąża Intensywny wzrost Nadczynność gruczołu tarczowego Nowotwory złośliwe (tzw. „lite”) z przerzutami Nadmierna hemoliza

Przyczyny niedokrwistości makrocytowych (megaloblastycznych) Grupa Przyczyna Niedobór kobalaminy (witaminy B12) Niedobór kwasu foliowego (kw. pteroiloglutaminowego) V Wzmożona erytropoeza Wzmożona wybitnie odnowa z hiperretykulocytozą: - po krwotoku - w przełomie hemolitycznym VI Inne Niedoczynność gruczołu tarczowego Przewlekłe choroby wątroby z zaburzonym metabolizmem wit. B12 Czynniki mielotoksyczne (powodujące aplazję szpiku kostnego)

Kliniczne i laboratoryjne objawy różnicujące Cechy kliniczne Niedokrwistości syderopeniczne Niedokrwistość Addisona-Biermera i inne megaloblastyczne Wiek 20-50 lat, kobiety Najczęściej 50-60 lat Wywiad Obfite miesiączki, niedawne ciąże, żylaki odbytu itp. Większe subiektywne odczuwanie podstawowych objawów niedokrwistości ze wzgl. na zaburz. enzymów oksydoredukcyjnych. Łamliwość paznokci, dwojenie i wypadanie włosów, pieczenie języka, dysfagia, osłabienie apetytu i potencji (biegunki i zaparcia; Czasem złe znoszenie prep. żelaza (biegunki, zaparcia). Skargi gastrologiczne: pieczenie języka, zanik smaku, czasem biegunka (zesp. złego wchłaniania). Skargi neurologiczne: parestezje, zaburzenia czucia, osłąbienie mięśni, zab. mikcji, osł. wzroku, zab. psychiczne. Ze względu na powolny rozwój dobre znoszenie niedokrwistości.

Kliniczne i laboratoryjne objawy różnicujące Cechy kliniczne Niedokrwistości syderopeniczne Niedokrwistość Addisona-Biermera i inne megaloblastyczne Badania Obok bladości suchość i zaburzenia troficzne skóry oraz włosów(cienkie, łamliwe) i paznokci (kruche z wgłębieniami lub podłużnym prążkowaniem) Czasem wygładzenie języka, dysfagia, zajady i in. (zespół Plummera-Vinsona) Skóra „cytrynowa” (bladość + zażółcenie) Język wygłądzony (glossitis Hunteri) Neurologiczne: a) początkowo – zaburzenia czucia wibracji, potem powierzchownego b) później zespół powrózków tylnych

Kliniczne i laboratoryjne objawy różnicujące Cechy kliniczne Niedokrwistości syderopeniczne Niedokrwistość Addisona-Biermera i inne megaloblastyczne Śledziona Bz. Wyjątkowo lekko powiększona OB W normie lub lekko przyspieszony Przyspieszony Morfologiczny typ niedokrwistości Mikrocytowa MCV: 50,0 - 80,0 fl Hipochromiczna Makrocytowa MCV: 100,0 - 160,0 fl*

Kliniczne i laboratoryjne objawy różnicujące Cechy kliniczne Niedokrwistości syderopeniczne Niedokrwistość Addisona-Biermera i inne megaloblastyczne Rozmaz krwi: Erytrocyty Anizopolikilocytoza, annulocyty, słabe wysycenie Megalocyty (owalne, dobrze wysycone) Leukocyty Norma Hipersegmentacja jąder granulocytów i względna limfocytoza Trombocyty Norma / Nadpłytkowość Lekka małopłytkowowść i duże płytki Retykulo-cytoza mała mała

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznych 1. Przyczyny wewnątrzkrwinkowe defekty błony komórkowej: sferocytoza defekty enzymatyczne: G6PD, kinazy pirogronianowej hemoglobinopatie (anemia sierpowata, talasemie) nocna napadowa hemoglobinuria 2. Przyczyny zewnątrzkrwinkowe poprzetoczeniowa, konflikt Rh AIHA z przeciwciałami ciepłymi lub zimnymi polekowe wywołane czynnikami fizycznymi lub chemicznymi (sztuczne zastawki, oparzenia, jad żmii) mikroangiopatyczne (zespół hemolityczno-mocznicowy, plamica zakrzepowa małopłytkowa) zespół Zievego

Diagnostyka niedokrwistości hemolitycznych 1. Badania hematologiczne polichromatofilia wzrost odsetka retikulocytów hyperplazja ukł. erytroblastycznego 2. Surowica/osocze  bilirubina wolna  haptoglobina  hemopeksyna  wolna Hb  LDH 3. Mocz urobilinogen hemosyderyna hemoglobina

Diagnostyka laboratoryjna niedokrwistości hemolitycznych Badania w niedokrwistościach hemolitycznych: retykulocytoza, stężenie: bilirubiny całkowitej i wolnej, haptoglobin, hemopeksyny w surowicy, aktywność LDH w surowicy , oznaczenie oporności osmotycznej krwinek czerwonych na roztwory hipotoniczne NaCl , oznaczenie grupy krwi i budowy antygenowej, badanie przeciwciał p. erytrocytarnych, Badanie oporności krwinek czerwonych na roztwory hipotoniczne NaCl – wskazania do oznaczenia: nieprawidłowosci wrodzone budowy błony komórkowej erytrocytów ( norma :początek hemolizy krwinek = oporność minimalna- w stężeniu 0,44% NaCl, koniec hemolizy- wszystkie krwinki uległy hemolizie= oporność maksymalna - 0,30% NaCl, różnica między opornością minimalna i maksymalną= amplituda oporności osmotycznej): obniżenie w mikrosferocytozie wrodzonej( np 0,74%- 0,54% NaCl ), eliptocytozie, AIHA, kwasicy, zwiększona w talasemii (np. 0,28-014% NaCl).

Badania w niedokrwistości hemolitycznej Autohemoliza: w próbce krwi inkubowanej przez 48 godz w temp. 37C ocenia się uwalnianie wolnej Hb ( norma- uwalnia się 3,5% Hb) i hamowanie tej reakcji po dodaniu glukozy (norma 0,6% Hb). Podwyższona autohemoliza z normalizacją przy dodaniu glukozy występuje w wrodzonej mikrosferoctozie, eliptocytozie i stomatocytozie, nie normalizuje się po dodaniu glukozy w erytrocytarnych niedoborach enymatycznych,w niedokrwistosci z niedoboru żelaza.. w razie potrzeby bada się: stężenie wolnej Hb w surowicy, urobilinogen w moczu, hemosyderyna i ferrytyna w moczu, badanie gospodarki lipidowej, poziom Cu w surowicy,elektroforeza Hb, enzymy krwinek czerwonych ( w czasie stabilizacji procesu hemolitycznego), układ krzepnięcia, posiew bakteriologiczny krwi, moczu i kału, badania w kierunku nocnej napadowej hemoglobinurii ( test Hama, Jenkinsa- Hartmana, stężenie białek HIRTL i DAF, na krwinkach – zmniejszenie CD59)

Błędy: stosowanie preparatów Fe bez ustalenia przyczyny niedoboru stosowanie preparatów wit. B12 w anemii makrocytarnej bez potwierdzenia niedoboru wit.B12 przy suplementacji wit.B12 należy pamiętać o możliwym, wtórnym niedoborze Fe przetoczenie preparatów krwi w anemii hemolitycznej bez uprzedniego pobrania próbki na badania serologiczne

Kryteria niedokrwistości Mężczyźni Kobiety Stężenie hemoglobiny < 13,5 g% < 11,5 g Liczba krwinek czerwonych <4,3 T/l < 3,9 T/l Wskaźnik hematokrytowy < 40% < 37,0 %

Morfologia krwi obwodowej u dzieci i dorosłych

Morfologia krwi obwodowej Analiza elementów morfotycznych Erytrocyt Trombocytt Neutrofil

Parametry oceny układu czerwonokrwinkowego Liczba (RBC, M/μl) Stężenie hemoglobiny (Hgb, mg%) Hematokryt (HCT, %) Średnia objętość krwinki (MCV, femtolitry czyli μm3) Średnia zawartość hemoglobiny w krwince (MCH, pikogramy) Średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC, gram/dl krwinek czerwonych) Rozmaz krwinek czerwonych Retikulocyty (promile)

HEMATOPOEZA PŁODOWA OKRES MEZOBLASTYCZNY ( 14 dni – 3 miesiące ) megaloblasty Hb embrionalone OKRES WĄTROBOWY ( 2 miesiące – poród ) makrocyty Hb płodowa (HbF) OKRES SZPIKOWY ( od 5 miesiąca ) Normocyty Hb typu dorosłych (HbA)

Stężenie hemoglobiny Noworodki: 14 – 20 mg% Dzieci : 9,0 – 13 mg% Początkowo głównie HbF Większe powinowactwo do tlenu („podbiera tlen matce”) Niestabilna – uruchomienie łożyska płucnego hamuje produkcję HbF (77% u noworodka, 23% u dziecka 4-miesięcznego, <1% u dorosłego) Dzieci : 9,0 – 13 mg% Wzrastanie Początkowo niedojrzałość aparatu przykłebuszkowego nerki – mało efektywna produkcja erytropoetyny Dorośli: 14-18 mg% (m), 12-16 mg% (k)

Najmniejsze prawidłowe stężenie hemoglobiny w zależności od wieku (średnia –2odch. st.) Hb

MCV i RDW MCV = HCT / RBC Obiektywny wskaźnik wielkości komórki MCV < 82 – mikrocytoza MCV > 100 – makrocytoza RDW – odzwierciedla zmienność kształtów krwinki czerwonej (Red cell Distribution Width), norma ok. 17

HEMATOKRYT 44 - 80 % 42 – 62 % 30 – 46 % 34 – 41 % 37 – 43 % 35 – 47 % NOWORODKI 1 – 3 dzień życia 44 - 80 % > 4 dzień życia 42 – 62 % NIEMOWLĘTA 30 – 46 % DZIECI 2 – 6 rok życia 34 – 41 % 7 – 12 rok życia 37 – 43 % DOROŚLI kobiety 35 – 47 % mężczyźni 40 – 52 %

Retikulocyty Odzwierciedlają nasilenie erytropoezy Zawierają resztkowe kwasy nukleinowe Są duże (znaczna retikulocytoza skutkuje zwiększeniem MCV) Specjalne barwienie (nie są elementem automatycznej oceny większości analizatorów hematologicznych) Skorygowana retikulocytoza: SR = retikulocytoza (%) x (HCT pacjenta / prawidłowe HCT) Czyli u pacjenta z hematokrytem 20% i 1.5% retikulocytów SR = 1.5x(20/50) = 0.64%. SR = 3% oznacza prawidłową odpowiedź szpiku na niedokrwistość

Algorytm oceny układu czerwonokrwinkowego Hgb < 11 mg%, WBC i PLT (+ rozmaz) prawidłowe MCV < 82 fl 82 – 100 fl > 100 fl Niedobór żelaza (szerokie RDW) Przewlekły stan zapalny Thalassemia (wąskie RDW) Zatrucie aluminium Choroby wątroby Alkoholizm Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego Niedoczynność tarczycy Retikulocyty Wysokie Hemoliza Krwawienie Niskie Anemia Aplastyczna Anemia B-D Choroby rozrostowe szpiku Przewlekła n. nerek

Analiza układu płytkowego Liczba – norma od 100 – 400 K/ul MPV (średnia objętość płytki) – 7,1 fl Testy funkcjonalne (czas krwawienia, agregacja płytek w obecności ADP, Epinefryny, kolagenu, ristocetyny)

Algorytm oceny krwinek płytkowych PLT < 100 K/ul MPV < 7,4 fl 7,4 – 10 fl > 10 fl Zespół Wiskott-Aldrich Zespół TAR Anemia aplastyczna Nacieczenie szpiku MDS Ostre białaczki ITP Mukopolisacharydozy Inne rzadkie zespoły: Bernadr-Soulier Alport Szarych płytek Płytek jak ser szwajcarski Rozmaz krwi szpikowej w celu wykluczenia ostrej białaczki.

Elementy oceny układu białokrwinkowego Liczba Rozmaz krwinek białych Standardem pozostaje rozmaz manualny Z analizatora hematologicznego niedokładny, potrafi wyróżnić trzy podstawowe grupy leukocytów – limfocyty, neutrofile oraz komórki monocytoidalne (MID)

Liczba leukocytów w zależności od wieku

Liczba krwinek białych U dzieci większa niż u dorosłych W przypadku nieprawidłowości zawsze należy wykonać rozmaz manualny W przewlekłej białaczce szpikowej wysoka W ostrych białaczkach (ALL, AML) dowolna (postacie leukopeniczne, hiperleukocytane, przebiegające z prawidłową liczbą leukocytów) W anemii aplastycznej może być prawidłowa w przypadku znacznej limfocytozy bezwzględnej !

Odsetek neutrofili i limfocytów w zależności od wieku

Liczba granulocytów w zależności od wieku

Neutropenia – algorytm postępowania NEU < 1 K/ul Czy wcześniej prawidłowa ? Nie (wrodzona) Tak (nabyta) Bez zajęcia szpiku: Autoimmunologiczna Polekowa Idiopatyczna Z zajęciem szpiku: Białaczki Przerzuty do szpiku Infekcje wirusowe Dysmorfizm ? Tak: Dyskeratosis cong. Anemia Fanconiego Osteopetrosis Zesp. Cartilage-Hair Nie Częste infekcje? Nie: Przewlekła łagodna Rodzinna łagodna Tak: Kostmanna Dysgenezja siateczki Cykliczna

Granulocytoza Odczyn białaczkowy Przewlekła białaczka szpikowa Liczba leukocytów Zwykle <100 K/ul Może być nawet 300 K/ul Rozmaz Neutrofile 80% z niewielkim odmłodzeniem Rozmaz ze znacznym odmłodzeniem do mieloblasta włącznie (przypomina szpik kostny) Liczba bazofili Zwykle norma Zwykle zwiększona Splenomegalia Nie Zwykle tak

Limfocytoza Bezwzględna > 5 K/ul (ale zwykle poniżej 10 K/ul) może towarzyszyć: infekcji wirusowej, (CMV,mononukleoza itp.) kile trzeciorzędowej, toxoplazmozie, brucellozie, gruźlicy W CLL (przewlekłej białaczce limfatycznej) znaczna limfocytoza > 10 K/ul z towarzyszącą limfomegalią

Limfopenia < 1 K/ul Ograniczona przydatność diagnostyczna Zwykle polekowa (kortykosteroidy, RTG-terapia) AIDS, SCID, Ziarnica złośliwa Ostre zatrucie alkoholowe

UWAGA W przypadku kombinowanych zaburzeń w morfologii krwi obwodowej (np. małopłytkowość + niedokrwistość, neutropenia z małopłytkowością) wskazana konsultacja z ośrodkiem hematologicznym !

Morfologia w niedokrwistości z niedoboru Fe Hgb 6 g% MCV 71 RDW 21 WBC 9 K/ul, 30% Neutrofili PLT 180 K/ul Reti 1%

Talasemie grupa genetycznie uwarunkowanych niedokrwistości hemolitycznych, spowodowanych ilościowym zaburzeniem syntezy łańcuchów globiny, zaliczana do grupy hemoglobinopatii ilościowych Zaburzenie dotyczyć może każdego z pięciu rodzajów łańcuchów globinowych, najczęściej obejmuje jednak łańcuch a lub b. Zmniejszona synteza hemoglobiny prowadzi do niedokrwistości, a zmniejszenie stężenia hemoglobiny w erytrocytach warunkuje jej hipochromiczny i mikrocytowy charakter.

talasemia Talasemia to choroba basenu Morza Śródziemnego, czyli rejonu jej najczęstszego występowania, i w diagnostyce niedokrwistości mikrocytowej w polskich warunkach rzadko jest brana pod uwagę. również w Polsce można się z tym schorzeniem spotkać,a diagnostyka, nawet jeśli już takie podejrzenie powstanie, nie jest wcale prosta.

talasemia w populacji dzieci polskich głównie można się spotykać z łagodnymi postaciami talasemii (talasemia-b minor, talasemia- a minor) bądź bezobjawowym nosicielstwem talasemii-a. Nowoczesne rozpoznawanie talasemii u dzieci — doświadczenia własne Katarzyna Albrecht, Anna Adamowicz-Salach,Alicja Siwicka, Beata Burzyńska, Michał Matysiak Journal of Transfusion Medicine 2011, tom 4, nr 3

talasemia