Ostre białaczki Marta Sobas

Ostre białaczki - definicja Klonalna proliferacja komórek prekursorowych linii mieloidalnej (AML) lub limfoidalnej (ALL) w szpiku kostnym z zahamowaniem ich dojrzewania i niewydolnością prawidłowej hematopoezy BIAŁACZKA OSTRA PRZEWLEKŁA AML ALL CML CLL Linia mieloidalna Linia limfoidalna Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku 2

ALL AML ALL: dorośli 10-15%, dzieci 85-90% dorośli 85-90%, dzieci 15% (< 10 r.ż.) mediana wieku przy dgn ok 65% zapadalność roczna 3-4/ 100 000 i wzrasta z wiekiem Hematopoietic stem cell CD34+, CD117+ Neutrophils Eosinophils Basophils Monocytes Platelets Red cells Myeloid progenitor Lymphoid B-lymphocytes T-lymphocytes Plasma cells germinal center naïve AML ALL ALL: dorośli 10-15%, dzieci 85-90% mediana wieku przy dgn 14 lat, drugi szczyt zapadalności > 55 lat zapadalność roczna 1,3-1,6/100 000 Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Dwustopniowy model leukemogenezy Utrata funkcji czynników transkrypcyjnych niezbędnych do różnicowania np.: AML1-ETO CBFβ-CMMHC PML-RARα Mutacja aktywująca kinazę tyrozynową np.: FLT3 C-KIT N i K-RAS BCR-ABL TEL-PDGFβR ZAHAMOWANIE RÓŻNICOWANIA WZMOŻONA PROLIFERACJA + OSTRA BIAŁACZKA Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Etiologia AL Idiopatyczne (większość) Wtórne do innych chorób hematologicznych (MDS, mielofibroza, itp.) Środki chemiczne (benzen), chemioterapia (leki alkilujące, inhibitory topoizomerazy) Promieniowanie jonizujące Wirusy (HTLV I) Defekty genetyczne (np. zespół Downa) Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Ostra białaczka: objawy Czas trwania objawów krótki (tygodnie), przebieg ciężki Ogólne: gorączka, osłabienie, poty, utrata masy ciała, bóle kostne (zwłaszcza w ALL) Objawy wynikające z niewydolności szpiku: Związane z anemią (zaostrzenie niewydolności serca, zmęczenie) Związane z leukopenią - upośledzenie odporności (infekcje, afty…) Związane z małopłytkowością – skaza krwotoczna małopłytkowa Związane z zaburzeniami krzepnięcia osoczowymi (DIC-gł. AML-M3) Związane z leukostazą (5% chorych) – WBC > 100 tyś/ul - upośledzony przepływ w mikrokrążeniu Związane z nacieczeniem tkanek Powiększenie w.chłonnych i śledziony (głównie w ALL, rzadko w AML-M5) Nacieczenie dziąseł (AML-M4, M5) Zajęcie CUN (częściej w ALL, AML-M4,M5) Skóra Chloroma Bóle kości i stawów Inne Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Badania diagnostyczne Badania obligatoryjne Badanie przedmiotowe i podmiotowe Ocena sprawności chorego - ECOG, WHO, Karnofsky Rozmaz krwi obwodowej (>= 200 komórek) Biopsja aspiracyjna szpiku (>= 500 komórek) Immunofenotyp (diagnoza, choroba resztkowa-MRD) Kariotyp (diagnoza, rokowanie) Badania genetyczne (diagnoza, rokowanie) Badania biochemiczne krwi, badanie moczu Badania hemostazy Grupa krwi Dodatkowe: wskaźnik chorób współistniejących Badania opcjonalne Trepanobiopsja (jeśli sucha aspiracja) Test ciążowy, screening wirusów, EKG, USG serca, Rtg kl.piersiowej, USG jamy brzusznej, TK całego ciała, USG serca, punkcja lędźwiowa Biobankowanie komórek białaczkowych Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Morfologia plus rozmaz ręczny krwi obwodowej leukocytoza (częściej w ALL), leukopenia lub wartości WBC prawidłowe (częściej w AML) blasty w rozmazie KO (mieloblasty w AML, limfoblasty w ALL) hiatus leucaemicus w AML neutropenia erytroblastoza (< 10% chorych) Niedokrwistość małopłytkowość Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Ocena cytometryczna szpiku Rozpoznanie AML Markery prekursorowe mieloidalne CD34, CD117, CD33,  CD13, HLA-DR Markery granulocytarne CD65, cytoplazmatyczna mieloperoksydaza (MPO) Markery monocytowe CD14, CD 36, CD64 Markery płytkowe CD41(glikoproteina IIb/IIIa), CD61(glikoproteina IIIa) Markery erytroidalne CD235a (Glikoforyna A), CD36 Rozpoznanie ALL ALL z linii B pre-pre-B ALL (pro-B ALL) common ALL Pre-B ALL CD19, CD79a, CD22, HLA-DR, TdT CD10, CD19, Cd79a, CD22, HLA-DR, TdT CyIgM, CD10+/-,CD19, CD79a, CD22, HLA-DR, TdT ALL z linii T pro-T ALL pre-T ALL tymocytowa ALL (korowa) ALL z dojrzałych komórek T cyCD3, CD7, CD34+/- cyCD3, CD7, CD2+/-, CD34+/- CD1a, sCD3+/-, CD7, CD2, CD5, cyCD3, CD4, CD8 sCD3, CD7, CD2, CD5, cyCD3, CD4+/CD8- lub CD4-/CD8+ Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Ostra białaczka - >= 20% blastów w szpiku PODEJRZENIE AML a mieloblasty < 20% w szpiku Genetyka t(8;21), inv(16), t(16;16), PML-RARA AML z powtarzalnymi zmianami genetycznymi Brak zaburzeń lub inne (też NPM1, bialleliczny CEBPA) Nie AML PODEJRZENIE ALL a limfoblasty < 20% w szpiku Chłoniak limfoblastyczny Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

AML – klasyfikacja wg WHO 2016 AML z powtarzalnymi zmianami genetycznymi (> 60%) z t(8;21) z inv(16) z t(15;17) – AML-M3 z mut. NPM1 z bialleliczną mut. CEBPA zmiany 11q23 (MLL) t(6;9) z inv(3) megakarioblastyczna z t(1;22 Prowizorycznie z BCR-ABL1 Prowizorycznie z mut. RUNX1 AML ze zmianami zależnymi od mielodysplazji (AML-MRC) AML wtórna do wcześniejszej terapii (t-AML) AML NOS (o nieokreślonej specyfikacji cytogenetycznej) – klasyfikowane zgodnie z kryteriami FAB Złe rokowanie Dobre rokowanie

ALL - klasyfikacja wg WHO 2016 Ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny z linii B, nieokreślone Ostre białaczki/chłoniaki limfoblastyczne z linii B z powtarzalnymi zmianami genetycznymi: z t(9;22) z t(v;11q23.3) z t(12;21) z hiperdiploidią z hipodiploidią z t(5;14) z t(1;19) Ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny z linii T Prowizorycznie: ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny z wczesnych prekursorów komórek T Prowizorycznie: z linii NK Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Szczególna postać ALL – ALL chromosom Ph (+) 5-8% ALL u dorosłych, 2-4% u dzieci t(9;22) – białko p190 lub p210 – właściwości kinazy tyrozynowej przejściowo odpowiada na leczenie inhibitorami kinazy tyrozynowej złe efekty leczenia jedyna skuteczna terapia - alloHSCT Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Etapy leczenia AL Leczenie poremisyjne Konsolidacja Indukcja remisji Intensyfikacja Leczenie poremisyjne Przejęcie kontroli nad klonem komórek białaczkowych przez układ immunologiczny AL pełnoobjawowa Remisja laboratoryjna i kliniczna 90% prawdopodobieństwa wyleczenia AL Monitorowanie MRD Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku