KRWAWIENIA (Haemorrhagia) Zewnętrzne (h. externa) Wewnętrzne (h. interna) – do tkanek, do jam ciała, do światła przewodu pokarmowego Pierwotne (h. primaria) Wtórne (h. secundaria) Ostre Podostre Przewlekłe

KRWOTOKI ZEWNĘTRZNE – POSTĘPOWANIE Wybór sposobu tamowania zależy od rodzaju i miejsca krwawienia Np. uniesienie kończyny przy krwotoku żylnym, opaska uciskowa, tamponada

KRWOTOK WEWNĘTRZNY Do tkanek Do jam ciała krwiak opłucnej (haemothorax, haemopneumothorax) do jamy otrzewnej (krwotok wewnątrz- i zewnątrz-otrzewnowy) krwotok z wątroby (pęknięcie podtorebkowe, pęknięcie torebki z miąższem, pęknięcie centralne /torbiel, hemobilia/, oderwanie żył – śmierć) krwotok ze śledziony – jednoczasowe i opóźnione (dwuczasowe) krwotok z trzustki – rzadki krwotok ze ścian przewodu do jamy otrzewnej – urazy przenikające, rozerwanie krezki Krwotok do światła przewodu pokarmowego krwotok z górnego odcinka p.pok. krwotok z dolnego odcinka p.pok.

OBJAWY KRWAWIENIA (WSTRZĄSU KRWOTOCZNEGO) Zawroty głowy, bicie serca, wzmożone pragnienie, duszność Skóra blada, pokryta potem Tętno przyśpieszone, słabo napięte Ciśnienie krwi obniżone Skąpomocz lub bezmocz <30 ml/h Wymioty krwawe (haematemesis) lub stolce smoliste (melena) Zmniejszenie Hb i liczby erytrocytów

DORAŹNE SPOSOBY TAMOWANIA KRWOTOKÓW Zatrzymanie krwotoku zależy od rodzaju krwawienia, miejsca i wielkości obrażenia oraz środków, którymi dysponujemy. Wyróżniamy następujące sposoby doraźnego zatrzymania krwawienia: uniesienie kończyny opatrunek osłaniający (ochronny) opatrunek uciskowy opaska uciskowa ucisk naczynia palcem tymczasowe zeszycie rany uchwycenie krwawiącego naczynia kleszczykami tamponada rany

KRWAWIENIE Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO Pierwsza pomoc i transport do szpitala: ułożenie chorego w pozycji płaskiej z uniesionymi ku górze kończynami dolnymi podłączenie do naczynia żylnego z możliwością podawania płynów wprowadzenie zgłębnika do żołądka założenie cewnika do pęcherza podanie tlenu pomiar RR i tętna

PRZYCZYNY MASYWNYCH KRWOTOKÓW Z PRZEWODU POKARMOWEGO Choroby żołądka i XII-cy wrzód trawienny krwotoczny nieżyt błony śluzowej żołądka rak żołądka uchyłki dwunastnicy Choroby wątroby, śledziony i żyły wrotnej żylaki przełyku marskość wątroby zakrzepica żyły śledzionowej i żyły wrotnej Choroby przełyku owrzodzenie (ulcus pepticum oesophagi) ostry nieżyt przełyku przepuklina rozworu przełykowego Choroby krwi

PRZYCZYNY MASYWNYCH KRWOTOKÓW Z PRZEWODU POKARMOWEGO cd. Choroby jelita cienkiego polipy raki uchyłek Meckela Choroby jelita grubego uchyłki wrzodziejące zapalenie j. grubego choroba Leśniowskiego-Crohna żylaki odbytu Tętniak aorty przebijający się do przewodu pokarmowego

CZĘSTE PRZYCZYNY KRWAWIEŃ Z PRZEWODU POKARMOWEGO wg BRAUNA Wrzód trawienny żołądka i XII-cy 40% Krwawiący nieżyt błony śluzowej żołądka 20% Żylaki przełyku 10-15% Zespół Mallory’ego-Weissa 5% Rzadkie przyczyny rak, przepukliny przeponowe, zaburzenia hemostatyczne

KLASYFIKACJA STOPNI KRWAWIENIA Objętość krwi krążącej Stopień ciężkość Utrata krwi Objawy kliniczne 0 – 500 ml 500 – 1200 ml 1200 – 1800 ml 1800 – 2500 ml 0 – 10% 10 – 25% 25 – 35% 35 – 50% bez wstrząsu lekki wstrząs wstrząs ciężki wstrząs bez objawów tachykardia 120, RR 70-90 mmHg, skóra zimna, poty, diureza 30 ml/h t. nitkowate, RR 50-70 mmHg, skóra blada, zimna, poty, diureza 5-15 ml/h t. nitkowate, brak RR 0-50 mmHg, skóra zimna, blada, poty, anuria

ROZTWORY DO WSTĘPNEGO UZUPEŁNIENIA OBJĘTOŚCI ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO Dawki w ml/kg/dz Efekt działania (godz.) Roztwór DEXTRAN 60 HAES 6% HAES 10% Albuminy 5% Ringer 15 20 30 5 – 6 godzin 6 – 8 3 – 4 ok. 1 godziny

BADANIA DIAGNOSTYCZNE Ezofagoskopia, gastroduodenoskopia Przy braku tych możliwości badanie radiologiczne Morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia Badanie per rectum Sigmoideoskopia, kolonoskopia

METODY LECZENIA KRWAWIEŃ Z WRZODU ŻOŁĄDKA LUB DWUNASTNICY wg FORRESTA Stadium Leczenie Operacja (krwawienie z tylnej ściany opuszki – t. żołądkowo-dwunastnicza) Endoskopowe zatrzymanie krwawienia (koagulacja elektryczna lub laserowa, ostrzykanie 0,1% adrenaliną) jak w okresie III Natychmiastowa operacja z uwagi na niebezpieczeństwo nawrotu krwawienia Profilaktyka nawrotów np. ranitydyna 3 x dz. 50 mg we wlewie 25 mg/h, omeprazol 80 mg w bolusie/iv, następnie po 40 mg co 8 godzin Ia masywne krwawienie tętnicze Ib łagodne krwawienie II krwawienie bez widocznego kikuta naczynia tętniczego z widocznym kikutem naczyniowym III wrzód niekrwawiący

METODY LECZENIA KRWAWIEŃ WSKAZANIA BEZWZGLĘDNE DO OPERACJI Krwotok nie poddający się leczeniu zachowawczemu Masywna utrata 20-30% objętości krwi krążącej. Krwotok powtarza się w ciągu kilku lub kilkunastu godzin Masywny krwotok wystąpił u chorego, u którego uprzednio stwierdzono badaniem radiologicznym zwężenie odźwiernika Masywny krwotok z przedziurawieniem żołądka Nie ma możliwości leczenia zachowawczego (brak odpowiedniej ilości krwi, brak leków i możliwości nawodnienia)

METODY LECZENIA OPERACYJNEGO KRWAWIEŃ Jeżeli uprzednio ustalono rozpoznanie – należy wykonać typową resekcję żołądka (konieczne wycięcie wrzodu) Podkłucie krwawiącego wrzodu Podkłucie krwawiącego wrzodu połączone z wagotomią i pyloroplastyką Gastroskopia z klipsowaniem lub koagulacją argonową Krwotok z nowotworu żołądka jest wskazaniem do doraźnej resekcji Krwawienie z owrzodzenia z zespolenia żołądkowo-jelitowego (reresekcja) Operacja Hartmana w krwawieniach u jelita grubego Podkłucie żylaków odbytu lub ich wycięcie

KRWAWIENIA Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU Leki p/krwotoczne (vit. K-, dicinon, Exacyl) Wasopresyna obniżająca ciśnienie krwi w żyle wrotnej Leki alkalizujące (tagamet, ranigast, Losec, somatostatyna, stylamina) Założenie balonu Sengstakena Przetaczanie krwi, osocza mrożonego, osocza antyhemofilowego, 6% lub 10% HAES Ezofagoskopia z koagulacją lub założeniem specjalnych podwiązek Metody operacyjne podkłucie żylaków przełyku metody historyczne: zabieg Tanera, przetoka Ecka, splenektomia, połączenie żyły śledzionowej z nerkową itp.

POSTĘPOWANIE W KRWAWIENIACH Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU Sklerotyzacja krwawiących żylaków przełyku Założenie sondy Sengstakena przy utrzymującym się krwawieniu Przy braku możliwości endoskopii: sonda stabilizacja krążenia przeniesienie do specjalistycznego ośrodka Ewentualnie terlipresyna 1-2 mg/iv co 4 godziny Profilaktyka śpiączki wątrobowej: Neomycyna 4 g/dz/po

POSTĘPOWANIE W KRWOTOKU ZAGRAŻAJĄCYM ŻYCIU Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU Dostęp do dużej żyły, cewnik do pęcherza Transfuzja krwi do uzyskania HT > 30% Próba endoskopowego zahamowania krwawienia Somatostatyna 3 mg/50 ml, 0,9% NaCl/iv w pompie infuzyjnej przez 12-24 godzin/dobowo Leki alkalizujące, pomiar objętości ewakuowanej krwi Profilaktyka nawrotów ranitydyna 3 x 1 amp. 50 mg/iv omeprazol 80 mg/iv w bolusie a następnie po 40 mg co 8 godzin

WSTRZĄS (SHOCK) jest to stan charakteryzujący się niedostatecznym przepływem krwi przez ważne dla życia narządy lub utrudnieniem w użytkowaniu tlenu przez komórki ważnych dla życia narządów. W każdym rodzaju wstrząsu dochodzi do upośledzenia utleniania komórkowego.

RODZAJE WSTRZĄSU hypowolemiczny kardiogenny neurogenny septyczny

KLINICZNE OBJAWY WSTRZĄSU bladość, zimny pot zapadnięcie żył obwodowych szybkie i słabo wyczuwalne tętno sinica obwodowa niepokój, splątanie hiperwentylacja obniżanie się RR skąpomocz do bezmoczu

STADIUM I WSTRZĄSU Utrata krwi 15% (20-25%) Zmniejszenie dopływu krwi żylnej do serca – przyspieszenie akcji serca. Pojawienie się katecholamin powoduje skurcz tętnic i tętniczek skóry, mięśni, nerek, wątroby, a utrzymanie prawidłowego krążenia w mózgu, sercu i płucach – jest to tzw. centralizacja krążenia. Zmniejszenie przepływu przez nerki doprowadza do skąpomoczu (oszczędność wody, ale i utrudnienie wydalania produktów przemiany materii) Klinicznie I stadium to: RR do 100 mmHg, skóra blada, wilgotna euforia przechodząca w stan zwolnionych reakcji psychicznych

STADIUM II WSTRZĄSU Utrata krwi do 30-40% Niskie RR, oliguria Niedotlenienie – glikoliza, gromadzenie kwasu mlekowego i pirogronowego w tkankach – kwasica metaboliczna i brak możliwości wydalenia ich z ustroju Agregacja płytek, rozsiane śródnaczyniowe wykrzepianie, oliguria i anuria, płuco wstrząsowe Klinicznie II stadium to: sinica większa, skóra blada wilgotna, RR 80 mmHg, tętno nitkowate, oddech płytki, szybki, zaburzenia świadomości

STADIUM III WSTRZĄSU Utrata więcej niż 40% objętości krwi Wstrząs późny – pomimo leczenia stan chorego pogarsza się – zgon

LECZENIE WSTRZĄSU HYPOWOLEMICZNEGO Celem leczenia jest utrzymanie odpowiedniego zużycie tlenu w tkankach do podtrzymania metabolizmu ustroju Przetaczanie płynów – ostrożnie z szybkim i obfitym przetaczaniem krwi Rola płynów koloidowych (dextran 40)