Objawy niepożądane terapii systemowych Lek med. Olga Milbrandt

LECZENIE POWIKŁAŃ Zapobieganie Ocena czynników ryzyka wystąpienia działań niepożądanych Monitorowanie Ocena nasilenia, modyfikacja schematu leczenia, Leczenie Zależne od stanu ogólnego chorego, Zaawansowania choroby i jej rokowania, Woli chorego i współpracy z chorym,

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

CZĘSTOŚĆ OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH

po kliku miesiącach lub latach Bezpośrednie dzień 0-7 po CTH Uczulenie Wynaczynienie N i W Biegunki Wczesne dzień 5-14 po CTH Neutropenia Zapalenia bł. Śluzowej Infekcje Późne dzień 14-21 po CTH Powikłania metaboliczne Niedokrwistość, Małopłytkowość Wyłysienie Odległe po kliku miesiącach lub latach Bezpłodność Wtórne nowotwory Kardiotoksyczność Neuropatia OBJAWY NIEPOŻĄDANE

ZESPÓŁ PRZEWLEKŁEGO ZMĘCZENIA Zespół zmęczenia związany z chorobą nowotworową (ang. cancer-related fatigue) to utrzymujące się uczucie zmęczenia lub wyczerpania związane z chorobą lub leczeniem przeciwnowotworowym, którego nasilenie jest nie proporcjonalne do obecnej aktywności i które wpływa na codzienne funkcjonowanie, ……. które nie ustępuje po odpoczynku.

ZESPÓŁ PRZEWLEKŁEGO ZMĘCZENIA - Zaawansowanie -Typ nowotworu Choroba -Chorób towarzyszących -Przeciwnowotworowe Leczenie hospitalizacje Częste

ZMĘCZENIE, DEPRESJA, ZABURZENIA SNU

REGUŁA 6 E Education Energy Conservation Exercise Energy restoration Easing stress Eating well Jedyną metodą leczenia o potwierdzonej skuteczności są ćwiczenia fizyczne

NUDNOŚCI I WYMIOTY

PATOGENEZA NUDNOŚCI I WYMIOTÓW Leczenie przeciwnowotworowe (CTH, RTH) Związane z chorobą np. niedrożność p.p., przerzuty do OUN i wątroby, hiperkalcemia Inne leki np. opioidy

KATEGORIE N&W w ∼ 1-7 dobie po podaniu CTH Przełamu-jące: Opóźnione: Antycypa-cyjne: wyprzedzające podanie CTH Ostre: w ciągu 24 h po podaniu CTH Opóźnione: w ∼ 1-7 dobie po podaniu CTH Przełamu-jące: pomimo adekwatnej premedykacji

PATOMECHANIZM Bodziec Receptory przewodu pokarmowego Receptory OUN Obszar wyzwalający wymioty (pień mózgu) Ośrodek wymiotny (rdzeń przedłużony)

CZYNNIKI RYZYKA N&W Płeć żeńska, młody wiek, w wywiadzie: choroba lokomocyjna, wymioty w ciąży Zależne od pacjenta: Kontrola przeciwwymiotna przy poprzednim podaniu CTH Rodzaj premedykacji Rodzaj stosowanych cytostatyków

KATEGORIE EMETOGENNOŚCI LEKÓW Wysokie ryzyko:>90% Cisplatyna ≥50 mg/m2 Cyklofosfamid >1500 mg/m2 Dakarbazyna Karmustyna Średnie ryzyko: 30-90% Cisplatyna<50mg/m2, Cyklofosfamid>750 mg/m2, Doksorubicyna Epirubicyna Ifosfamid, Irynotekan, Metotreksat 250-1000 mg/m2, Mitoksantron Oksaliplatyna, Niskie ryzyko: 10-30% Cytarabina <1000 mg/m2, Docetaksel, Paklitaksel, Doksorubicyna liposomalna Etopozyd, Fluorouracyl Gemcytabina, Kapecytabina, Mitomycyna, Pemetreksed, Topotekan Minimalne ryzyko:<10% Asparginaza Bewacyzumab Bleomycyna, Cetuksymab, Erlotynib, Gefitynib, Imatynib, Interferon α,

LEKI PRZECIWWYMIOTNE Antagoniści rec. NK-1 aprepitant, Kortykosteroidy deksametazon Leki uzupelniajace metoklopramid, haloperidol, ipp,relanium Antagoniści rec. 5-HT3 ondansetron, granisetron, palonosetron

PREMEDYKACJA (OSTRE N&W) CTH o wys. emetogenności Antagoniści rec. 5-HT3 (ondansetron 8mg i.v) Antagoniści rec. NK-1 (aprepitant 125mg p.o) Kortykosteroidy (deksametazon 8mg i.v) CTH o średniej emetogenności Antagoniści rec. NK-1 (aprepitant 125mg p.o) * CTH o niskiej emetogenności Lub brak wskazań do premedykacji Doksorubicyna + cyklofosfamid

POSTĘPOWANIE (OPÓŹNIONE N&W) - Z powodu źle kontrolowanej fazy ostrej - Po pochodnych platyny, lekach alkilujących i antracyklinach - Kortykosteroidy (deksametazon 2 mg p.o 1-4 dzień) - Antagoniści rec. NK-1 (aprepitant p.o 1-3 dzień) Antagoniści rec. 5-HT3 (ondansetron 8mg p.o) - Leki uzupelniajace (metoklopramid 10mg) - Kontrola elektrolitów, nawodnienie

BIEGUNKI

BIEGUNKI (Zespół biegunkowy w przebiegu rakowiaka, raka rdzeniastego, trzustki) - Leczenie przeciwnowotworowe - Choroba nowotworowa - Zmniejszenie podaży pokarmu drogą doustną - Zakażenia bakteryjne - Antybiotykoterapia Inne przyczyny - Biegunki w przebiegu zespołu cholinergicznego (Topotekan, Irynotekan) (Jatrogenne zapalenia błony śluzowej) -Biegunki z upośledzeniem absorpcji - Biegunki typu wydzielniczego (Rak rdzeniasty tarczycy)

BIEGUNKI - ZAPOBIEGANIE - Obniżenie dawek cytostatyków podczas kolejnych cykli CTH proporcjonalnie do nasilenia biegunki - Profilaktyczne nawadnianie chorych i kontrola elektrolitów -Leki przeciwbiegunkowe (loperamid, morfina) - Premedykacja: Atropina Diagnostyka mikrobiologiczna stolca w kierunku zakażenia bakteryjnego - Antybiotykoterapia w oparciu o antybiogram - Antybiotykoterapia empiryczna (gorączka + neutropenia)

ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ

CTH+RTH - 80% (płaskonabłonkowych now. regionu głowy i szyi) ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ - 40-50% CTH RTH - 60% CTH+RTH - 80% (płaskonabłonkowych now. regionu głowy i szyi)

ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ Wyniszczające: Przyczyna powikłań wtórnych: Utrudnia - jedzenie, picie, - połykanie, - mówienie Przyczyna powikłań wtórnych: - Zakażenia (miejscowe i systemowe) bakteryjne, grzybicze - Konieczność stosowania analgetyków opioidowych - Konieczność prowadzenia pełnego żywienia pozajelitowego z powodu trudności w przełykaniu

FAZY ZAPALENIA BŁON ŚLUZOWYCH

ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ Ogólne zalecenia -unikanie alkoholu i palenia tytoniu -unikanie potraw gorących, ostrych- higiena j. ustnej Leczenie - analgetyki opioidowe - zapewnienie właściwej alimentacji -uzupełnienie niedoboru płynów, elektrolitów - żywienie pozajelitowego z powodu trudności w przełykaniu -leki p/grzybicze systemowo +/- miejscowo - leki przeciwbólowe Zapobieganie powikłaniom -wczesne leczenie p/grzybicze -antybiotykoterapia systemowa -kortykosteroidy -nasilone odczyny

Zależne od stosowanych cytostatyków i ich dawek (antarcykliny) WYŁYSIENIE Zależne od stosowanych cytostatyków i ich dawek (antarcykliny) Odwracalne - zimne nakrycia głowy (mniejsza penetracja cytostatyku do skóry głowy) Zapobieganie Refundacja peruk

MIELOTOKSYCZNOŚĆ nadir pomiędzy 6 a 14 dniem od podania cytostatyku - najniższe wartości liczby granulocytów obojętnochłonnych i płytek -po 14 dniach regeneracja szpiku - uzasadnia cykliczne podawanie cytostatyków - nasilenie neutropenii jest wprost proporcjonalne do ryzyka zakażeń - objawy zależą od dominującego uszkodzenia linii hematopoetycznej

NEUTROPENIA

NEUTROPENIA

GORĄCZKA NEUTROPENICZNA

GORĄCZKA NEUTROPENICZNA Pojęcie gorączki neutropenicznej: -wzrost ciepłoty ciała>38 C - liczba neutrofilii <500/mm³ - badanie fizykalne i wywiad - pobranie materiału do badań bakteriologicznych i mykologicznych - rtg klp, morfologia z rozmazem, biochemia - empiryczna antybiotykoterapia (początek leczenia przed wynikiem badań mikrobiologicznych) - G-CSF (czynniki wzrostu granulocytów ) -G<500 monoterapia ( łagodna infekcja, dobry stan kliniczny chorego) - G<100 przynajmniej dwa antybiotyki - G<100 (+ ciężki stan/ARDS/zapalenie błon śluzowych) +wankomycyna i/lub karbapenem +/-lek p/grzybiczy

G-CSF czynniki wzrostu granulocytów

G-CSF czynniki wzrostu granulocytów UWAGA! Przeciwwskazane podczas chemioradioterapii okolicy śródpiersia, ryzyko małopłytkowości! Profilaktyka pierwotna: podanie po I cyklu leczenia Profilaktyka wtórna: podanie przed kolejnym cyklem leczenia, z powodu podejrzenia głębokiej neutropenii Leczenie gorączki neutropenicznej lub zakażenia w przebiegu neutropenii Filgrastim 1x1 amp przez 5-14 dni 30mln/0,5ml , 48mln/0,5ml s.c Pegfilgrastin 24 h po CHT 1x1 amp 6 mg/0,6ml s.c

Patogeneza wieloczynnikowa NIEDOKRWISTOŚĆ - Często towarzyszy nowotworom - Niedokrwistość choroby przewlekłej - Wpływ na skuteczność leczenia - Wpływ na jakość życia ! Patogeneza wieloczynnikowa - Krwawienia - Niedobory Fe i kw. foliowego - Niedobór erytropoetyny - Powikłania leczenia (CTH, RTH) - Diagnostyka (wykluczenie niedoborów) - Leczenie (przetoczenie KKCZ, stymulacja erytropoezy: darbepoetyna)

NEUROPATIA - powikłanie późne, nieodwracalne, trudno poddające się leczeniu - cytostatyki o działaniu neurotoksycznym: (Paclitaxel, Docetaxel, Cislatyna, VBL, VCR, VBL, 5-FU, IFO) - Zapobieganie - dobór chorych - unikanie kojarzenia leków neurotoksycznych - modyfikacja schematu i drogi podawania cytostatyków - Leczenie - przerwanie podawania neurotoksycznych leków Brak racjonalnych opcji farmakoterapii

KARDIOTOKSYCZNOŚĆ Lek Mechanizm Charakter zaburzenia Antracykliny Wolne rodniki (miocyty) Kardiomiopatia Taksoidy Neuropatia Zaburzenia rytmu Trastuzumab Hamowanie szlaku HER2 synergizm z antracyklinami RTH Wolne rodniki, uszkodzenie naczyń wieńcowych Choroba wieńcowa AI Podwyższenie stężenia cholesterolu

KARDIOMIOPATIA POANTRACYKLINOWA - związek pomiędzy dawką kumulacyjną, a ryzykiem kardiomiopatii Dawka sum. Doxorubicyny >300 mg/m² ryzyko minimalne 400 mg/m² 3% 550 mg/m² 7% 700 mg/m² 18% Życiowa dawka kumulacyjna Doksorubicyna 450-550 mg/m² Epirubicyna 800-900 mg/m²

KARDIOMIOPATIA - Modyfikacja schematu leczenia -Unikanie kojarzenia leków kardiotoksycznych Np.: Doksorubicyna + trastuzumab - Metody napromieniania z oszczędzaniem serca - Monitorowanie układu krążenia (podczas i po leczeniu p/nowotworowym) - ocena funkcji skurczowej, (EKG, ECHO serca, LVEF %) -kardioprotekcja farmakologiczna - Modyfikacja schematu leczenia - Dawki frakcjonowane - wlewy wydłużone (>96 godzin) - zachowanie odstępu czasowego pomiędzy wlewem doksorubicyny i paklitakselu, podawanie w pierwszej kolejności doksorubicyny - Stosowanie mniej kardiotoksycznych postaci antracyklin (postacie liposomalne, Epirubicyna)

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE Niezbędny składnik leczenia onkologicznego. Leczenie powikłań Złagodzenie objawów związanych z chorobą

PODSUMOWANIE W leczeniu nowotworów nie zawsze zasadniczym celem jest wyleczenie albo wydłużenie przeżycia, czasem jest nim złagodzenie objawów choroby i poprawa jakości życia chorych