Pharmacoeconomics From Theory to Practice Maciej Niewada Medical University of Warsaw I’d like to give a brief introduction today to the field of pharmacoeconomics. .

Czynniki odpowiedzialne za wzrost nakładów na ochronę zdrowia: DLACZEGO POWSTAŁA FARMAKOEKONOMIKA ? Czynniki odpowiedzialne za wzrost nakładów na ochronę zdrowia: Demografia (starzenie się społeczeństwa) Epidemiologia (większa zachorowalność) Postęp techniczny i rozwój cywilizacji Rosnące koszty administracji Rosnące wymagania pacjentów Inflacja (inflacja w sektorze ochrony zdrowia wynosi 4% powyżej średniej) Sytuacja finansowa każdego systemu ochrony zdrowia jest sytuacją niedoboru.

700 mln USD

Why Pharmacoeconomics - Internal Investigational New Drug - IND New Drug Approval - NDA Basic Research Phase I Phase II Phase III Time (months) 42.6 15.5 24.3 36.0 = 119.4 Direct Cost ($mil.) 65.5 9.3 18.6 20.2 = 113.6 Capitalized Cost 155.6 17.8 30.3 27.1 = 230.8

ME-TOO-DRUGS Efekt klasy – najbardziej „skorumpowane” pojęcie farmakologii klinicznej ... wybór leku w oparciu o teorię EFEKTU KLASY jest szczególnie niebezpieczny w przypadku długotrwałych interwencji – np. profilaktyki wtórnej: statyny beta-adrenolityki inhibitory ACE leki należące do tej samej klasy nie powinny być stosowane zamiennie, jeżeli brak jest wiarygodnej dokumentacji dowodzącej porównywalnych korzyści zdrowotnych i bezpieczeństwa długotrwałego leczenia ... Furberg CD, Herrington DM, Psaty BM Are drugs within a class interchangeable? Lancet 1999, 354, 1202-1204 ME-TOO-DRUGS

Czym jest a czym nie jest farmakoekonomika ?

Miejsce analizy farmakoekonomicznej EBM Analiza farmakoekonomiczna

Pharmacoeconomic Evaluations Term first coined in 1986 by Townsend “the description and analysis of the costs of drug therapy to health systems and society” Rl Townsend (1986) Townsend RJ. Postmarketing drug research and development. Drug Intell Clin Pharm 1987;21: 134-6

Pharmacoeconomics “Research that identifies, measures and compares the costs (resources consumed) and the Economic, Clinical and Humanistic Outcomes of diseases, drug therapies and programmes directed to these diseases.”

One more definition Determination of „Value for money” of health care programms in the context of limited resources

Jakich informacji dostarcza analiza farmakoekonomiczna: ... czy dodatkowa skuteczność droższego leczenia uzasadnia nadwyżkę kosztów poniesionych na jego zastosowanie w porównaniu z alternatywnym sposobem terapii ? Koszty Skuteczność kliniczna

Pharmacoeconomics is not only evaluation of costs.

EKONOMIKA OCHRONY ZDROWIA EKONOMIA EKONOMIKA OCHRONY ZDROWIA FARMAKOEKONOMIKA: jest częścią ekonomiki ochrony zdrowia mającą za zadanie optymalizację farmakoterapii - - racjonalne i oszczędne gospodarowanie lekami

KIEDY NALEŻY WYKONAĆ ANALIZĘ FARMAKOEKONOMICZNĄ? EFEKTYWNOŚĆ Terapia dominująca ANALIZA FARMAKOEKONOMICZNA KOSZTY ANALIZA FARMAKOEKONOMICZNA? Alternatywa którą należy odrzucić Drummond ME, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. „Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes”. Oxford Medical Publications, ed. II/1997

KOMU POTRZEBNE SĄ ANALIZY FARMAKOEKONOMICZNE? Ministerstwo Zdrowia i agencje rządowe Urząd Rejestracji NFZ Dyrektorzy jednostek służby zdrowia Lekarze i farmaceuci Firmy farmaceutyczne

Application of Pharmacoeconomics Pharmacoeconomic Studies Research and Development Strategy Pricing and Reimbursement Strategy Communication to Physicians and Patients Phase II Phase III Regulatory Phase Marketing Phase

Regulation and Acceptance of PE AUS 2000 Level of Regulation NL CDN USA F UK FRG B I SW ESP Level of Acceptance

Pricing Tool 2 3 1 Drug D Drug C Drug B Drug A Effectiveness 1. Break-even Price 2. Efficiency Price 3. Premium Price Total Cost of Treatment

Published Pharmacoeconomic Studies 1997 1981 150 Studies Tysiące badań

Pharmacoeconomic analysis - STEPS Subject determination Comparator – alternative medical programme Time horizon Perspective Cost analysis Discounting Clinical outcomes Type of analysis Incremental analysis Sensitivity analysis Results presentation Pharmacoeconomic analysis - STEPS

Program A Choice Program B Economic evaluation always involves a comparative analysis of alternative courses of action ConsequencesA Program A CostsA Choice ConsequencesB CostsB Program B Source: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes: Drummond 1997

Perspective Point of view from which the study is taken Determines what will be measured, what are the costs and benefits, and how they will be valued Guides and limits application of study results What are the possible perspectives in PE studies? The measures of costs and outcomes—which costs to include and how outcomes are measured and valued depends on the perspective of the study. Is the study taken from the perspective of the physician? The third party payer? The patient? The societal perspective is broadest, and studies conducted from this perspective usually include all costs, regardless of who incurs them, and all benefits. Most studies, however, are conducted only from the perspective of the provider or third party payer and often omit the costs to patients.

Perspectives P E R S P E C T I V E Patient -Clinical Care -Quality of life -Out-of-pocket Cost -Satisfaction with treatment process 3rd-Party Payer -Clinical Cure -Cost -Customer perception of value P E R S P E C T I V E Employer / Society -Clinical Cure -Cost -Productivity Hospital / Physician -Clinical Cure -Profit from treatment

System opieki zdrowotnej Perspektywa SPOŁECZNA Pacjent System opieki zdrowotnej

PERSPEKTYWA SPOŁECZEŃSTWO PŁATNIK (NFZ) LEKARZ PACJENT Wyższa skuteczność Większe bezpieczeństwo Mniej powikłań Sukces terapeutyczny

Wyższy „compliance” Większa satysfakcja Poprawa jakości życia PERSPEKTYWA SPOŁECZEŃSTWO PŁATNIK (NFZ) LEKARZ PACJENT Wyższy „compliance” Większa satysfakcja Poprawa jakości życia

Większa opłacalność farmakoterapii Niższe koszty w ochronie zdrowia PERSPEKTYWA SPOŁECZEŃSTWO PŁATNIK (NFZ) Większa opłacalność farmakoterapii Niższe koszty w ochronie zdrowia PACJENT LEKARZ

Mniejsze obciążenie ekonomiczne PERSPEKTYWA SPOŁECZEŃSTWO PŁATNIK (NFZ) Mniejsze obciążenie ekonomiczne PACJENT LEKARZ

Cost Analysis Framework Study Perspective Resources Consumed Valuation of Resources Sensitivity Analysis

Useful Definitions Price = the listed or negotiated amount payable Charge = amount billed to the patient or funder Cost = unit price*resource consumption 30 tablets at $1.50 per tablet 10 hospital stays at $5000 each

KOSZTY W OPIECE ZDROWOTNEJ KOSZT MOŻE ALE NIE MUSI RÓWNAĆ SIĘ CENIE !!! Wynika to ze specyfiki rynku usług medycznych (rynek regulowany) Najbardziej odpowiednią wydaje się analiza kosztów rzeczywistych związanych z prowadzeniem określonych procedur medycznych

Resources Consumed Specify the ingredients Count the units Value the costs

„Holistyczne” ujęcie kosztów: Koszty bezpośrednie: koszty leków i ich podania koszty monitorowania terapii i leczenia działań niepożądanych czas użytkowania i amortyzacji aparatury medycznej koszty hospitalizacji i zabiegów medycznych koszty wizyt lekarskich i pracy personelu medycznego koszty utrzymania infrastruktury ochrony zdrowia koszty opieki domowej koszty transportu do szpitala Koszty pośrednie: koszty absencji w pracy utrata zarobków zmniejszenie PKB koszty ponoszone przez krewnych pacjenta koszty związane z wpływem na długość życia i przyszłym zapotrzebowaniem na usługi medyczne. KOSZT ALTERNATYWNY

Valuation of Resources: Types of Costs Direct Medical Resources spent on medical services or products as a direct consequence of a disease or illness Resources directly consumed to produce a given outcome or consequence

Valuation of Resources: Types of Costs Direct Nonmedical Expenses related to the provision of medical care, but incurred outside the medical sector Transportation to a medical care facility Childcare Lodging

Valuation of Resources: Types of Costs Indirect Costs: Amounts spent or lost as an indirect consequence of illness or consumption of medical care Lost wages due to sickness Lost production

Valuation of Costs Valuing Indirect Costs Human Capital approach Lost wages Friction Cost method More sophisticated method of lost wages – only assigns losses to period needed to replace a sick worker

Valuation of Costs What level of precision What cost to use Micro-costing - Case Mix Disease Specific per diem - Average per diem What cost to use Opportunity cost (cost of next best alternative) Market prices (cost that item bears on the market) Actual Costs (amount actually for the resource) Charges (list price for services or goods rendered) Third party payment schedules (negotiated fee)

Valuation of Costs Must consider time value of money A dollar today is worth more than a dollar tomorrow Discounting – reducing the amount of a future cost or benefit to reflect the time value of money. Must consider time and interest rates

DYSKONTOWANIE – WARTOŚĆ PIENIĄDZA W CZASIE KOSZTY W OPIECE ZDROWOTNEJ DYSKONTOWANIE – WARTOŚĆ PIENIĄDZA W CZASIE Dodatnia stopa preferencji czasowej Inflacja – utrata wartości pieniądza To czynniki decydujące o tym, że człowiek woli odbierać korzyści w teraźniejszości a zobowiązania i koszty ponosić w przyszłości.

DYSKONTOWANIE – WARTOŚĆ PIENIĄDZA W CZASIE KOSZTY W OPIECE ZDROWOTNEJ DYSKONTOWANIE – WARTOŚĆ PIENIĄDZA W CZASIE Ze względu na istnienie dodatniej preferencji czasowej, istotny jest czas w jakim ponosimy koszty i uzyskujemy korzyści. Ta sama suma pieniędzy otrzymana dzisiaj i za 5 lat ma inną wartość. Porównując koszty ponoszone w czasie w różnych programach medycznych, należy znaleźć ich wartość w dniu dzisiejszym. Możliwe jest to dzięki operacji dyskontownia.

DYSKONTOWANIE – WARTOŚĆ PIENIĄDZA W CZASIE KOSZTY W OPIECE ZDROWOTNEJ DYSKONTOWANIE – WARTOŚĆ PIENIĄDZA W CZASIE P = S FN (1 + r)-N P – wartość teraźniejsza FN – koszty ponoszone w ciągu roku N r – roczna stopa zwrotu (dyskontowa, równa 0,05)

Valuation of Resources: Types of Costs Intangible Costs Pain and suffering Social and emotional stress JAKOŚĆ ŻYCIA

Valuation of Costs Valuing intangible Costs Willingness to pay

KOSZTY W OPIECE ZDROWOTNEJ Koszt całkowity (total cost) – koszt określonej wielkości produkcji Koszt stały (fixed cost) – koszt, który jest funkcją czasu a nie wielkości produkcji (administracja, dzierżawa sprzętu, pensje pracowników) Koszt zmienny (variable cost) – koszt, który jest funkcją wielkości produkcji ( materiały medyczne, wyżywienie, opłaty za badania i inne usługi) Koszt średni (average cost) – średni koszt uzyskania jednostki produkcji / efektu (AC = TC / Q) Koszt marginalny (marginal cost) – dodatkowy koszt wyprodukowania jednostki produkcji / efektu

OCENA EFEKTYWNOŚCI PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH

“Efficacy” vs “Effectiveness” Clinical Trials Controlled condition Theoretical Can a therapy work? Outcome Studies Real-world conditions Practical Does a therapy work? Efficacy Effectiveness

ODMIENNA CHARAKTERYSTYKA BADANIA KLINICZNEGO I ANALIZY FARMAKOEKONOMICZNEJ. Skuteczność kliniczna jako punkt końcowy (endpoint) RCT najbardziej wiarygodne Wyselekcjonowana populacja pacjentów Placebo jako komparator Ścisły schemat postępowania terapeutycznego Efektywność jako punkt końcowy (endpoint) Badanie obserwacyjne lub otwarte lub RCT Szeroka populacja pacjentów Lek jako komparator Dopuszczalne modyfikacje postępowania terapeutycznego

ODMIENNA CHARAKTERYSTYKA BADANIA KLINICZNEGO I ANALIZY FARMAKOEKONOMICZNEJ. Prowadzone wśród specjalistów Brak kontynuacji obserwacji pacjenta po wykluczeniu z badania Wyniki badania są często wynikami pośrednimi Krótki czas trwania badania Prowadzone w warunkach codziennej praktyki Uwzględnia dane dotyczące pacjentów wykluczonych z badania Potrzebne są rezultaty końcowe Długi czas trwania badania powinien być brany pod uwagę.

Are both costs and consequences of alternatives examined Types of Evaluations Are both costs and consequences of alternatives examined Comparison of two or more alternatives No Yes Examines only consequences Examines only costs Examines only costs No Cost-Outcome Description Outcome Description Cost Description Clinical Trial Cost Analysis Yes Full Economic Evaluation Full Economic Evaluation Adapted from Drummond: 1997

Rodzaje analizy farmakoekonomicznej Analizy opisowe: koszt choroby (ang. cost of illness, burden of disease) Inne... Analizy porównawcze: Badanie „piggy back study” Modele farmakoekonomiczne

Cost-of-illness analysis An analysis of the total costs incurred by a society due to a specific disease.

TYPY ANALIZ FARMAKOEKONOMICZNYCH ANALIZA KOSZTÓW CHOROBY Ocenie poddane zostają koszty (bezpośrednie i pośrednie) związane z występowaniem i leczeniem danego schorzenia Stanowi pierwszy etap kompleksowej oceny farmakoekonomicznej Dostarcza informacji na temat rozkładu poszczególnych składowych kosztów Pozwala na oszacowanie obciążenia finansowego systemu opieki zdrowotnej, społeczeństwa oraz samego pacjenta jakie niesie ze sobą dane schorzenie

TYPY ANALIZ FARMAKOEKONOMICZNYCH ANALIZA KOSZTÓW CHOROBY Pozwala na wyjaśnienie przeszłych i przyszłych tendencji zmian kosztów danej jednostki chorobowej w oparciu o uzyskane dane demograficzne, epidemiologiczne i zmiany technologiczne. na podstawie międzynarodowego porównania wyników. Stanowi punkt wyjścia dla dalszych, specyficznych analiz farmakoekonomicznych zestawienie wyników analizy kosztów choroby z danymi dotyczącymi skuteczności klinicznej leczenia włączenie wyników analizy kosztów choroby do badań typu efektywności kosztów

Badania typu „koszt choroby” dotyczące cukrzycy (mld $)

Koszty otyłości - USA, 4 lata później... Pacjenci z BMI > 30 kg/m dane o 88 tys. pacjentów całkowite koszty - 99.2 mld $: koszty bezpośrednie - 51.6 mld $ koszty pośrednie - 47.6 mld $, w tym: USA

Udział kosztów współistniejących chorób w kosztach bezpośrednich otyłości Cukrzyca typu II 63% Choroba niedokrwienna serca 14% choroba zwyrodnieniowa stawów 8% nadciśnienie tętnicze 6% kamica pęcherzyka żółciowego 5% nowotwory 4% Tylko koszty bezpośrednie - 5.7% całkowitych wydatków na ochronę zdrowia Wolf AM. Colditz GA. Current estimates of economic cost of obesity in the United States. Obes Res 1998; 6(2): 97-106.

33 mld $ - wydatki z własnej kieszeni: Napoje dietetyczne 16 kluby fitness 8.4 jedzenie dietetyczne 2.5 komercyjne programy dietetyczne 1.7 medyczne programy dietetyczne 1.6 sztuczne słodziki 1.4 środki zmniejszające apetyt 1.2 książki, kasety video 0.4 NAAFA + 12.7 mld $ kosztów ubezpieczeń i płatnych urlopów przez zakłady pracy

Cost of depression episodes in Poland Treatment of the third episode of depression costs 60% more then the first episode. Direct medical costs account for only 16% of total costs. Kiejna, et al., 2001

Cost Structure in Hypertension Hermanowski, et al. . 2001

Leki stanowią 16% całkowitych kosztów TYPY ANALIZ FARMAKOEKONOMICZNYCH ANALIZA KOSZTÓW CHOROBY Np.: Koszty związane z występowaniem nadciśnienia tętniczego w Polsce, ROZKŁAD KOSZTÓW CAŁKOWITYCH Leki stanowią 16% całkowitych kosztów Hermanowski T. i wsp. (2004). Cost of hypertension in Poland measured from the third party payer perspective in comparison with the societal perspective. Value in Health; No 6, Nov/Dec, 690

Full Economic Evaluations Methodology Units Measured Cost Outcomes Cost-minimization monetary unit equivalent Cost-effectiveness monetary unit natural unit Cost-consequences monetary unit natural unit Cost-Utility monetary unit QALY Cost-Benefit monetary unit dollars

Types of Economic Study A - Cost Consequences B - Cost Effectiveness Analysis C - Cost Utility Analysis D - Cost Minimization E - Cost of Illness F - Cost Benefit Analysis G - Other Cost A - 1702 B - 1456 C - 450 D - 402 E -341 F -212 G - 210 Source: OHE, The Health Economics Evaluations Database, 1997

TYPY ANALIZ FARMAKOEKONOMICZNYCH ANALIZA MINIMALIZACJI KOSZTÓW Mierzone i porównywane efekty są zawsze jednakowe dla porównywanych alternatyw Obrazuje jedynie różnicę w kosztach - wskazuje alternatywę o najniższych nakładach finansowych Przez niektórych autorów klasyfikowana jako uproszczona forma analizy koszt-efektywność

TYPY ANALIZ FARMAKOEKONOMICZNYCH ANALIZA EFEKTYWNOŚCI KOSZTÓW Koszty mierzone są w jednostkach monetarnych Mierzone efekty są jednakowo wyrażone dla obu porównywanych alternatyw Efekty mierzone są w jednostkach naturalnych (miarach efektywności) ilość zyskanych lat życia liczba dni wolnych od objawów liczba unikniętych powikłań, zaostrzeń choroby redukcja ciśnienia krwi (mmHg)

Cost-Effectiveness Analysis Resources consumed measured in monetary units Direct Cost of intervention (drug) Monitoring costs Side effects Hospital and physician use Others Indirect changes in productivity

Measures of “Effect” Efficacy Measures Effectiveness Measures Hemoglobin A1C Lung function (FEV1, FVC, etc.) Blood pressure Effectiveness Measures Reduction in mortality Number of symptom-free days Incidence of stroke or MI

Cost-Effectiveness Analysis Compares costs & consequence of alternative approaches to reaching the same objective Outcomes must be measured in the same units to compare interventions Can’t compare cost/ reduction in Hem A1C with cost/ reduction in systolic Blood pressure Results expressed as cost / effect $100 per 1% reduction in Hem A1C $50 per 10 mg reduction in LDL $5 per symptom-free day gained

Cost-Effectiveness Advantages Limitations Can compare various forms of therapy Payers and providers find it acceptable because outcomes are expressed in natural units Limitations Alternatives must have similar outcomes Only indicates relative worth All effects are assumed to be valued identically

CEA Example: Prevention of Stroke Drug A Total cost for 100 patients = $10,000 Effectiveness = 10 strokes prevented Drug B Total cost for 100 patients = $60,000 Effectiveness = 50 strokes prevented

Stroke Prevention Example: Average CE Total Cost Strokes Cost/ Stroke Agent for 100 pts Prevented Prevented Drug A $10,000 10 $1000 Drug B $60,000 50 $1200

Incremental Analysis “The additional costs that one service or program imposes over another, compared with the additional effects, benefits, or utilities it delivers.” Drummond – Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programs

Stroke Prevention Example: Average CE Total Cost Strokes Cost/ Stroke Agent for 100 pts Prevented Prevented Drug A $10,000 10 $1000 Drug B $60,000 50 $1200

Incremental Cost-Effectiveness Ratio TC1 - TC2 ICER = E1 - E2 TC1 = total cost of treatment for drug 1 TC2 = total cost of treatment for drug 2 E1 = effectiveness of drug 1 E2 = effectiveness of drug 2

Incremental Cost-Effectiveness Analysis = $60,000 - $10,000 50-10 = $50,000 40 = $1250 per additional stroke prevented

Economic Analysis of Two Alternative Treatment Interventions Effectiveness (Cost) (Life Expectancy) Health State Intervention ($) (y) (Utility) QALYS Treatment A 20,000 4.5 0.60 2.7 Treatment B 1 0,000 3.5 0.72 2.5 Incremental cost - effectiveness ratio = = 5 . 3 4 000 , 10 $ 20 $10,000/life year gained utility ratio = QALYs 2 7 = $50,000 per QALY gained Bootman, Townsend, McGhan, Principles of Pharmacoeconomics 2nd Edition

Average and Incremental CE ratios (C =$20K) (E = 4.5 LYG) $20K B $10,000/LYG $4444/LYG $10K A $2857/LYG (C =$10K) (E = 3.5 LYG) 1 2 3 4 5 Life-years gained

TYPY ANALIZ FARMAKOEKONOMICZNYCH ANALIZA WYDAJNOŚCI KOSZTÓW Zarówno koszty jak i efekty są mierzone w jednostkach monetarnych Mierzone efekty zazwyczaj są różne dla porównywanych alternatyw. Przez niektórych autorów uważana jest za odmianę analizy CEA lub CUA. Jest rzadko prowadzona jako niezależna analiza

TYPY ANALIZ FARMAKOEKONOMICZNYCH ANALIZA UŻYTECZNOŚCI KOSZTÓW Koszty mierzone są w jednostkach monetarnych Mierzone efekty nie są koniecznie jednakowe dla obu porównywanych alternatyw Miarą efektywności jest użyteczność (w odróżnieniu od jednostek naturalnych pozwala uwzględnić preferencje pacjenta lub środowiska) Healthy years (Dodatkowe lata przeżyte w zdrowiu) Quality-adjusted life-years (Dodatkowe lata przeżyte w stanie zdrowia zweryfikowane o jakość życia w tych latach)

Cost-Utility Analysis Resource consumed measured in monetary units Health outcomes/consequences adjusted for quality Quality adjusted life year (QALY) QALYs based upon utility (patient preference)

QALYs QALY (ang. Quality-adjusted life year) - rok życia korygowany o jakość życia; popularna jednostka pomiaru jakości życia, będąca kompilacją jego jakości i długości.

TYPY ANALIZ FARMAKOEKONOMICZNYCH ANALIZA UŻYTECZNOŚCI KOSZTÓW Wyniki analizy są najczęściej prezentowane jako współczynnik koszt/QALY KONCEPCJA QALY STAN ZDROWIA Pełne zdrowie 1,0 PROGRAM 2 A B PROGRAM 1 Śmierć 0,0 CZAS [LATA]

Cost-Utility Advantages Limitation Can incorporate morbidity and mortality Reflects patients or societies preference Multiple outcomes can be incorporated Limitation Difficult to measure

OCENA JAKOŚCI ŻYCIA DEFINICJE JAKOŚCI ŻYCIA I ZALEŻNEJ OD STANU ZDROWIA JAKOŚCI ŻYCIA Definicje jakości życia (wg WHO 1993) „Poczucie jednostki co do jej pozycji życiowej w ujęciu kulturowym oraz systemu wartości, w którym ona żyje w odniesieniu do jej osiągnięć, oczekiwań, standardów i zainteresowań” „Socjalny, fizjologiczny, psychiczny, intelektualny dobrostan danego człowieka” Definicja zależnej od zdrowia jakości życia Poczucie jednostki co do jej stanu fizycznego, psychicznego i pozycji społecznej, modyfikowane przez chorobę, uraz, otrzymywane leczenie lub postępowanie medyczne

Ocena ogólna dobrostanu Zintegrowana ocena wszystkich kategorii KONCEPCJA OCENY JAKOŚCI ŻYCIA Ocena ogólna dobrostanu Szczegółowa ocena w poszczególnych kategoriach (fizycznej, psychologicznej, socjalnej i ekonomicznej) Zintegrowana ocena wszystkich kategorii

Jakość życia a użyteczności stanu zdrowia

Cost-Utility Analysis Utility – the value or worth placed on a level of health status, or improvement in health status, as measured by the preferences of individuals or society.

Rating Scale Feeling Thermometer Perfect Health Death 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Death

Rating Scale Feeling Thermometer 0.65 Perfect Health 100 90 80 Patient’s Preference 0.65 70 60 50 40 30 20 10 Death

The Standard Gamble “True” utility instrument Requires choices between alternatives under conditions of uncertainty Respondents asked to select one of the two alternatives Captures the subject’s risk attitude

The Standard Gamble Healthy (p) Choice B Dead (1-p) Choice A State i The standard gamble offers a choice between two alternatives: choice A – living in health state i (a chronic health state between perfect health and death) with certainty, or choice B – taking a gamble on a new treatment for which the outcome is uncertain. The respondent is told that a hypothetical treatment will lead to perfect health with a probability of p or immediate death with a probability of 1 – p. They can choose between remaining in state i, that is intermediate between wellness and death or taking the gamble and trying the new treatment. The probability is varied until the subject is indifferent between choices A and B. For example, if a subject is indifferent between choices A and B when p = 0.65, the utility of state i is 0.65. State i Standard gamble for a chronic health state. i = chronic health state; p = probability of achieving perfect health von Neuman and Morgenstern, 1944

Time-Trade Off Utility measure developed specifically for health care Involves respondents selecting between known choices (no uncertainty) Scale is anchored by death and perfect health Not a true utility instrument

Time-Trade Off Dead State i Healthy 1.0 h i x t Time Alternative 1 x t Time Alternative 1 Alternative 2 Time trade-off for a chronic health state. h i = x/t, where h i = preference value for state i; state i = chronic health state; t = life expectancy for an individual with chronic health state i; and x = time at which respondent is indifferent between alternatives 1 and 2. Torrance et al. (1972)

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA Kwestionariusze ogólne: NHP, SF-36, SIP Dotyczą ogólnej oceny dobrostanu w wymiarze fizycznym, psychicznym i społecznym Pozwalają wykryć różnice w stanie zdrowia ale również te nie związane bezpośrednio z ocenianym schorzeniem Kwestionariusze specyficzne: QLMI, SAQ Wykazują wyższą specyficzność wobec danego schorzenia Posiadają wyższą czułość nawet w odniesieniu do niewielkich zmian stanu zdrowia Są lepiej akceptowane przez pacjenta i lekarza Niedostępny kwestionariusz dla polskich warunków

QALYs Gained by Intervention Point to optimal level and minimal level Mention states considered worse than death Area under the curve defines QALYs Adapted from: Patrick & Erickson (1993). Health Status and Health Policy. New York: Oxford University Press.

Wskaźniki opłacalności terapii QALY - rok skorygowany o jakość życia LYG - dodatkowy , zaoszczędzony rok życia

Wskaźnik koszty efektywność: - bezwględny - inkrementalny

Ile kosztuje zdrowie? Koszt/QALY Ł’90 Operacja neurochirurgiczna z powodu urazu głowy - 240 porada lekarza dotycząca szkodliwego wpływu palenia - 270 leczenie hipotensyjne chroniące przed udarem - 940 wszczepienie stymulatora - 1100 endoproteza biodrowa - 1180 wszczepienie zastawki w stenozie mitralnej - 1140 leczenie lekami hipolipemizującymi i pomiar stęż. cholesterolu 1480 przeszczep nerki - 4710

Ile kosztuje zdrowie? Koszt/QALY Ł’90 skrining raka pierści - 5780 przeszczep serca - 7840 dializy w domu chorego - 17260 Program dializ w ośrodku dializ - 21970 leczenie neurochirurgiczne złośliwego guza wewnątrzczaszkowego - 107780 leczenie erytropoetyną niedokrwistości u pacjentów dializowanych - 126290

Ile kosztuje życie? 50 tys $ / QALY

USA Bardzo opłacalna terapia - koszt dodatkowego roku życia równy rocznemu PKB per capita, czyli 40 000 USD natomiast nieopłacalna - 3x roczne PKB per capita, czyli 120 000 USD

Szwecja 300 000 koron 100 000 koron/LYG Bezkolizyjne skrzyżowanie: Wysoce opłacalna procedura medyczna 100 000 koron/LYG

Parytet siły nabywczej pieniądza PKB per capita 6300 USD (1996)

Czyli w Polsce może tak: Koszt dodatkowego roku życia (LYG) Terapia bardzo opłacalna < 1 PKB per capita Terapia opłacalna 1-3 PKB per capita Terapia nieopłacalna > 3 PKB per capita 6 300 - 18 900 USD < 6 300 USD > 18 900 USD

Analizy farmakoekonomiczne: Wyniki cost - saving cost - effective

„Antibiotic Prophylaxis with Cefotaxime in Gastroduodenal and Biliary Surgery” 1451 pacjentów z czynnikami ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej 1 g cefotaxim jednorazowo versus 2 g cefoxitinu podawanego 4 razy przed i po operacji występowanie zakażenia ran: 3.3% w grupie cefotaximu i 7.6% wśród pacjentów leczonych cefoxitinem (p<0.05) zakażenie rany wydłuża pobyt w szpitalu średnio o 3,4 dnia i całkowite koszty leczenia wzrastają o 677.15$

Analiza koszty-korzyści (CBA) Cefoxitin koszty leku 52.29$ koszty leczenia zakażenia rany 52.14$ całkowite koszty profilaktyki 104.43$ Cefotaxim koszty leku 6.29$ koszty leczenia zakażenia rany 22.35$ całkowite koszty profilaktyki 28.64$ Redukcja kosztów profilaktyki zakażenia ran przy użyciu cefotaximu zamiast cefoxitinu na jednego pacjenta 75.71$

Farmakoekonomika terapii antynikotynowych Wskaźnik kosztów-efektywności jest to iloraz koszty przez skuteczność danej terapii. Im niższy tym bardziej korzystny. Analogicznie koszt zyskanego roku życia (Life Year Gained-LYG), im niższy tym lepszy. Znaczy to, że inwestujemy teraz bardzo korzystnie kwotę pieniędzy. Korzystnie, ponieważ, dzięki opłacalności danej terapii zyskujemy dużo lat życia, przez które dzielimy koszty (szczepienia, wczesne wykrywanie nowotworów). Patrz tabela: Curry SJ, Grothaus LC et al. Use and cost effectiveness of smoking-cessation services under four insurance plans in a health maintenance organization. N Engl J Med. 1998; 339:673-679 Oster G et al. Cost-effectiveness oo smoking cessation methods. JAMA 1986; 256:1315-1318

Innymi słowy... prof. Louise Russel Uniwersytet Rutgers, USA „Programy leczenia uzależnienia od nikotyny - kosztujące ponizej 5000 USD na zyskany rok życia (life year gained) są wysoce uzasadnione z ekonomicznego punktu widzenia. Aby ten problem przybliżyć tym wszystkim, którzy odpowiadają za opiekę zdrowotną podsumuję, że 1 milion dolarów może oznaczać 200 lub tylko 2 lata zyskanego życia, w zależności od sposobu wydania tych pieniędzy”

Sensitivity Analysis How sensitive are the results to different values of key variables “What if” scenarios, e.g., a. Assume different cost of drug or outcome b. Assume different probability of an outcome

Analiza wrażliwości Jednokierunkowa – badamy wynik programu zmieniając kolejno wartości krytycznych parametrów (np. wartość r, cenę leku, liczbę pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, konieczność dodatkowych badań) Wielokierunkowa – badamy wynik programu zmieniając kilka parametrów jednocześnie Analiza scenariusza – badamy wynik zakładając, że parametr zmieni się według najbardziej pesymistycznego, najbardziej optymistycznego i najbardziej prawdopodobnego scenariusza Progowa – określa się z góry np. wartość ICER. (X), powyżej którego badany program jest nieopłacalny, następnie zmienia się parametry krytyczne aby znaleźć ich wartość dla której współczynnik ICER = X. Dla tych wartości badany program jest nieopłacalny

Modelling in pharmacoeconomics

CZYM JEST MODEL Jest to najbardziej wierne odzwierciedlenie rzeczywistości związanej z daną chorobą i jej leczeniem służące podjęciu najodpowiedniejszych decyzji terapeutycznych dotyczących wyboru postępowania w oparciu o dostępne, w odpowiedni sposób przetwarzane, dane. Czynności związane z symulowaniem występujących w rzeczywistości zdarzeń i procesów, które związane są z zastosowaniem pewnych technik analitycznych nazywamy modelowaniem.

CZYM JEST MODEL Modelowanie umożliwia integrowanie pochodzących z różnych źródeł danych dotyczących kosztów i efektów zastosowania danego typu leczenia z uwzględnieniem prawdopodobieństwa odniesienia sukcesu terapeutycznego. Jest to zupełnie inne podejście do oceny ekonomicznej niż dokonywanie analiz w oparciu o badania kliniczne.

CZYM JEST MODEL Ocena ekonomiczna Cecha dominująca: kontrolowane „wyidealizowane” warunki badania klinicznego Cecha dominująca: odzwierciedlenie „realnej” praktyki leczniczej Podejście oparte na badaniach klinicznych (randomizowanych, kontrolowanych) Podejście oparte na zastosowaniu modelu analitycznego Gromadzenie danych dotyczących zużytych zasobów lub/i kosztów (jednostkowych) równolegle do badania klinicznego (podejście prospektywne) Modelowanie, synteza (metaanaliza) danych dotyczących efektywności pochodzących z różnych źródeł (w tym z badań klinicznych) oraz interpretacja ich z danymi kosztowymi

DRZEWO DECYZYJNE Drzewo decyzyjne jest graficzną reprezentacją wszystkich możliwych sposobów postępowania wraz z następstwami klinicznymi i ekonomicznymi każdej z tych opcji. BUDOWA DRZEWA DECYZYJNEGO Węzeł decyzyjny reprezentuje sytuację, w której podejmowana jest decyzja Gałęzie są alternatywnymi sposobami postępowania Terapia A Wybór Terapia B Terapia C

DRZEWO DECYZYJNE BUDOWA DRZEWA DECYZYJNEGO Węzeł końcowy reprezentujący wynik końcowy Koszty i skuteczność kliniczna przypisane do każdego węzła Terapia A Wyleczony p=0,6 1500 PLN 5 QALYs 1200 PLN 30 QALYs Nie wyleczony p=0,4

MODEL MARKOWA Stan 1 Stan 2 Stan 3 Model Markowa znajduje swe zastosowanie w przypadku oceny chorób przewlekłych. Jest szczególnie przydatny, gdy zdarzenia lub fazy danego schorzenia pojawiają się cyklicznie, powtarzają się w czasie. Analizowaną jednostkę chorobową dzieli się na poszczególne stany, które są istotne dla klinicznego przebiegu choroby, modyfikowanego przez zastosowane leczenie Stan 1 Stan 1 – asymptomatyczny Stan 2 – symptomatyczny Stan 3 – śmierć (stan absorbujący) p1, p2, p3 – prawdopodobieństwa przejść między określonymi stanami p 1 Stan 2 p 3 p 2 Stan 3

Conclusions Pharmacoeconomics can guide choices among alternative medications, treatment regimens and services based on a combination of costs and outcomes. Results and interpretation of pharmacoeconomic studies are influenced by the perspective of the study—there is no one “right” answer.

Australia Cost-justification, a nie cost-effectiveness 30% wzrost wydatków na leki w perspektywie 5 lat

POLSKIE TOWARZYSTWO FARMAKOEKONOMICZNE www.farmakoekonomika.pl POLSKIE TOWARZYSTWO FARMAKOEKONOMICZNE