Pułapki antybiotykoterapii Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi 1 1

3. Wybór i dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia Plan ramowy prelekcji 3. Wybór i dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia 6. Praktyka lekarska 7. Podsumowanie 2 2

. 3 3

Chemioterapeutyki – leki przeciwdrobnoustrojowe, nie posiadające swojego odpowiednika w przyrodzie, otrzymywane na zasadzie całkowitej syntezy chemicznej. Dla celów prezentacji nie będzie stosowane rozgraniczenie leków przeciwbakteryjnych, w zależności od występowania ich odpowiednika w przyrodzie. . Chemioterapeutyki to min. fluorochinolony, linezolid, nitroimidazole (metronidazol, tynidazol), sulfonamidy, trimetoprim nitrofurantoina. 4 4

Pułapka nr 1 Pacjentka 82 letnia, przebywająca na stałe w ZOL została przywieziona na Izbę Przyjęć z powodu pogorszenia kontaktu, hipotensji, tachykardii, nasilonej biegunki od dwóch dni. Na Izbie Przyjęć początkowo brak możliwości założenia dostępu naczyniowego, udało się nakłuć żyłę szyjną. W trakcie 1,5 godzinnego pobytu na Izbie Przyjęć chora dwukrotnie oddała cuchnący luźny stolec. Według Karty przekazania z ZOL wypisanej przez pielęgniarkę z ośrodka chora od trzech tygodni leczona antybiotykami z powodu zakażenia układu moczowego – początkowo 10 dni preparatem amoksycyliny z kwasem klawulanowym, następnie 8 dni preparatem cefalosporyny III generacji, od dwóch dni równolegle ciprofloksacyna. . 5 5

Pacjentka 82 letnia, przebywająca na stałe w ZOL została przywieziona na Izbę Przyjęć z powodu pogorszenia kontaktu, hipotensji, tachykardii, nasilonej biegunki od dwóch dni. Na Izbie Przyjęć początkowo brak możliwości założenia dostępu naczyniowego, udało się nakłuć żyłę szyjną. W trakcie 1,5 godzinnego pobytu na Izbie Przyjęć chora dwukrotnie oddała cuchnący luźny stolec. Według Karty przekazania z ZOL wypisanej przez pielęgniarkę z ośrodka chora od trzech tygodni leczona antybiotykami z powodu zakażenia układu moczowego – początkowo 10 dni preparatem amoksycyliny z kwasem klawulanowym, następnie 8 dni preparatem cefalosporyny III generacji, od dwóch dni równolegle ciprofloksacyna. . Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2014, s. 41-45 *Anna M. Pietrzak Zakażenie Clostridium difficile o ciężkim przebiegu 6 6

. 7 7

??? . 8 8

Pułapka nr 2 Pacjentka 90 letnia hospitalizowana z powodu zakażenia dróg moczowych. Włączono ciprofloksacynę w dawce 200 mg i.v. co 12 godzin. W czwartej dobie hospitalizacji w godzinach wieczornych u chorej pojawiły się objawy wytwórcze. Chora wyszła z łóżka, podawała iż widzi mężczyzn, którzy ciągle na nią patrzą. Była agresywna słownie oraz fizycznie wobec personelu pielęgniarskiego i lekarskiego. Związek przyczynowo skutkowy? . 9 9

Pułapka nr 2 Pacjentka 90 letnia hospitalizowana z powodu zakażenia dróg moczowych. Włączono ciprofloksacynę w dawce 200 mg i.v. co 12 godzin. W czwartej dobie hospitalizacji w godzinach wieczornych u chorej pojawiły się objawy wytwórcze. Chora wyszła z łóżka, podawała iż widzi mężczyzn, którzy ciągle na nią patrzą. Była agresywna słownie oraz fizycznie wobec personelu pielęgniarskiego i lekarskiego. Fluorochinolony, Z CHPL: Należy zachować ostrożność u chorych z miażdżycą tętnic mózgowych, chorobami OUN predysponującymi do drgawek, zaburzeniami rytmu serca, chorych z depresją lub psychozą (w przypadku wystąpienia psychozy leczenie należy przerwać), ze skłonnościami do zachowań samobójczych, chorych w podeszłym wieku, z myasthenia gravis, chorych z niewydolnością wątroby i/lub nerek. . 10 10

Pułapka nr 3 – Samoleczenie, brak complience POZ- Pytania i odpowiedzi 11 11

Pacjenci nadużywają nawet tych antybiotyków, które są dostępne Polska jest jednym z niewielu krajów, który dopuścił stosowanie furaginy bez recepty. Pacjenci nadużywają nawet tych antybiotyków, które są dostępne wyłącznie na receptę; zażywają bowiem te, które pozostały im z poprzedniej kuracji. Wielu pacjentów przestaje brać antybiotyki zbyt wcześnie, tuż po ustąpieniu objawów, ale jeszcze przed usunięciem z organizmu drobnoustroju, który spowodował zakażenie. 12 12

13 13

Bacytracyna Neomycna Polimyksyna B 14 14

Pułapka nr 4 Pacjent 56 letni leczony przez 12 dni z powodu zapalenia płuc preparatem amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Osłuchowo nad polami płucnymi bez zmian. Chory zgłasza postępujące osłabienie, metaliczny posmak i pieczenie w gardle i przełyku, 15 15

16 16

17 17

Probiotyki „lodówkowe” 18 18

. 19 19

. 20 20

Errare humanum est, sed in errare perseverare diabolicum. 21 21

3. Wybór i dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia Plan ramowy prelekcji 3. Wybór i dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia 6. Praktyka lekarska 7. Podsumowanie 22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

2010 29 29

Nowość 2016 (246 stron!!) 30 30

31 31

2016 2010 32 32

33 33

34 34

35 35

2010 36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

6. Praktyka lekarska 7. Podsumowanie Plan ramowy prelekcji 6. Praktyka lekarska 7. Podsumowanie 44 44

Dawkowanie antybiotyków w PChN 45 45

ChPL 46 46

Amoksycylina z kwasem klawulanowym - ChPL 47 47

Amoksycylina z kwasem klawulanowym – według „Kompendium leków w nefrologii” 48 48

49 49

50 50

51 51

Antybiotyki najlepiej penetrujące do kości - linkozamidy (np Antybiotyki najlepiej penetrujące do kości - linkozamidy (np.Dalacin) - kwas fusydowy (np. Fucidin maść, krem) - kloksacylina (np. Syntarpen p.o., i.v. - cefalosporyny III generacji (np. Biotraxon i.v.) 52 52

Antybiotyki najlepiej penetrujące do miąższu płucnego - beta laktamy - makrolidy nowej generacji (azytromycyna klarytromycyna, spiramycyna, roksytromacyna) 53 53

3. Wybór i Dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia Plan ramowy prelekcji 3. Wybór i Dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia 6. Praktyka lekarska 7. Podsumowanie 54 54

Β-laktamy (penicyliny, cefalosporyny i cefamycyny, karbapenemy , monobaktamy i inhibitory beta-laktamaz)  Glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina, dalbawacyna i telawancyna) Inne leki działające na ścianę lub błonę komórkową (daptomycyna, fosfomycyna, bacytracyna, cykloseryna)  Aminoglikozydy (amikacyna, gentamycyna, netilmycyna, streptomycyna, tobramycyna, neomycyna, kanamycyna i paromomycyna)  Spektinomycyna (w preparacie łączonym z linkomycyną) Tetracykliny (chlortetracyklina, oksytetracyklina, doksycyklina, tetracyklina, minocyklina, demeklocyklina, metacyklina i tygecyklina) Makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, spiramycyna, josamycyna, roksytromycyna,  Ketolidy – telitromycyna  Ansamycyny – rimfamycyna B)  Linkozamidy (linkomycyna, klindamcyna)  Oksazolidynony (linezolid, eprezolid) 55 55

MBC – minimal bacteriocidal activity – najmniejsza ilość antybiotyku potrzebna do zabicia określonej bakterii MIC – minimal inhibitory concentration – najmniejsza ilość antybiotyku potrzebna do zahamowania wzrostu i wstrzymania procesów życiowych bakterii 56 56

MBQ –miara skuteczności antybiotyku w zwalczaniu drobnoustroju, jest to stosunek wartości granicznej stężenia antybiotyku dla szczepu wrażliwego (breakpoint) do wartości najmniejszego stężenia hamującego (MIC) Im wyższy MBQ tym większa skuteczność terapeutyczna antybiotyku 57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

Aby zapewnić skuteczność terapii należy osiągnąć stężenie maksymalne leku min. 10 razy większe niż MIC. Żeby zredukować do minimum ryzyko selekcji lekooporności, stężenie w czasie całej doby (tzw AUC24) powinno być ponad 100 razy wyższe niż MIC. 62 62

. 63 63

MRSA – gronkowiec złocisty niewrażliwy na metycylinę MSSA – gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę VRSA- gronkowiec złocisty wrażliwy na wankomycynę VISA – szczep gronkowca złośliwego ze zmniejszoną wrażliwością na wankomycynę PRP – pneumokoki odporne na penicylinę ESBL – pałeczki Gram ujemne wytwarzające beta laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym KPC (EESBL)– beta laktamazy o skrajnie rozszerzonym spektrum aktywności częściej stosowany jest skrót KPC (ang. Klebsiella pneumoniae carbapenemase — karbapenemaza Klebsiella pneumoniae), ponieważ po raz pierwszy ich obecność stwierdzono u szczepów tej bakterii opornych na karbapenemy). VRE - enterokoki niewrażliwe na glikopeptydy MBL – pałeczki Gram ujemne wytwarzające karbapenemazy MRCNS – gronkowcoujemny, koagulazoujemny paciorkowiec . 64 64

. 65 65

. 66 66

. 67 67

3. Wybór i dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia Plan ramowy prelekcji 3. Wybór i dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia 7. Praktyka lekarska 8. Podsumowanie 68 68

Celem antybiotykoterapii jest podanie takiego leku, który pozwoli na osiągnięcie maksymalnego sukcesu terapeutycznego przy jednoczesnym wywoływaniu jak najmniejszej liczby działań niepożądanych. W stosunku do pacjenta, jak również wobec drobnoustroju. W tym ostatnim przypadku chodzi o zdolność generowania oporności i jej transmisji w obecności danego leku. 69 69

Szpitalna polityka antybiotykowa 70 70

71 71

Szpitalna polityka antybiotykowa 72 72

Szpitalna polityka antybiotykowa 73 73

3. Wybór i dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia Plan ramowy prelekcji 3. Wybór i dostosowanie dawki antybiotyku do stopnia 7. Praktyka lekarska 8. Podsumowanie 74 74

75 75

Wymaz z rany 28/10/2016 ---- MSSA Gentamycyna, Teikoplanina, Wankomycyna 76 76

Posiew krwi – tlenowo: MRCNS Linezolid, Wankomycyna 77 77

Posiew krwi 20/11/2016 – beztlenowotlenowo: ESBL Meropenem, Kolistyna 78 78

25.11.2016 Posiew tlenowy wymazu z dróg moczowych: Klebsiella ESBL Candida glabrata o obniżonej wrażliwości na flukonazol Meropenem, Imipenem 79 79

28.11.2016 Posiew tlenowy rany: Enterococcus faecium Szczep GRE Staphylococcus haemolyticus MRCNS Wankomycyna, Rifampicyna 80 80

Leczenie w trakcie hospitalizacji w Klinice Hematologii Biotrakson ceftriakson - cefalosporyna III generacji Dalacin klindamycna – linkozamidy Augmentin amosycylina + kwas klawulanowy Wankomycyna antybiobiotyk glikopeptydowy Meronem meropenem - karbapenemy Kolistyna polimyksyny 81 81

Jakie posiewy zlecić pacjentowi? 82 82

Jakie posiewy zlecić pacjentowi. 1. Posiew krwi – tlenowy 2 Jakie posiewy zlecić pacjentowi? 1. Posiew krwi – tlenowy 2. Posiew krwi – beztlenowy 3. Posiew krwi – w kierunku grzybów 4. Posiew moczu – tlenowy 5. Posiew moczu – w kierunku grzybów 6. Wymaz z rany – tlenowo 7. Wymaz z rany – beztlenowo 8. Posiew z końcówki wkłucia – tlenowo 9. Posiew z końcówki wkłucia – w kierunku grzybów 83 83

Gentamycyna 80 mg co 12 h i.v. PWE 500 ml 1xdz. i.v. 84 84

85 85

86 86

Piśmiennictwo: Leczenie zakażeń – częste błędy w wyborze antybiotyków Waleria Hryniewicz Narodowy Instytut Leków Narodowy Program Ochrony Antybiotyków http://infekcje.mp.pl/publikacje/wideo/92738,leczenie-zakazen-czeste-bledy-w-wyborze-antybiotykow-prof-waleria-hryniewicz Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2016-2020 http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2016/04/skan-podpisanego-programu-z-aneksem-8.04.pdf Farmakoterapia zakażen bakteryjnych w oddziałach intensywnej terapii „Antibacterial pharmacotherapy in intenive care units” J. Januszek, K. Liber-Struwczyńska, J. Woroń, J. Wordliczek Rekomendacje postepowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego., 2016 Zakażenie bakteryjne u chorego z marskością wątroby K.Jurczyk, E.Karpińska, Ł.Laurans, M. Warzynowicz-Syczewska 87 87

Dla poszerzenia wiedzy polecam również