Blizny przerosłe, zanikowe, rozstępy – zabiegowe metody korekcji Wioletta Barańska-Rybak Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Mechanizm gojenia Pobudzenie rozrostu fibroblastów i naczyń włosowatych Wytwarzanie istoty podstawowej tkanki łącznej Wytwarzanie nowych włókien kolagenowych Stopniowe zmniejszanie się liczby fibroblastów i naczyń, a zwiększanie się ilości kolagenu oraz jego dojrzewanie

Mechanizm gojenia – c.d. Oczyszczanie rany z mas martwiczych i bakterii Odkładanie się włóknika Napełzanie naskórka

Zaburzenia procesu gojenia Blizny przerosłe Keloidy Do dziś nie zostały poznane dokładne przyczyny ich tworzenia

Blizny przerosłe Rozrost tkanki włóknistej będący następstwem różnego typu urazów mechanicznych, chemicznych lub fizycznych Tylko w miejscu urazu Nie ma tendencji do samoistnego rozprzestrzeniania się Skłonność do samoistnego zmniejszania się

Obraz histopatologiczny Włókna kolagenu układaja się równolegle do długiej osi blizny

Bliznowce - keloidy Po raz pierwszy terminu keloid użył w XIX w . Aliberti ( gr. Chele- szczypce kraba), określajac w ten sposób charakterystyczne wypustki powstające w czasie powiększania się zmiany

Keloid - definicja Nadmierny rozrost tkanki łącznej włóknistej będący następstwem urazu (bliznowce wtórne) bądź też powstający bez uchwytnej przyczyny ( bliznowce samoistne)

Keloid – cechy charakterystyczne Szerzenie się poza granice skóry dotkniętej urazem Brak tendencji do samoistnego ustępowania Znaczna skłonność do nawrotów, np. po chirurgicznym usunięciu

Obraz kliniczny Włókniste, spoiste, twarde guzy o kształcie podłużnym lub nieregularnym, często z charakterystycznymi wypustkami Skóra pokrywająca je może być gładka, matowobiała, sinoczerwona lub sinawa ( zwłaszcza w świeżych zmianach)

Obraz histopatologiczny Włókna kolagenowe nieregularne, nieprawidłowej grubości, układ chaotyczny ( w różnych kierunkach)

Obszary anatomicznie predysponowane do wystąpienia keloidów Ramiona Mostek Plecy Żuchwa Kończyny górne ( w obszarach wzmożonego napięcia) Małżowiny uszne

Keloidy Najczęściej obserwowane u Azjatow i Afrykanów, nigdy u Albinosów Zwykle między 10 a 30 rokiem życia

Współczesne metody leczenia Farmakoterapia doogniskowa i miejscowa Kriochirurgia Wycięcie chirurgiczne Laserochirurgia Terapia fotodynamiczna

Współczesne metody leczenia Stosowanie opatrunków silikonowych i odzieży uciskowej Radioterapia Laseroterapia niskoenergetyczna Metody skojarzone

Zapobieganie powstawaniu blizn przerosłych i keloidów Ochrona przed obrażeniami Odpowiednia terapia nawet powierzchownych urazów Przedłużona reepitelializacja ponad 10-14 dni – ryzyko nieprawidłowego gojenia z wytworzeniem blizn przerosłych

Terapia uciskowa jako metoda profilaktyczno - lecznicza Stosowana od XIX w. ( Rayer, 1894r.) Mechaniczna kompresja wywołana przez specjalne ubranie uciskowe, bardzo dobre efekty Przewlekły ucisk – miejscowe niedokrwienie tkanek – ograniczenie aktywności fibroblastów – wzrost degradacji kolagenu

Terapia uciskowa jako metoda profilaktyczno - lecznicza Skuteczność tego typu terapii zależy od tego, jak długo będzie stosowany ucisk na zmianę Rekomendowany poziom ucisku to 25mmHg ( dopuszczalne niższe wartości 5-15mmHg) Czas stosowania 8 miesięcy – 4 lat

Niedogodności Bolesność Częściowe ograniczenie ruchomości kończyn Estetyka

Płatki silikonowe Nakładane na 24h przez cały rok pod warunkiem zachowania odpowiedniej higieny skóry Silikon nie wnika w głąb skóry, a na jej powierzchni tworzy rodzaj półprzepuszczalnej błony Żel silikonowy stosowany miejscowo wywołuje wzrost temperatury w obrębie blizny oraz prawdopodobnie również wzrost aktywności kolagenazy

Płatki silikonowe Wzrost nawodnienia warstwy rogowej naskórka oraz ucisk wywoływany na bliznę powoduje zahamowanie procesu angiogenezy oraz zmniejsza ilość mediatórow reakcji zapalnej, jak również w znacznym stopniu ogranicza produkcję kolagenu i glikozaminoglikanów przez fibroblasty

Płatki silikonowe Przewaga nad ubraniami uciskowymi – mogą być zakładane na każdą okolicę ciała i być prawie niewidoczne Minus – niższy poziom stałego ucisku miejscowego w porównaniu z ubraniami uciskowymi W celu uzyskania dobrych efektów klinicznych powinny być nakładane 2X dziennie przez 4-6 miesięcy

Metody farmakologiczne Preparaty złożone zawierające wyciąg z cebuli morskiej Preparaty z masy perłowej

Preparaty złożone zawierające wyciąg z cebuli morskiej Uelastycznienie blizn, spłaszczenie, zblednięcie Wpływ na metabolizm tkanki łącznej – ograniczenie nadmiernego wzrostu ziarniny – zapobieganie tworzeniu blizn przerosłych Wzmaganie pęcznienia, zmiękczenia i rozluźnienia tkanki bliznowatej – korzystny wpływ na strukturę kolagenu – zmniejszenie reakcji zapalnej

Preparaty złożone zawierające wyciąg z cebuli morskiej Stosowanie dopiero po całkowitym wygojeniu się rany Aplikacja 2-3X dziennie na bliznę Leczenie kilka tygodni – kilka miesięcy

Preparaty z masy perłowej Izolowane z muszli ostryg z rodzaju Pteria Główne składniki preparatów: glikozaminoglikany, węglan wapnia, konchiolina, aminokwasy, liczne związki mieneralne Zalecane na blizny: po oparzeniach, zabiegach chirurgicznych, owrzodzeniach, trądziku

Preparaty z masy perłowej Działanie rozjaśniające, zmiękczające, wygładzające Korzystny wpływ na strukturę kolagenu Przyspieszenie regeneracji tkanki i nawilżenia skóry dzięki zawartości mikroelementów i aminokwasów Redukcja świądu i uczucia napięcia w obrębie blizny

Preparaty z masy perłowej Zalecane stosowanie preparatów 2Xdziennie Wyłącznie na miejsca całkowicie wygojone Kilkuminutowy masaż warunkuje dobre wchłonięcie się składników kremu i jego skuteczne działanie

Kortykosteroidy w leczeniu blizn przerosłych i keloidów Doogniskowe iniekcje KS- zmniejszenie wytwarzania kolagenu, zmniejszenie zawartości mucyny w substancji podstawowej, zahamowanie działania inhibitorów kolagenazy

Inne preparaty stosowane w leczeniu blizn przerosłych i keloidów Tacrolimus 5- fluorouracyl Bleomycyna Interferony Metotreksat Pentoksyfilina Kolchicyna

Kriochirurgia Czynnik mrożący ( podtlenek azotu, ciekły azot, suchy lód) do wywołania uszkodzenia komórek oraz mikrokrążenia w wyniku czego dochodzi do powstania stazy naczyniowej, zakrzepicy i wysięku. Doprowadza to do niedotlenienia tkanek z natępową ich martwicą

Metoda natryskowa Rozpylanie czynnika chłodzącego na powierzchnię skóry z odległości 2-5cm W celu ograniczenia sfery mrożenia stosowane są specjalne osłony o różnych średnicach

Metoda kontaktowa Polega na wykorzystaniu różnego typu i kształtu aplikatorów, wykonanych z metali, będących dobrymi przewodnikami termicznymi Podczas zabiegu aplikator musi mieć bezpośredni kontakt z powierzchnia skóry na której wykonuje się zabieg

Metoda doogniskowa Polega na wprowadzaniu w obrąb tkanki poddawanej zabiegowi specjalnych aplikatorów igłowych Dzięki tej technice uzyskuje się zamrożenie dużych obszarów tkanek położonych głębiej a niedostępnych dla innych metod

Powikłania po kriochirurgii Ból Odbarwienia skóry

Skuteczność 51-74% - spłaszczenie leczonych zmian 84% gdy skojarzona z wstrzyknięciem KS podczas jednej sesji

Wycięcie chirurgiczne 6-12 miesięcy od zadziałania urazu Ważny element kwalifikacji – wcześniejsze wykorzystanie metod mniej inwazyjnych ( niechirurgicznych) Przy pomocy: skalpela, noża elektrochirurgicznego lub lasera

Laserochirurgia Metody nieablacyjne Metody ablacyjne

Metody nieablacyjne Po zabiegu nie dochodzi do widocznych uszkodzeń naskórka W celu osiągnięcia lepszego efektu kosmetycznego można łączyć z innymi zabiegami (mikrodermarazja, pilingi chemiczne Efekty: spłycenie blizn zanikowych bądź spłaszczenie blizn przerosłych i keloidów

Metody nieablacyjne Laserowe Nd:Yag Nielaserowe - IPL

Metody ablacyjne Lepszy efekt Okres gojenia i wyłączenia chorego z życia codziennego : 1-2 tygodni Dużo większe ryzyko powikłań niż w przypadku metod nieablacyjnych

Metody ablacyjne Laserowe: CO2 Er:YAG Er:YAG+CO2

Laser CO2 i laser argonowy Powodują obkurczanie kolagenu w wyniku działania wysokiej temperatury Częstość nawrotów po zastosowaniu lasera CO2 w monoterapii wynosi 39-92% (podobnie jak w przypadku wycięcia chirurgicznego zmiany) natomiast w terapii skojarzonej z iniekcjami sterydów – 25-74%

Laser barwnikowy Indukuje powstawanie zakrzepicy w obrębie naczyń mikrokrążenia – niedokrwienie - zmniejszenie zmiany Częstotliwość zabiegów: co 6-8 tygodni w ciągu 6 miesięcy

Laser Nd:YAG Selektywnie hamuje metabolizm i produkcję kolagenu Częstość nawrotów: 53-100%

Terapia fotodynamiczna Wybiórcze działanie cytotoksycznego światła widzialnego na zmienione chorobowo komórki po aplikacji miejscowej 5-ALA Szybkie starzenie fibroblastów – zmniejszenie proliferacji – spadek produkcji kolagenu

Metody skojarzone stosowane w leczeniu bliznowców KS doogniskowo + krioterapia KS doogniskowo + laseroterapia KS doogniskowo + lasero- i krioterapia Immunomodulatory (imiquimod) i inhibitory kalcineuryny (tacrolimus, pimecrolimus) + lasero- i krioterapia