Leczenie żywieniowe w przewlekłej niewydolności nerek; obowiązujące standardy Wiesława Łysiak-Szydłowska Prof. dr hab. n. med.

Klasyfikacja przewlekłej niewydolności nerek (DOQI-NKF) EtapOpis GFR ml/min Działanie 1 Uszkodzenie nerek z normalnym lub  GFR > 90 Diagnostyk a i terapia 2 Nieznaczny  GFR Ocena progresji 3 Umiarkowany  GFR Ocena i terapia powikłań 4 Znaczny  GFR Przygotowanie do terapii nerkozastępczej 5Niewydolność nerek <15 Przeszczep lub dializa

Przyczyny zmniejszonej podaży żywności Toksyny mocznicowe Zaburzenia smaku Zaburzenia hormonalne i metaboliczne Przewlekłe i ostre stany zapalne Leki Czynniki psychospołeczne –Depresja –Ubóstwo –Alkohol/ narkotyki

Zaburzenia metabolizmu składników odżywczych w PNN Obniżony klirens nerkowy: wody, sodu, potasu, wapnia, magnezu, fosforu i in. Akumulacja białek, peptydów, AA i produktów ich przemiany; nietolerancja glukozy Obniżona absorpcja jelitowa wapnia, żelaza, B-2, D-3, kwasu foliowego i niektórych AA Zwiększony klirens osoczowy B-6 Antagonistyczne działanie niektórych witamin z ryzykiem niedoboru Wysoki poziom wapnia wewnątrzkomórkowego Kopple, Massry: Nutr. Managment of Renal Dis., 2004, 379

Wpływ przewlekłego niedożywienia białkowo-kalorycznego na funkcje nerki Obniżony nerkowy przepływ osocza i szybkość filtracji kłębuszkowej Zaburzona zdolność do zagęszczania przy normalnym potencjale rozcieńczania Zaburzona zdolność wydzielania ładunku soli Zaburzona zdolność do wydzielania kwasu –Prawidłowa zdolność do obniżania pH –Znacząco obniżona kwasota miareczkowa w wyniku zmniejszonego wydalania fosforanów Mitch WE, Klahr S: „Nutrition and Kidney Diseses, 1988

STANDARDY NKF Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure - Am. J. Kidney Dis. 35, S1-140, Am. J. Kidney Dis. 44, 39-46, Kopple JD, Massry SG: w „Nutritional management of renal disease” ESPEN Expert Working Group Report on Nutrition in Adult Patients with Renal Insufficiency Toigo G. i in.: Clin. Nutr. 19, , 2000 Cano N. i in.: Clin Nutr. 25, 295, 2006

Zalecenia ESPEN ParametrStadium 3Stadium 4 Energia [kcal/kg/d]35 Węglowodany [% energii] Tłuszcze [% energii]30 Fosfor [mg/d] Sód [g/d]1.8 – 2.5 Potas [g/d]-1.5 – 2.0 Białko [g/kg m.c./d]0.55– 0.6 (2/3 wysokiej wartości) 0.55 – 0.6 U wybranych VLPD EAA lub +EAA+KK) Obliczenia w stosunku do należnej masy ciała; płyny bez ograniczeń Hipertriglicerydemia: wykluczenie cukrów prostych i etanolu Hipercholesterolemia: cholesterol<300 mg/dobę, nasycone kwasy tłuszczowe <10%

Stadium 3 (GFR 30 – 70 ml/min) Decyzja o ograniczeniu białka pozostawiona do indywidualnej decyzji – meta analizy sugerują korzyści z takiego ograniczenia; ważna akceptacja pacjenta Ograniczenie do poziomu 0.60 g/kg mc/d i co najmniej 50% białka o wysokiej wartości biologicznej LDL-C <100 mg/dl (dla etapu 1-4) NKF – 2000 i następne

Zalecenia dietetyczne dla 4-5 stopnia PNN – GFR < 30 ml/min/1.73 m 2 (NKF-K/DOQI) SkładnikPodaż Energia (kcal/kg/d) 60 lat 30  35; jeśli m.c. > 120% należnej - ograniczenia Białko (g/kg/d) do 0.75; w tym  50% wysokiej wartości biologicznej Tłuszcz (%energii) SFA (%energii) PUFA (% energii) MUFA (% energii) <7% do 10% do 20% Węglowodany (%energii) Błonnik (g/d) Uzupełnienie kalorii niebiałkowych Składniki mineralne Sód (mg/d) Potas (mEq/d) Fosfor (mg/kg/d) Wapń (mg/d) Magnez (mg/d) Woda(L) (1500 – 2700mg/d)  10!!! do 3 000; zgodnie z tolerancją

Suplementacja witamin WitaminaPodaż PNN (zdrowy mężczyzna) Tiamina mg/d /1.2 Ryboflawina mg/d /1.3 Biotyna  g/d 30/30 Kwas pantotenowy mg/d5/5 Niacyna mg/d14-16/16 Pirydoksyna –HCl mg/d 5-10/1.7 Witamina B-12  g/d 2.4/2.4 Witamina C mg/d75-90/75 Kwas foliowy mg/d1-10/0.4 Witamina A, K NIE SUPLEMENTOWAĆ/900  g; 90  g Witamina D +/- objawy/5  g Witamina E IU/d400 – 800/20 ?!

Dieta nisko białkowa a podaż fosforu Podaż białka [g/kg/d]Podaż fosforu [mg/d] – – – 0.8 < Nephrol. Dial. Ther. 13, 65-67, 1999

Obniżona podaż białka Hypoalbuminemia Obniżona objętość osocza? Zmniejszony wyrzut serca Obniżony RBF i GFR Obniżone RR Obniżone peritubularne ciśnienie hydrostatyczne Zwiększona kanalikowa reabsorpcja soli i wody Zwiększona renina/angiotensyna Zwiększony aldosteron Obniżony ładunek filtrowanej wody i soli Obrzęki Kidney Intl. 1973, 3, 129

Diety niskobiałkowe Naturalna 0.55  0.60 g/kg mc/d B. nisko białkowa ~ 0.28 g/kg mc/d (16 – 20 g/d) – białko niezidentyfikowanej jakości J.w. suplementowana niezbędnymi AA (His, Lys, Thr, Try) i keto- lub hydroksykwasami

Dieta nisko białkowa – badanie MDRD (NEJM 330, 877, 1994; Clin. Nephrol. 50, 273, 1998; J.Am. Soc. Nephrol. 1999) Grupa A – „usual protein” - GFR 25  55 ml/min/1.73 m 2, podaż białka 1.0  0.6 g/kg/d (średnia podaż 0.73g/kg/d) Grupa B – „low protein” - GFR 13  24 ml/min/1.73 m 2, podaż białka 0.6  0.3 g/kg/d (+ suplementacja ketokwasami: średnia podaż 0.46g/kg/d ) A

A-1 Wpływ diety niskobiałkowej na zmiany GFR w PNN

A-2 Wpływ diety niskobiałkowej na śmiertelność

Wpływ diety nieskobiałkowej na śmiertelność w PNN (Nephrol. Dial. Transpl., 2000)

Co 1-3 miesiące - Konsultacja dietetyczna - Badania laboratoryjne: Hb, Ht, mocznik, kreatynina, Na, K, Cl, HCO 3, albumina/prealbumina - Masa należna [%], obrzęki - Zmiany masy ciała - SGA (subjective global assessment) Co 3-6 miesięcy - Konsultacja dietetyczna+ 3 dniowy dzienniczek spożycia, nPI (g/kg/d) Co 12 miesięcy - Badania laboratoryjne: T-Chol, LDL-Chol, HDL-Chol, TG, homocysteina, CRP - Badania antropometryczne Minimalne wymagania do oceny stanu odżywienia

BMI a śmiertelność pacjentów z PNN (dializoterapia). Leavey i in., 2003

BMI a beztłuszczowa masa ciała (

Funkcja diety w PNN Dostarczenie optymalnych ilości składników odżywczych i zapobieganie niedożywieniu – utrzymanie beztłuszczowej masy ciała Ograniczenie ilości końcowych produktów przemiany materii: fosforu, sodu, płynów, mocznika – utrzymanie biochemicznych parametrów krwi blisko fizjologii Zapobieganie rozwojowi powikłań –zmian miażdżycowych –anemii –osteoporozy Dawała poczucie swobody i pozwalała na dobrą jakość życia

DASH piramida

Zalecenia DASH – dieta 2000 kcal/d Dietary Approach to Stop Hypertension Grupa żywnościIlość porcji Wielkość porcji Zboża kromka chleba, 28 g płatków, ½ szkl gotowanego ryżu Warzywa szkl surowych, ½ szkl gotowanych, ½ szkl soku z warzyw Owoce średniej wielkości, ¼ szkl suszonych, ½ szkl świeżych lub soku Produkty mleczne bez tłuszczu szkl lub 40g sera Chude mięso (drób lub ryby)<628 g gotowanego mięsa lub 1jajko Orzechy, ziarna, fasole4 – 5 /tydzień 1/3 szkl orzechów, 2 łyżeczki masła orzechowego, ½ szkl gotowanaych strączkowych Tłuszcze, oleje łyżeczka (2 łyżeczki sosu do sałaty) Słodycze<5/ tydzień 1 łyżeczka

TŁUSZCZE olej masło margaryna majonez sos tatarski dressing sałatkowy od 6 do 8 porcji/dzień 1 porcja = 1 łyżeczka (5ml) do 1 łyżka (15ml) PRODUKTY MLECZNE** mleko lub jogurt ½ filiżanki = 8 łyżek lody lub sorbety ½ filiżanki = 8 łyżek ser twarogowy = 2 łyżki mleko skondensowane ¼ filiżanki = 60 ml kwaśna śmietana ¼ filiżanki = 4 łyżki = 12 łyżeczek ograniczenie porcji od 56 do 112 gram/dzień PIRAMIDA ŻYWIENIOWA DLA OSÓB DIALIZOWANYCH Niskosodowa Niskopotasowa Niskofosforanowa Zaadoptowano z „Cooking for David: A Cilinary Dialysis Cookbook” Symbol * identyfikuje żywność wysokosodową, która musi być ograniczona NISKOPOTASOWE WARZYWA & OWOCE kiełki, papryka, fasolka szparagowa, Jabłka, Sos Jabłkowy, Jagody, Wiśnie, Kapusta, Marchew, Ogórki, Bakłażan(Oberżyna), Czereśnie, Winogrona, Mandarynki, Śliwki, Kalafior, Cebula, Sok Warzywny,Rzodkiewka, Sałata Ananasy, Brzoskwinie, Arbuz, Gruszki w puszcze, Koktajl Owocowy, Grejpfrut (1/2 małego) WYSOKOFOSFORANOWE ** SOKI OWOCOWE Kukurydza, Zielony Groszek, Żurawinowy, Malinowy, Jabłkowy, Winogronowy, Pieczarki Lemoniada, Gruszkowy lub Brzoskwiniowy od 2 do 3 porcji/dzień 1 porcja = ½ filiżanki od 2 do 3 porcji/dzień 1 porcja = 1 mały kawałek lub ½ filiżanki Od 1 do 2 porcjii soku 1 porcja = ½ filiżanki PIECZYWO ZIARNA I ZBOŻA KRAKERSY I PRZEKĄSKI Chleb na zakwasie Ryż lub Makaron (8 łyżek) Ciastka, Wafle, Kruche Ciasta, Chleb Biały Płatki Owsiane (8 łyżek) Herbatniki,Owocowe Paszteciki Słodkie Bułeczki Ryż Preparowany (16 łyżek) Placki, Szarlotka Bagietki *Płatki Zbożowe (12 łyżek) Pita (unikać otręb, orzechów) Pączki Od 6 do 10 porcji/dzień 1 porcja = 1 kromka lub ok.28g ¼ filiżanki = 28 gram **Od 140 do 280g/dzień PRODUKTY WYSOKOBIAŁKOWE *PRZETWORZONE MIĘSO ŚWIEŻE MIĘSO INNE PRODUKTY WYSOKOBIAŁKOWE *Mięso w Plastrach, *Rostbef, *Szynka, *Indyk, Wołowina, Wieprzowina, Jagnięcina, Jajeczne Produkty Niskocholesterolowe, Jajka, *Kurczak *Puszkowany Tuńczyk, *Łosoś Indyk, Ryby, Owoce Morza *Serek Wiejski, Tofu, Wegetariańskie Analogi Mięsne **Porcje białka zmieniają się w zależności od Twojej wagi i wzrostu oraz potrzeb żywieniowych.

OGRANICZYĆ LUB UNIKAĆ TYCH PRODUKTÓW PRODUKTY MLECZNE Mleko Jogurt Ser Lody WARZYWA Zboża Zielony Groszek Grzyby NAPOJE Coca-Cola Pepsi Cherry Cola Czekolada do picia Piwo Kawa z mlekiem INNE Sardynki, Wątroba Orzechy, Masło orzechowe, Nasiona, Ziarna, Suszone owoce, Czekolada, Awokado, Produkty pełnoziarniste, Kasza gryczana WYSOKO- -FOSFORANOWE PO 4 UWAGA WYSOKO- -SODOWE Na + WYSOKO- -POTASOWE K + Przedyskutuj spożycie tych produktów z dietetykiem. Potas, fosfor i sód muszą być ograniczone w codziennej diecie. MLECZNE PRODUKTY Mleko Jogurt Ser OWOCE Morele Banany Suszone figi, śliwki i inne suszone owoce Daktyle Melony Grejpfrut (1/2) Kiwi Mango Nektaryny Pomarańcza Papaja, Gruszki WARZYWA Pędy bambusa Ziemniaki (pieczone, chipsy) chyba że moczone i podwójnie gotowane Buraki Pomidory Koncentrat pomidorowy Sok pomidorowy Ketchup Warzywne soki INNE Orzechy i nasiona (pestki) Substytuty soli Nasiona roślin strączkowych Czekolada Awokado MIĘSO i PRZETWORY Szynki konserwowe Przetworzone mięso kurczaka i indyka czy wołowina Salami Kiełbaski Hot Dogi Konserwy mięsne Wekowane mięso Wędzone ryby PRZYPRAWY Sól Sos sojowy Ketchup Sos BBQ WARZYWA Kapusta kwaszona Solone soki pomidorowe INNE Pikle Precle solone Krakersy Chipsy Oliwki FAST FOOD i większość żywności spożywanej w restauracjach NASIONA ROŚLIN STRĄCZKO WYCH From: „Cooking for David: A Culinary Dialysis CookBook”

Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń dietetycznych Zależne od personelu medycznego Niewielki nacisk na rolę leczenia dietetycznego ze strony personelu medycznego Niedostateczna edukacja żywieniowa Zbyt skomplikowane zalecenia dietetyczne Brak spójności w zaleceniach wśród różnych członków zespołu leczącego Zależne od pacjenta Demencja Depresja Niedołęstwo Uzależnienie Inna hierarchia priorytetów Brak zaufania do personelu medycznego Społeczno- ekonomiczne Ubóstwo Uwarunkowania kulturowe Brak wsparcia ze strony najbliższych

Żywność funkcjonalna? Karnityna – składnik warunkowo niezbędny Olej lniany Olej rybi Probiotyki, prebiotyki Ekstrakty: zielonej herbaty, żurawin

Produkty niskobiałkowe - Włochy

Kidney Int. 29, 734, 1986