1 Konferencja Opieka paliatywna w Polsce Warszawa 4 – 5 kwietnia 2014 Sesja IV Prawo i Etyka Zgoda pacjenta

2 Przedmiot opracowania Przedmiotem niniejszego opracowania są zagadnienia związane z: uzyskaniem zgody pacjenta na wykonanie zabiegu uzyskaniem zgody pacjenta na wykonanie badań diagnostycznych wpływ braku uzyskania wskazanej powyżej zgody na odpowiedzialność lekarza wobec pacjenta, poinformowanie pacjenta o Jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu - jako realizacji Jego prawa.

Podstawy prawne i źródła Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2011 r., Nr 227, poz tekst jednolity) - ZLU Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (Dz.U. z 2012 r., poz tekst jednolity) – PPU Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 654 – tekst jednolity) - DLU Kodeks Etyki Lekarskiej 3

Niniejsza prezentacja opracowana została na podstawie : „Prawo medyczne” Mirosław Nesterowicz (Dom Organizatora, Toruń 2013) „Komentarz do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty” Mirosława Kapko, „Komentarz do ustawy o działalności leczniczej” Tomasz Rek, „Komentarz do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta” Dorota Krakowska 4

I.Zgoda pacjenta 5

1. Przedmiot zgody Podstawą działania lekarza jest zgoda pacjenta. Okoliczności oraz forma uzyskania zgody są przedmiotem regulacji rangi ustawowej: art. 31, art. 32, art. 33, art. 34, art. 35, ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Konieczność uzyskania zgody Pacjenta przewiduje również art. 16 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi, iż: „Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta.” 6

Wyjątkowo dopuszczalne jest udzielenie określonego świadczenia mimo braku zgody Pacjenta. Jednakże każdorazowo podstawę takiego świadczenia musi stanowić określony przepis rangi ustawowej… …gdyż… …leczenie bez uprzednio uzyskanej zgody może spowodować pociągnięcie lekarza do odpowiedzialności zawodowej. 7

Postawę odpowiedzialności może stanowić art. 415 Kodeksu cywilnego, który stanowi, iż: „Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia” Ustalenie bezprawności zachowania polega na zakwalifikowaniu czynu sprawcy jako zakazanego, na podstawie norm określonych przez system prawny. 8

Zgoda poszkodowanego polegająca na zezwoleniu przez określony podmiot na naruszenie w przyszłości jego dóbr, prawnie chronionych, wyłącza winę tego podmiotu. Jest ona równoznaczna z akceptacją ewentualnych konsekwencji tych naruszeń w postaci szkody. 9

Nie każda jednakże zgoda ex lege wyłącza bezprawność działania lekarza. 10

W pierwszej kolejność zaznaczyć należy, iż Pacjent powinien wyrazić zgodę na świadczenie medyczne przed jego udzieleniem. Zgoda wyrażona po udzieleniu świadczenia (tzw. zgoda następcza) nie ma mocy prawnej. 11

Ponadto zgoda wyrażona bez wiedzy, na co ma zostać udzielona np. podpisywana przed dokonaniem dokładnej diagnostyki na wykonanie bliżej nieokreślonych koniecznych świadczeń, jest pozbawiona sensu i prowadzić może do nadużycia prawa. Powyższe stanowisko jest akceptowane przez judykaturę, vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 maja 2012 r. III CSK 227/11 12

Aby wyrażona zgoda mogła być uznana za ważną i wiążącą, musi spełniać szereg warunków: 1) osoba udzielająca zgody musi być uprawniona do jej udzielenia; 2) czynność stanowiąca przedmiot zgody nie może sprzeciwiać się ustawie lub zasadom współżycia; 3) oświadczenie woli, którego rezultatem jest wyrażenie zgody, musi być wynikiem integralnej i swobodnej decyzji osoby je składającej, powstałej na gruncie należytego rozpoznania okoliczności faktycznych (tzw. zgoda poinformowana); 4) zgoda musi być wyrażona w stosownej, przewidzianej prawem formie. 13

Brak „objaśnionej” zgody powoduje jej wadliwość. Odpowiedzialność lekarza jest wówczas zaostrzona, opiera się bowiem na zasadzie ryzyka. Lekarz będzie wówczas odpowiedzialny za wszelkie skutki swojej interwencji, zarówno przewidywalne, jak i nieprzewidywalne. Nawet jeśli pacjent nie poniósł żadnej szkody lekarz zobowiązany będzie do zadośćuczynienia pieniężnego. 14

Konieczność uzyskania przez lekarza „uświadomionej” zgody pacjenta podkreśla od lat doktryna prawa i judykatura. Polskie orzecznictwo traktuje kwestie świadomej zgody pacjenta dość rygorystycznie. 15

Wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 15 listopada 2012 r. I ACa 596/12 „Brak świadomej zgody pacjenta nadaje zachowaniu lekarza cechy czynu niedozwolonego, co uzasadnia odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej za wszystkie negatywne następstwa wykonanego zabiegu - nawet wówczas, gdy był on wykonany zgodnie z zasadami sztuki medycznej.” 16

Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 maja 2012 r. III CSK 227/11 „Sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w rozumieniu art. 32 i 34 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.” 17

Oczywiście ryzyko, jakie przyjmuje na siebie pacjent poprzez wyrażenie zgody na zabieg nie dotyczy błędu w sztuce. Takie zawinione działanie lekarza nie może obciążać pacjenta. Powyższy pogląd jest powszechnie akceptowany przez orzecznictwo: 18

Wyrok Sądu Najwyższego z 29 października 2003 r. III CK 34/02 „Ryzyko jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje tylko zwykłe powikłania pooperacyjne. Nie można uznać, że taka zgoda obejmuje również komplikacje powstałe wskutek omyłki lekarza.” 19

Należy mieć na uwadze, że udzielenie przez pacjenta zgody nie oznacza, że lekarz ma prawo dokonać każdego zabiegu. Dokonanie zabiegu, a więc ingerencja w organizm pacjenta musi być uzasadniona jego stanem zdrowia. Za zawinione, sprzeczne z zasadami wiedzy medycznej postępowanie lekarz może ponieść odpowiedzialność. 20

Zgoda pacjenta nie jest okolicznością wyłączającą odpowiedzialność za naruszenie powyższego nakazu 21

2. Forma zgody Zwykłe badania W przypadku „zwykłych” badań i innych świadczeń opieki zdrowotnej prawodawca nie przewidział szczególnej formy wyrażenia przez Pacjenta zgody. Jednakże ustawa wymaga, aby zgoda była wyraźna, tj. ma „sposób niebudzący wątpliwości wskazywać na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym”. 22

Zabiegi operacyjne W przypadku zabiegów operacyjnych albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta ustawodawca z uwagi na „ciężar gatunkowy” udzielanych świadczeń przewidział kwalifikowaną formę wyrażenie zgody – tj. formę pisemną Sąd Najwyższy orzekł, że niezachowanie formy pisemnej pociąga za sobą jedynie ograniczenia dowodowe w toczącym się procesie, nie eliminując skutków prawnych samej zgody. Niezachowanie pisemnej formy oświadczenia pacjenta wyrażającego zgodę na zabieg operacyjny nie powoduje nieważności zgody. 23

Jednakże w celu uniknięcia konieczności mozolnego niekiedy dowodzenia, że zgoda rzeczywiście została przez pacjenta udzielona (wpisy w historię choroby, zeznania świadków, w tym personelu szpitala) zasadne wydaje się zabezpieczenie poprzez pozyskiwanie zgody w formie pisemnej w każdym przypadku, kiedy podejmowane wobec pacjenta procedury mogą mieć negatywne skutki dla zdrowia, bądź też życia pacjenta. 24

Rubryka w historii choroby W momencie przybycia do szpitala i wypełniania różnych formularzy jeszcze na Izbie Przyjęć pacjent najczęściej składa swój podpis w rubryce historii choroby zakończonej stwierdzeniem: „Zgadzam się na proponowane leczenie i zabieg operacyjny” 25

Powyższego nie można jednak traktować jako „świadomej zgody”, udzielonej po właściwym i wyczerpującym poinformowaniu pacjenta o skutkach planowanego zabiegu (po przyjęciu pacjenta na oddział wykonywane są bowiem dopiero badania, pozwalające na postawienie diagnozy i wyboru sposobu leczenia). Pogląd ten znajduje potwierdzenie w orzecznictwie. 26

Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 listopada 1972 r. I CR 463/73 „Zgoda blankietowa nie spełnia warunku konkretyzacji i objaśnienia, gdyż zazwyczaj w momencie rejestracji do szpitala nie jest możliwe ustalenie rodzaju leczenia bez przeprowadzenia badań wstępnych pozwalających na ostateczne postawienie diagnozy i określenie dalszego sposobu leczenia” 27

Formularz zgody Najbardziej istotną kwestią (zwłaszcza dla celów dowodowych) jest sporządzenie stosownego formularza zgody. Najlepiej, żeby był to dokument standardowy, wykorzystywany we wszystkich placówkach. 28

Formularz powinien obejmować: zabieg (jego zakres), jakiemu ma być poddany pacjent, ryzyko zabiegu, alternatywne sposoby leczenia, prognozę – w przeciwnym razie pacjent może postawić lekarzowi zarzut braku zgody lub braku „poinformowanej” zgody (np. utrzymywać, że nie wiedział o możliwości innego, mniej inwazyjnego sposobu leczenia, albo argumentować, że jeśli by wiedział o tak „nikłych” rokowaniach, to w ogóle by się zabiegowi nie poddał). 29

Ponadto konieczne jest bardzo dokładne powadzenie dokumentacji medycznej (historii choroby), co niestety nie jest przestrzegane i zdecydowanie pogarsza sytuację prawną zarówno lekarza, jak i szpitala w procesach sądowych. 30

3.Zgoda zastępcza W przypadku pacjentów: małoletnich, całkowicie ubezwłasnowolnionych, niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody (np. z powodu stanu psychicznego lub wieku) wymagana jest zgoda zastępcza tj. zgoda wyrażona przez: przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego sąd opiekuńczy (art. 32 ust. 2 i 3, art. 34 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty). Przedstawicielem ustawowym może być rodzic, przysposabiający, opiekun lub kurator. 31

Jeżeli zachodzi potrzeba jedynie zbadania pacjenta małoletniego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, to zgodę może wyrazić także opiekun faktyczny, o ile pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe (ust. 3 art. 32 ustawy) W określonych sytuacjach konieczna jest tzw. zgoda równoległa, tj. podwójna pacjenta i przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego, np. gdy pacjent ukończył 16 lat, lub jeżeli osoba ubezwłasnowolniona całkowicie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię – art. 32 ust 2 i 5, art. 34 ust 3 i 4 ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. 32

Gdy pacjent małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody nie ma przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo porozumienie się z nimi jest niemożliwe, a świadczenie zdrowotne, które ma mu zostać udzielone, nie jest tylko zwykłym badaniem, wówczas lekarz musi wystąpić o zgodę do sądu opiekuńczego (ust. 2 i 8 art. 32 ustawy). 33

Konieczność uzyskania zezwolenia sądu opiekuńczego nie oznacza, że w stanach nagłych nie można wykonać zabiegu. Wyjątki od obowiązku uzyskania uprzedniej zgody sądu przewidziane są w art. 32 ust. 9, art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 7 ustawy 34

Lekarz, zgodnie z dyspozycją w/w przepisów, może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. 35

W takim przypadku lekarz przed podjęciem czynności medycznych ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. 36

W takim przypadku lekarz przed podjęciem czynności medycznych ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. 37

Odmowa rodziców W przypadku nie wyrażenia zgody przez rodziców lekarz (jeśli życie dziecka jest zagrożone) może podjąć czynności w celu jego ratowania. Należy jednak pamiętać, że dokonanie zabiegu wbrew woli rodziców i bez zwrócenia się o zezwolenie do sądu opiekuńczego (jeśli oczywiście można było to uczynić) może powodować poniesienie odpowiedzialności za ewentualną szkodę, mimo, że zabieg był przeprowadzony prawidłowo i zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. 38

Sąd opiekuńczy wydaje postanowienie w sprawach o ograniczenie władzy rodzicielskiej (np. pobranie krwi, skierowanie do szpitala, dokonanie zabiegu) po przeprowadzeniu rozprawy, a w przypadkach nagłych wydaje z urzędu odpowiednie zarządzenie w trybie uproszczonym bez rozprawy (nawet w stosunku do osób, które nie podlegają jego właściwości). 39

4.Działanie bez zgody pacjenta Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (jak już powyżej wskazano) pozwala na działanie lekarza bez uzyskania zgody pacjenta (lub innych uprawnionych osób) albo bez zezwolenia sądu opiekuńczego: Jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym (bądź gdy nie ma takich osób). Decyzje o podjęciu czynności medycznych w tych okolicznościach lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem oraz odnotować w dokumentacji medycznej pacjenta (art. 33 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty). 40

O wykonanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sad opiekuńczy. O powyższym lekarz dokonuje adnotacji w dokumentacji medycznej pacjenta (art. 34 ust. 7 i 8 w zw. z art. 4 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty). 41

Zabieg operacyjny bez zgody pacjenta niemogącego w danej chwili jej wyrazić, jest dopuszczalny tylko wtedy, gdy jego dokonanie nie sprzeciwia się wiadomej woli chorego Jeżeli pacjent nie wyraził zgody na zabieg, a następnie stracił przytomność – należy tę wcześniejszą wolę uszanować i nie podejmować działań (chyba, że istnieją wątpliwości co do poczytalności pacjenta). 42

Oświadczenia składane „pro futuro” Oświadczenie woli pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, polegających na określeniu przez pacjenta (potencjalnego) woli dotyczącej postępowania lekarzy wobec niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości jest dla lekarza - jeżeli zostało złożone wyraźnie i jednoznacznie i – wiążące (vide: postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 27 października 2005 r. III CK 155/05) Powyższe potwierdza brzmienie art. 16 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym pacjent ma prawo do odmowy zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych. …jednakże… 43

Orzeczenie Sądu Najwyższego z 21 grudnia 1971 roku, II CR 481/71 Gdyby jednak nieprzytomnemu choremu (mimo wcześniejszego nieudzielenia zgody) nieprzeprowadzenie zabiegu groziło śmiercią, można przyjąć domniemanie, że jeśli pacjent odzyskałby przytomność, to mógłby zmienić swoją wolę i podjąć działanie. Poza tym przypadkiem zagrożenia życia chorego lekarz nie ma obowiązku działania wbrew świadomej woli pacjenta. 44

5.Przekroczenie zakresu zgody pacjenta Co do zasady przyjmuje się, że lekarz jest związany oświadczeniem woli pacjenta, nie może woli chorego zastępować swoją wolą, nie może zmieniać kierunku działania, nie może poszerzać ani zmieniać pola operacyjnego. 45

Czasami jednak zdarzają się przypadki wątpliwe, gdzie właściwe rozpoznanie postawić można dopiero w trakcie operacji, występują także niekiedy sytuacje nieprzewidziane. Czy wówczas lekarz powinien „obudzić” pacjenta w celu uzyskania dodatkowej zgody, czy kontynuować zabieg? 46

Zgodnie z art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: „Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo bez uzyskania zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. 47

W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O okolicznościach, o których mowa, lekarz dokonuje odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz informuje pacjenta, przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.” Taką sytuację nazywa się „wyjątkiem terapeutycznym”. 48

Po udzieleniu określonego świadczenia lekarz ma obowiązek dokonać odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz poinformować pacjenta (albo inny podmiot, który był właściwy do udzielenia zgody - przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego, sąd opiekuńczy), że zaszła okoliczność uzasadniająca przekroczenie przez niego zakresu czynności leczniczych, na które pacjent wyraził uprzednio zgodę. 49

II.Obowiązek poinformowania pacjenta o ryzyku i skutkach zabiegu lekarskiego 50

1.Obowiązek informacji Z uzyskaniem właściwej („świadomej”, czy „poinformowanej”) zgody wiąże się nierozerwalnie kwestia obowiązku udzielenia pacjentowi wyczerpującej informacji. Zgodnie z art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.” 51

1.Obowiązek informacji Z uzyskaniem właściwej („świadomej”, czy „poinformowanej”) zgody wiąże się nierozerwalnie kwestia obowiązku udzielenia pacjentowi wyczerpującej informacji. Zgodnie z art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.” 52

Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 lipca 2010 r. II CSK 117/10 „Nie można domagać się od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, mając charakter incydentalny.” 53

2.Zakres i przedmiot informacji Zakres i przedmiot informacji jest ujęty szeroko, dotyczy nie tylko zabiegów leczniczych, lecz także diagnostycznych, zwłaszcza tych, które nie są prostym badaniem, lecz niosą za sobą ryzyko skutków niebezpiecznych dla zdrowia. …jednakże… 54

…zgodnie z treścią art. 31 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lekarz ma prawo do odstąpienia od udzielenia pacjentowi informacji na jego żądanie. 55

…zgodnie z treścią art. 31 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lekarz ma prawo do odstąpienia od udzielenia pacjentowi informacji na jego żądanie. 56

Ze względu na skutki naruszenia obowiązku wynikającego z art. 31 ustawy lekarz powinien móc wykazać, że pacjent zażądał nieprzekazywania mu informacji w sposób bezpośredni i niebudzący wątpliwości (zob. M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s. 248; K. Michałowska, Informowanie pacjenta w polskim prawie medycznym, PiM 2003, nr 13, s. 114). 57

Ponadto w określonych sytuacjach dopuszczalne jest dokonanie przez lekarza pewnej „selekcji” informacji, które finalnie zostaną przekazanie pacjentowi. 58

Art. 18 Kodeksu Etyki Lekarskiej „W razie niepomyślnej prognozy dla chorego powinien on być o niej poinformowany z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa.” 59

Art. 34 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty „W sytuacjach wyjątkowych jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.” 60

Art. 34 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty „W sytuacjach wyjątkowych jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.” 61

Zatem… …udzielane pacjentowi informacje powinny być więc wyważone z i „przefiltrowane” z uwzględnieniem stanu psychicznego, wrażliwości i inteligencji pacjenta - chyba, że żąda on informacji pełnych. Lekarz powinien porównać ryzyko ujawnienia informacji z ryzykiem zabiegu, gdyż… …zdarzają się sprawy sądowe za skutki „nadmiernej informacji”. 62

Wyrok Sądu Najwyższego z 9 listopada 2007 r. (V CSK 220/07) „Lekarz nie powinien zapoznawać pacjenta z powikłaniami rzadko się zdarzającymi, bowiem groziłoby to nadmierną informacją o ryzykach wyjątkowych (…). Mogłoby to doprowadzić do braku należytej oceny ryzyka i nieuzasadnionej odmowy poddania się zabiegowi medycznemu.” 63

Same rokowania powinny być pacjentowi podane oględnie przy wzięciu pod uwagę rodzaju i terminu zabiegu. Inna będzie forma (i zakres) informacji przekazanej pacjentowi o zabiegu operacyjnym… ….inna o lekkim zabiegu… …jeszcze inna w przypadku pacjenta, u którego nie istnieje bezwzględna konieczność operacji. 64

3.Forma powiadomienia pacjenta Forma powiadomienia pacjenta jest dowolna, ale dla celów dowodowych zasadne jest potwierdzenie pisemne. Najlepszym rozwiązaniem jest zawarcie informacji na temat danego zabiegu w „formularzu zgody”. 65

Eksperyment badawczy lub kliniczny Trzeba pamiętać, że o wiele dalej idzie obowiązek informacji, jeżeli lekarz dokonuje eksperymentu badawczego lub klinicznego, zabiegu z dziedziny chirurgii estetycznej (kosmetycznej) czy zabiegów nieleczniczych. Lekarz obowiązany jest wówczas dokładnie i szczegółowo poinformować pacjenta o ryzyku zabiegu i wszelkich mniej lub bardziej możliwych skutkach i powikłaniach. 66

Obowiązek informacji w razie odmowy poddania się leczeniu Rzadko pojawia się kwestia informacji w związku z odmową pacjenta poddania się leczeniu czy badaniu. Zdarzają się jednak sprawy sądowe i w tym zakresie: 67

Wyrok Sądu Najwyższego z 23 listopada 2007 r. (IV CSK 240/07) „Jeżeli istnieje konieczność hospitalizacji, a pacjent się temu sprzeciwił, obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, konieczności poszerzenia diagnostycznego w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń.” 68

Zgodnie z art. 29 ustawy o działalności leczniczej pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy żądający wypisania ze szpitala jest informowany przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Pacjent taki składa pisemne oświadczenie o wypisaniu na własne żądanie. W oświadczeniu tym powinno być odnotowane, że pacjent został poinformowany o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej. 69

Wnioski końcowe Podejmując próbę podsumowania powyższego stwierdzić należy, że na pewno zgoda pacjenta musi mieć charakter „zgody świadomej”, aby móc z całą stanowczością ograniczyć odpowiedzialność lekarza „jedynie” do błędu w sztuce. 70

W celu uzyskania „zgody świadomej” konieczne jest jak najbardziej rzetelne przedstawienie skutków, jakie może wywołać planowany zabieg (z ograniczeniem do będących do przewidzenia, normalnych następstw – zwłaszcza w przypadku zabiegu ratującego życie). Informacja obejmować winna zarówno rozpoznanie i proponowane oraz możliwe metody diagnostyczne, jak i właśnie dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. 71

Zarówno informacja, jak i wyrażenie zgody pacjenta powinno mieć formę pisemną (obowiązek formy pisemnej dotyczy zabiegów o podwyższonym ryzyku). Najbardziej wskazany jest standardowy formularz, w którym przewidziane będzie jednak miejsce na indywidualne wnioski (może się to okazać pomocne, zwłaszcza dla celów dowodowych, w przypadku szczególnych obciążeń u danego pacjenta). 72

Dziękuję za uwagę Radca prawny Paulina Dorman – Okońska 73