ZABURZENIA DEPRESYJNE U DZIECI I MŁODZIEŻY

Epidemiologia Dzieci przedszkolne 0,8 - 1,0% Dzieci 6 - 11 lat 2 - 3% Dystymie + duża depresja: 0,8% u dzieci przedszkolnych 2,0% u dzieci szkolnych 4,5% u adolescentów

Współzachorowalność Zaburzenia lękowe 30-75% (zespół lęku uogólnionego, lęk separacyjny, fobie) Deficyt uwagi z nadruchliwością 57% Zaburzenia zachowania 12-36% (6% u dzieci bez depresji) Nadużywanie substancji psychoaktywnych 23%

Objawy prodromalne Często opisywane objawy: lękliwość krótkotrwałe zaburzenia nastroju (np. kilkugodzinne) drażliwość uczucie spadku lub wzmożenia energii zaburzenia kontroli zachowań, autoagresja

Obraz kliniczny Wiek przedszkolny, młodszy szkolny (do 12 r.ż.) – więcej objawów psychosomatycznych, zaburzeń zachowania, często drażliwość, zamiast smutku Wiek po 15 r. życia - obraz depresji zbliżony do dorosłych, częściej objawy atypowe

Epizod depresyjny objawy obniżony nastrój spowolniony tok myślenia obniżenie napędu psychoruchowego zaburzenia rytmów okołodobowych lęk objawy somatyczne

Epizod depresyjny Epizod depresyjny łagodny Epizod depresyjny umiarkowany bez lub z objawami somatycznymi Epizod depresyjny ciężki z/lub bez objawów psychotycznych

Depresje atypowe bóle i zawroty głowy wzmożenie łaknienia nadmierna senność zaburzenia kontroli impulsów u 15% w wieku od 6 do 18 lat

Depresja poronna - maskowana Maski psychopatologiczne zaburzenia lękowe (lęk przewlekły) natręctwa zespół agorafobii jadłowstręt (anorexia) Zaburzenia rytmów biologicznych bezsenność nadmierna senność (hipersomnia) Maski „wegetatywne” i psychosomatyczne zespół dławicy piersiowej zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, stany spastyczne dróg żółciowych świąd skóry Maski bólowe bóle głowy neuralgia (np. nerwu trójdzielnego) Maski behawioralne okresowe nadużywanie alkoholu okresowe nadużywanie leków

Kliniczne objawy depresji dzieci i młodzieży Dziedzina Objawy kliniczne Nastrój depresyjny nastrój niezdolność do odczuwania przyjemności irytacja lęk i obawa Zachowanie pobudzenie lub opóźnienie reakcji psychomotorycznych odstąpienie depresyjne* Związki rozpad więzi rodzinnych wycofywanie się ze związków rówieśniczych

Stan somatyczny zmęczenie zaburzenia snu bóle utrata apetytu lub nadmierny apetyt zmiana wagi ciała* zmiany nastroju w ciągu dnia (gorsze rano) zanik zainteresowania seksem Zdolności poznawcze negatywna ocena siebie, świata i przyszłości zwiększone poczucie winy myśli samobójcze* iluzje wywołane nastrojem* zaburzenia poznawcze niemożność koncentracji nieumiejętność podejmowania decyzji

Percepcja skupienie na negatywnych aspektach sytuacji omamy wywołane nastrojem*

Czynniki pogarszające rokowanie niski poziom II przebieg z szybką zmianą faz objawy psychotyczne współistnienie zaburzeń zachowania i nadużywanie substancji psychoaktywnych złe funkcjonowanie rodziny

Leczenie depresji Psychoterapia Farmakoterapia rozpoczynamy od monoterapii nie stosować benzodiazepin lepszy efekt gdy mniej objawów ubocznych osłona osi przysadka-podwzgórze-nadnercza; przeciwdziałanie wzrostu kortyzolu Ewentualnie potencjalizacja – buspiron, lit, walproiniany

ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE (CHAD)

Kryteria diagnostyczne opis u dzieci – Kraepelin, 1921 DSM i ICD - kryteria jak u dorosłych (cyklotymia 1 rok) przed 10 r.ż. - trudności w różnicowaniu z ADHD (częsta współzachorowalność lub czynnik usposabiający)

Epidemiologia CHAD 1,2-3,3% początek – śr. 21 r.ż. (typ I - 0,8%; typ II - 0,5%) początek – śr. 21 r.ż. (u mężczyzn mania, u kobiet depresja) szczyt zachorowań – 15-19 lat (CHAD I: kobiety=mężczyźni, CHAD II: kobiety>mężcz.) 20-40% objawy prodromalne w dzieciństwie

Epidemiologia dzieci i młodzież 30% pierwszych epizodów depresji  CHAD w tym 80% z początkiem < 12 r.ż. ryzyko zachorowania - 14-18 lat 0,94%-0,99% ryzyko zachorowania < 10 r.ż. 0,3% - 0,5% częściej podtyp II lub cyklotymia 5,7 % niepełne kryteria manii lub depresji 81% - przebieg z szybką zmianą faz początek przed okresem dojrzewania dyskusyjny

Przebieg CHAD w przypadku wczesnego początku u chłopców częściej fazy maniakalne, u dziewcząt depresyjne obciążenie I stopnia u 15% chronifikacja przebiegu typ I 11,4%, typ II 13,3% w ciągu całego życia średnio 10 faz po 5 fazach  częstości lub chronifikacja przebiegu

Objawy prodromalne 9-12 lat przed pierwszym epizodem opisywane objawy: lękliwość krótkotrwałe zaburzenia nastroju (np. kilkugodzinne) drażliwość uczucie spadku lub wzmożenia energii zaburzenia kontroli zachowań

Różnice rozwojowe w obrazie klinicznym CHAD szybkie zmiany nastroju (szybka lub bardzo szybka zmiana faz) znaczna drażliwość w fazach obu biegunów choroby wyższy poziom lęku częstsze napady paniki bardziej nasilone objawy psychotyczne

Epizod maniakalny u dzieci: częściej podwyższony nastrój gonitwa myśli zwiększony napęd psychoruchowy – zmienne zachowania nierozważne ograniczone do bójek, zaniedbań szkolnych, niebezpiecznych zabaw, niestosownej aktywności seksualnej. częściej drażliwość buntowniczość i epizody mieszane

Epizod maniakalny u młodzieży częściej: objawy psychotyczne (omamy niezwiązane z nastrojem, znaczne zaburzenia myślenia) ciężkie pogorszenie funkcjonowania epizody mieszane czynniki ryzyka rozwoju epizodu maniakalnego: epizod depresyjny o nagłym początku, z obniżonym napędem i objawami psychotycznymi; rodzinne występowanie zaburzeń afektywnych; w wywiadzie ADHD epizod maniakalny po zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych

Współwystępowanie nadużywanie substancji psychoaktywnych w grupie CHAD I 16-45% krótsze remisje, dłuższe leczenie, gorsza współpraca zaburzenia lękowe 35-72% ADHD 27-71% zaburzenia zachowania i zaburzenia opozycyjno- buntownicze 18-55% OCD 5-7% bulimia

ADHD a CHAD Objawy wspólne: Objawy w CHAD: drażliwość wybuchowość przyspieszenie mowy wzmożona ruchliwość nadmiar energii Objawy w CHAD: zmienność nastroju treści wielkościowe skrócenie snu wzmożone libido gonitwa myśli

Różnicowanie schizofrenia zaburzenia schizoafektywne zespół stresu pourazowego cechy osobowości granicznej zaburzenia nastroju spowodowane chorobą somatyczną, dysfunkcją mózgu lub nadużywaniem substancji psychoaktywnych

Leczenie CHAD o wczesnym początku Badania nad wczesną interwencją: obserwacja - system monitoringu klinicznego dla grupy ryzyka (obciążenie rodzinne, zaburzenia nastroju, ADHD) wczesna interwencja psychoterapeutyczna i farmakologiczna w grupie ryzyka poprzez podawanie litu lub walproinianów

Leczenie CHAD stabilizatory nastroju stosuje się we wszystkich fazach leczenia zaburzenia psychotyczne - neuroleptyki atypowe depresje łagodne - stabilizatory nastroju depresje cięższe - leki p.depresyjne + stabilizatory nastroju zaburzenia z szybką zmianą faz - od początku stabilizatory (walproiniany)

Leczenie zespołu maniakalnego lit walproiniany karbamazepina, oksykarbamazepina leki przeciwpsychotyczne - haloperidol, olanzapina, risperidon, klozapina

Karbamazepina lepsza skuteczność w zapobieganiu manii niż depresji prawdopodobna dobra odpowiedź - wczesny początek, średnie nasilenie objawów, stany mieszane prawdopodobna zła odpowiedź - ciężka mania, późny początek, szybka zmiana faz ? satysfakcjonujący profil bezpieczeństwa możliwe stosowanie u młodzieży (ch. tarczycy i współistniejącym uszkodzeniu o.u.n.)

Lit w leczeniu manii prawdopodobna dobra odpowiedź - łagodne i umiarkowane nasilenie objawów, mało wcześniejszych epizodów prawdopodobna zła odpowiedź - ciężka mania, stany mieszane, wiele epizodów, szybka zmiana faz, alkohol, środki psychoaktywne, wahania poziomu w surowicy, zaburzenia hormonalne

Walproiniany w leczeniu manii prawdopodobna dobra odpowiedź – łagodna, umiarkowana i ciężka mania, stany mieszane, szybka zmiana faz prawdopodobna zła odpowiedź - wcześniejszy dobry efekt litu lub karbamazepiny

Ryzyko zmiany fazy w manię lit - do 5% w I typie zaburzeń SSRI - ryzyko niskie (paroksetyna 3%) RIMA - ryzyko niskie TLPD - ryzyko wysokie brak zadowalających badań wielu leków przeciwdepresyjnych

Inne leki stabilizujące nastrój Lamotrygina Topiramat Gabapentyna Tiagabina Klonazepam Lorazepam?

Problemy związane z CHAD wysokie ryzyko samobójstwa 19-20% zaburzenia współistniejące przewlekła choroba z częstym nawrotami skutki psychosocjalne