Profilaktyka zakażeń okołoporodowych HBV i HCV Małgorzata Pawłowska Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Zakażenia HBV i HCV a ciąża i poród porodów w Soroka University Medical Center w Negev, Izrael w latach porodów w Soroka University Medical Center w Negev, Izrael w latach ciężarnych zakażonych HBV i/lub HCV (0,4%)749 ciężarnych zakażonych HBV i/lub HCV (0,4%) Częstość w % HBV i/lub HCV u ciężarnych p zakażone nie zakażone poród przedwczesny (przed 37 Hbd)11,157,9<0,01 przedwczesne pęknięcie błon płodowych8,96,90,026 odklejenie łożyska1,50,70,018 cięcie cesarskie19,013,2<0,001 śmiertelność okołoporodowa2,31,30,016 wady wrodzone7,25,10,01 niska masa urodzeniowa <2.500g10,47,80,009 Safir. Liver Int. 2010

Zapadalność na wzw B dane PZH lat 5-9 lat lat zapadalność – n/ lata lat lata ogólna

Częstość pzw B u kobiet ciężarnych Chiny IndieTailandiaBliski Wschód JaponiaEuropa 10% 1-9%8% 2-20% 0,8% <0,1-0,4% % Sinha S. et al. Hepatology Research 2010: 40

Algorytm oceny ryzyka i profilaktyki MTCT HBV Calvin QP. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: Ciężarna HBsAg(+) HBV DNA > IU/mL lub nieskuteczna profilaktyka u poprzedniego dziecka lub nieskuteczna profilaktyka u poprzedniego dziecka HBeAg(+) HBV DNA > IU/mL Wysokie ryzyko MTCT HBV DNA < IU/mL, skuteczna profilaktyka u poprzedniego dziecka HBeAg(-) HBV DNA < IU/mL Niskie ryzyko MTCT HBIG + szczepienie p/wzw B w pierwszych 12 godzinach życia LAM lub LdT (TDF w aktywnym pzw B) w III trymestrze, rozważyć elektywne cięcie cesarskie jeśli HBV DNA >20 mln IU/mL Zagrażający poród przedwczesny

ryzyko zakażenia noworodka zależy od statusu ciężarnej:ryzyko zakażenia noworodka zależy od statusu ciężarnej: około 100%  matka HBsAg(+), HBeAg(+), wysoka replikacja HBV DNA w surowicy 70-90%  matka HBsAg(+), HBeAg(+) 10-25%  matka HBsAg(+), HBeAg(-) HBV DNA we krwi pepowinowej n HBV DNA w surowicy matki XSD HBV DNA (+) 6 19,2556  19,2556 1,5614 HBV DNA (-) 1416,09522,8454 Bai Han i wsp. World Gastroenterol 2007 Zakażenia wertykalne HBV HBV DNA w surowicy matki i krwi pępowinowej

Częstość MTCT, czynniki ryzyka, amiocenteza a wiremia HBV u matki Yi W. i wsp. J Hepatol 2014, 60: n=63 n=198

LAM, LdT, TDF w prewencji MTCT HBV 150 HBsAg(+), HBeAg(+) matek otrzymywało LAM od 32 Hbd do 4 tyg. po porodzie. Noworodki – profilaktyka czynno-bierna. Obecność HBsAg w 1rż u 18% vs 39% dzieci matek otrzymujących placebo (p=0,014)150 HBsAg(+), HBeAg(+) matek otrzymywało LAM od 32 Hbd do 4 tyg. po porodzie. Noworodki – profilaktyka czynno-bierna. Obecność HBsAg w 1rż u 18% vs 39% dzieci matek otrzymujących placebo (p=0,014) metaanaliza 10 randomizowanych badań (n=951) potwierdziła skuteczność i bezpieczeństwo LAM w prewencji MTCT HBVmetaanaliza 10 randomizowanych badań (n=951) potwierdziła skuteczność i bezpieczeństwo LAM w prewencji MTCT HBV Xu J Viral Hepat 2009 Shi Obsted Gynecol 2010 Han AASLD HBsAg(+), HBeAg(+) matek otrzymywało LdT od Hbd. Noworodki – profilaktyka czynno- bierna. 28 tyg. po porodzie częstość HBsAg 2% vs 13% dzieci matek otrzymujących placebo190 HBsAg(+), HBeAg(+) matek otrzymywało LdT od Hbd. Noworodki – profilaktyka czynno- bierna. 28 tyg. po porodzie częstość HBsAg 2% vs 13% dzieci matek otrzymujących placebo Pan CQ et al. Dig Dis Sci 2012

Elektywne cięcie cesarskie a MTCT Pan CQ i wsp. Clin Gastroenterol Hepatol 2013,11: VD group n=673 UCS group n=240 ECS group n=496 n=1409 matki HBsAg(+) matki HBeAg(+) matki z HBV DNA >6log 10 3,4 4,2 1,4 6,3 7,6 2,6 7,2 8,7 2,9

Chang MH. Sem Fetal&Neonatal Med 2007 badania matki dzieckokoszt skute czność szczep.HBIG czynnanietaknieniskiśr. czynno-bierna typ I HBsAg HBeAg tak matek HBsAg(+) HBeAg(+) wyższywysoka typ II HBsAgtak matek HBsAg(+) najwyższywysoka Profilaktyka wertykalnych zakażeń HBV Yang J i wsp. Vir.J ,5% Transmisja zakażenia matka- dziecko (%) elektywne cięcie cesarskie poród fizjologiczny 30 28% p<0, HBV DNA >1.000 k/mL HBV DNA <1.000 k/mL

Immunoprofilaktyka HBV a MTCT kobiet ciężarnych (4%) HBsAg(+) kobiet ciężarnych (4%) HBsAg(+) - 52 HBV DNA >5log HBV DNA >5log bez terapii p/wirusowej - 40 bez terapii p/wirusowej Ryzyko MTCT 14% 42% HBV DNA <8 log10 HBV DNA >8 log10 p=0,04 profilaktyka czynno-bierna nie w pełni zapobiega transmisji wertykalnej HBV u matek z wiremią >5log10 niezależnie od pochodzenia matki czy genotypu HBVprofilaktyka czynno-bierna nie w pełni zapobiega transmisji wertykalnej HBV u matek z wiremią >5log10 niezależnie od pochodzenia matki czy genotypu HBV Selier i wsp. Liver Int 2014

Kontrola odpowiedzi na szczepienie Kumar A. Indian J Gastroenterol 2012: Oznaczenie anty-HBsAg w 9.mies. życia HBsAg (-) anty-HBs >10mIU/ml HBsAg (-) anty-HBs <10mIU/ml zdrowydoszczepienie Kontrola obecności stężeń anty-HBs 1-2 mies. Po ostatniej dawce

Zalecenia PGE HBV – Zespołu ds. Szczepień rutynowa kontrola HBsAg u wszystkich ciężarnych – 2011rrutynowa kontrola HBsAg u wszystkich ciężarnych – 2011r profilaktyka czynno-bierna u noworodków matek zakażonych HBVprofilaktyka czynno-bierna u noworodków matek zakażonych HBV oznaczenie HBsAg, anty-HBs (+miano), anty-HBc total u dzieci urodzonych przez matki zakażone HBV po 9 miesiącach od porodu, niezależnie od rodzaju zastosowanej profilaktykioznaczenie HBsAg, anty-HBs (+miano), anty-HBc total u dzieci urodzonych przez matki zakażone HBV po 9 miesiącach od porodu, niezależnie od rodzaju zastosowanej profilaktyki Przegl. Epidemiol. 2012

Zapadalność na wzw C zapadalność – n/ lata lat 5-9 lat lat lat lata ogólna 2010 dane PZH

HCV wśród kobiet ciężarnych USA badanie NHANES ( )badanie NHANES ( ) od 1% (kobiety lat) do 1,6% (kobiety lat) (bez bezdomnych i osadzonych w zakładach penitencjarnych, u których częstość HCV jest 20-40x większa) badania w wybranych stanach ( ); 0,24-4,3%badania w wybranych stanach ( ); 0,24-4,3% wzrost liczby zakażeń HCV u kobiet ciężarnych wzrost liczby zakażeń HCV u kobiet ciężarnych 17/ urodzeń w 1998, 125,1/ w 2007 (p<0,0001) Polska 2007 – „Zostań w grze Ty i Twoje dziecko” 1600 kobiet ciężarnych, HCV u 0,4% Prasad MR i wsp. Am J Perinatol 2013, 30(2)

Czynniki ryzyka perinatalnej transmisji HCV Indolfi G i wsp. J Pediatr 2013,163,6: Transmisja perinatalna HCV stężenie HCV RNA u matki inwazyjne metody monitorowania płodu płeć żeńska zgodność antygenów HLA klasy II matki i płodu koinfekcja HIV  AlAT w ostatnim roku przed ciążą oraz podczas porodu IVDu w wywiadzie zakażenie HCV u ojca dziecka replikacja HCV w PBMC matki >6h od pęknięcia pęcherza płodowego

Częstość MTCT a czynniki ryzyka Prasad MR i wsp. Am J Perinatol 2013, 30(2) LeCampion A i wsp. Viruses 2012,4:

Zakażenia wertykalne HCV HCV RNA u 8 noworodków 10 matek zakażonych HCV 3-5% średnia częstość zakażeń wertykalnych HCV noworodki matek replikujących HCV 4-6% 15-20% jeśli matka HIV + HCV wysoka replikacja HCV wysoka replikacja HCV leki odurzające przyjmowane drogą dożylną leki odurzające przyjmowane drogą dożylną ryzykowne zabiegi położnicze utrata > 500 ml krwi podczas porodu wzrost aktywności AlAT > 110 IU/mL Pembrey J.Hepatol Hayashida A. i wp. J.Obstet.Gynaecol.Res Tholer, Lancet 1991

Transmisja wertykalna HCV, wiremia u matki i rodzaj porodu n HCV RNA matki MTCT (%) Poród fizjologiczny 19 >10 5 k/mL (12) <10 5 k/mL (7) 6/12 (50.0%) 0/7 (-) Elektywne cięcie cesarskie 4 >10 5 k/mL (4) 0/4 (-) Steininger C. i wsp. J.Inf.Dis Hayashida A. i wsp. J.Obstet.Gynaecol. Res p<0,056 8,1x10 5 1,4x10 4 Poród fizjologiczny brak zakażenia zakażenie

Algorytm diagnozowania zakażenia wertykalnego HCV HCV RNA PCR u dziecka w wieku 2-3 m-ce HCV RNA (-) kolejne badanie w wieku 6-12 m-cy HCV RNA (-) 2x - dziecko zdrowe test anty-HCV w wieku m-cy HCV RNA (+) zakażenie HCV konsultacja hepatologiczna kolejne badania do nieobecnych anty- HCV dziecko zdrowe Davison SM i wsp. Arch Dis Child 2006 Gibb D.M. i wsp. Lancet 2000 England Acta Pediatrica 2005 Obecność odmatczynych przeciwciał anty-HCV u zdrowych dzieci

Historia naturalna wertykalnych zakażeń HCV 45 dzieci zakażonych wertykalnie HCV45 dzieci zakażonych wertykalnie HCV genotyp 1 HCV - 53,3%genotyp 1 HCV - 53,3% samoistna eliminacja HCV - 26,7%, częściej G3 HCVsamoistna eliminacja HCV - 26,7%, częściej G3 HCV aktywność AlAT , szczególnie u dzieci z eliminacją HCVaktywność AlAT , szczególnie u dzieci z eliminacją HCV hepatomegaliahepatomegalia krioglobulinemia związana z G1 HCV (n=15)krioglobulinemia związana z G1 HCV (n=15) obecność autoprzeciwciał (n=24)obecność autoprzeciwciał (n=24) Garazzino S i wsp. Eur J Pediatr 2014

Propozycje rekomendacji PGE HCV badanie kobiet ciężarnych w kierunku zakażenia HCVbadanie kobiet ciężarnych w kierunku zakażenia HCV profilaktyka transmisji wertykalnej zakażeń HCVprofilaktyka transmisji wertykalnej zakażeń HCV leczenie PegIFN alfa-2a oraz PegIFN alfa-2b + RBVleczenie PegIFN alfa-2a oraz PegIFN alfa-2b + RBV wprowadzanie nowych terapii p/HCV u dzieciwprowadzanie nowych terapii p/HCV u dzieci monitorowanie parametrów rozwoju fizycznego i psychicznego podczas terapiimonitorowanie parametrów rozwoju fizycznego i psychicznego podczas terapii