Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
OpublikowałZuzanna Piotrowska Został zmieniony 9 lat temu
1
Niepłodność małżeńska Andrologia Techniki wspomaganego rozrodu
Monika Grymowicz
2
Definicja Brak ciąży po roku regularnego współżycia bez antykoncepcji
10-15% par Dotyczy obojga partnerów
3
Podział 30% niepłodność żeńska 30% niepłodność męska
40% problem po obu stronach 10-15% idiopatyczna Pierwotna Wtórna
4
NIEPŁODNOŚĆ ŻEŃSKA
5
Niepłodność żeńska Zaburzenia endokrynologiczne Czynnik jajnikowy
Czynnik jajowodowy Czynnik maciczny Czynnik szyjkowy Niepłodność immunologiczna Najczęstsze przyczyny niepłodności – zaburzenia owulacji Najczęstszy pojedynczy czynnik w świecie– niedrożność jajowodów (WHO)
6
Niepłodność żeńska - podział
Oś podwzgórze-przysadka-jajnik - zaburzenia ogólne (dializy, niedobory żywieniowe, ch.Cushinga itp.) - hiperprolaktynemia - niedoczynność tarczycy - anoreksja - jartogenna (np.neuroleptyki) - PCOs
7
Niepłodność żeńska - podział
Czynnik jajnikowy - dysgenezje gonadalne (z.Turnera) - niedorozwój jajników - przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników
8
Niepłodność żeńska - podział
Czynnik jajowodowy -zapalenie jajowodu -endometrioza -zrosty pooperacyjne Czynnik szyjkowy przeszkoda na poziomie szyjki nieprawidłowy śluz szyjkowy Czynnik maciczny -mięśniaki -wady,przegrody -polipy
9
Niepłodność żeńska - diagnostyka
Wywiad Badanie ogólne Badanie ginekologiczne Owulacja (krzywa termiczna, P, pik LH) LH, FSH, TSH, PRL z MTC Drożność jajowodów (HSG, laparoskopia) Badanie śluzu szyjkowego
10
NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA
11
Niepłodność męska - diagnostyka
Wywiad (wiek, w.rodzinny, zawód, choroby, operacje) Badanie ogólne Badanie nasienia FSH, LH, T, PRL
12
Niepłodność męska Wywiad rodzinny Chirurgiczny Zapalenia Cukrzyca
Wady wrodzone Choroby dziedziczne Chirurgiczny Oper przepukliny pachwinowej Resekcja szyi pęcherza Spodziectwo wnętrostwo Zapalenia Zapalenie jąder i najądrza (świnka) Zapalenia gruczołu krokowego i pęcherza gruźlica
13
Niepłodność męska - wywiad
Leki Immunosupresyjne (azoospermia) Leki działające na OUN: p/padaczkowe, lit, neuroleptyki, imipramina Antyhistaminowe (oligospermia) Hipotensyjne (zab libido, erekcji i ejakulacji) Androgeny (hamują spermatogenezę i sekrecję testosteronu) Kortykoidy (oligospermia) Nitrofurantoina (ruchliwość plemników) Spironolakton (efekt estrogenny, ginekomastia) halotan Onkologia Chemioterapia (azoospermia) Radioterapia ( od przejściowej oligospermii do nieodwracalnej azoospermii)
14
Niepłodność męska - wywiad
Nałogi Nikotyna Alkohol ? narkotyki Zawód Intoksykacje Promienie X Mikrofale Podwyższona temeratura Podwyższona temperatura Żylaki powrózka nasiennego Sauna zawodowy
15
Niepłodność męska - wywiad
Zatrucia Tlenek węgla Metale ciężkie Herbicydy Insektycydy Rozpuszczalniki
16
Zaburzenia ejakulacji
Ejakulacja wsteczna 3-6% Uszkodzenie zwieracza pęcherza Neuropatia cukrzycowa Brak ejakulacji 5-8% Uszkodzenie rdzenia Leki (neuroleptyki, leki antydepresyjne, hipotensyjne) Neuropatia cukrzycowa
17
Badanie nasienia objętość > 2ml pH 7,2-8,0 Stężenie plemników
>20mln/ml Całkowita ilość plemników >40mln Ruchliwość >50% Morfologia >30% form prawidłowych Żywotność >75% Leukocyty <1mln/ml MAR test <10% pl. pozytywnych
18
Badanie nasienia Azoospermia Oligozoospermia Astenozoospermia
Nekrozoospermia Teratozoospermia oligoastenoteratozoospermia
19
Nieprawidłowe nasienie
Azoospermia pozasekrecyjna 7-10% Wrodzone (mukowiscydoza) Nabyte (zakażenia, traumatyzacja) Azoospermia sekrecyjna 7-10% Wnętrostwo Genetyka toksyczne
20
Nieprawidłowe nasienie
Oligoastenoteratospermia 40-60% Wnętrostwo Żylaki Zakażenia Hipertermia Chemioterapia toksyny Astenozoospermia 10-15% Autoimmunizacja posttraumatyczna Akinezja witki plemnika (z Kartegenera) Teratospermia 2-5% Zespół okrągłej główki plemnika i braku akrosomu
21
Niepłodność męska - genetyka
Podwzgórzowe i ogólne - zespół Kallmanna - zespół Prader-Willi - z. Bardet Biedl - anemia sierpowatokrwinkowa - beta-talasemia Gonadalne - z.Klinefeltera (47XXY) - 47 XYY - delecja genu AZF - 46 XX fenotyp męski - z. Noonan - dystrofia miotoniczna Poza gonadalne - mukowiscydoza - z.Younga - z. Kartagenera - niedobór 5 –alfa reduktazy - zaburzenia receptora androgenowego
22
Ciężka oligospermia lub azoospermia
Kariotyp Ciężka oligospermia lub azoospermia Mikrodelecje na długim ramieniu Y (AZF) Obustronny wrodzony brak lub niedrożność przewodów nasiennych (jedna z 1000 mutacji genu CFTR – łagodna postać mukowoscydozy)
23
Immunologiczne aspekty bezdzietności
ASA – p –ciała PRZECIWPLEMNIKOWE APA – p- ciała ANTYFOSFOLIPIDOWE ?
24
„wrogi” śluz szyjkowy Testy sugerujące obecność przeciwciał p/plemnikowych Post Coital Test (Simsa-Huhnera) 6-12 godz po stosunku, 1-2 dni przed owulacją, po 2-4 dniach abstynencji Liczba ruchliwych plemników Test Kurzoka-Millera – test krzyżowy penetracji plemników in vitro
25
INDUKCJA OWULACJI
26
INDUKCJA OWULACJI Cytrynian clomifenu
Gonadotropiny: hMG, purified hMG, rFSH Analogi GnRH Agoniści dopaminy (w hiperprolaktynemii) Metformina (w insulinooporności)
27
TECHNIKI ROZRODU WSPOMAGANEGO MEDYCZNIE ART
28
Techniki rozrodu wspomaganego medycznie
Inseminacja (IUI-H, IUI-D) IVF (in vitro fertilisation) ICSI (intracytoplasmic sperm injection) FER (frozen embryo replacement) OD (oocyte donation) PGD (preimplantation genetic diagnosis) IVM (in vitro maturation) Klonowanie reprodukcyjne ???
29
IVF
30
Superowulacja – long protocol
14dni 8dni 1-10dni 36h 3dni HCG USG, E2 FSH GnRHa D1 D21 USG ER ET
31
IVF
32
OOCYT ZAPŁODNIENIE ZYGOTA
33
2-KOMÓRKOWY ZARODEK 4-KOMÓRKI MORULA
34
BLASTOCYSTA IMPLANTACJA, GASTRULACJA
35
ICSI
36
TECHNIKI WSPOMAGANEGO ROZRODU
IVF ICSI plemniki z najądrzy lub z jądra efektywne ICSI u myszy wydłużona spermatyda okrągła spermatyda PZD ICSI SUZI
37
ICSI ZAPŁODNIENIE spermatogeneza w jądrze dojrzewanie w najądrzach
ejakulacja kapacytacja corona radiata otoczka przejrzysta fuzja z oolemmą wniknięcie plemnika utworzenie przedjądrzy odtworzenie 2n pierwszy podział ICSI
38
ICSI - wskazania TMC (total motile count) plemników < 1mln Plemniki
z najądrza (MESA) Z biopsji chirurgicznej jądra (TESE) Z punkcji jądra (PESA lub TESA) Niepowodzenia IVF Brak zapłodnień w IVF Zaawansowana endometrioza Niepłodność immunologiczna
39
ICSI
40
ICSI
41
ICSI
42
ICSI - zagrożenia ciąże mnogie gamety „genetycznie obciążone”
stymulacja hormonalna komórek jajowych ominięcie wielu etapów fizjologicznego zapłodnienia cały plemnik dostaje się do środka komórki jajowej mechaniczny uraz hodowla in vitro PVP, hialuronidaza ciąże mnogie propagacja zaburzeń genetycznych wady wrodzone ?
43
FER (frozen embryo replacement)
44
Mrożenie zarodków Nadliczbowych W odwołanych cyklach
Trudności techniczne krioprotektanty zewnętrzne, wewnętrzne Stopniowe, manual seeding na –7 st Witryfikacja Odmrażanie - pasaż Przeżywalność ok. 60 % (gdy przetrwa >50% blastomerów ET w naturalnym lub przygotowanym E+P cyklu
45
Kriokonserwacja Plemników (łatwe) Oocytów (wciąż nieefektywne)
Wrzeciono mitotyczne Duża komórka Tkanki jajnikowej 2004 – pierwsza ciąża po przeszczepieniu autologicznym otrtotopowym 2006 – pierwsza ciąża po przeszczepieniu autologicznym heterotropowym (przedramię)
46
IVM Wciąż mało efektywne
47
PGD genetyczna diagnostyka przedimplantacyjna
Wskazania Nosicielstwo zaburzeń strukturalnych chromosomów lub chorób monogenowych u rodziców Obciążony wywiad genetyczny badanie przesiewowe aneuploidii Wiek pacjentki Nawracające niepowodzenia IVF
48
PGD genetyczna diagnostyka przedimplantacyjna
Materiał Ciałka kierunkowe Blastomery (6-10 komórkowego zarodka) Komórki trofoektodermy blastocysy Metody PCR FISH W przyszłości mikromacierze
49
PGD genetyczna diagnostyka przedimplantacyjna
Najczęstsze choroby jednogenowe Autosomalne recesywne: mukowiscydoza, beta-talasemia, rdzeniowa atrofia mięśniowa Autosomalne dominujace: ch Huntingtona, dystrofia miotoniczna, z Marfana Sprzężone z ch X: dystrofia mięsniowa Duchenne’a, hemofilia, z łamliwego chromosomu X
50
ART. – skala i efektywność
51
Techniki wspomaganego rozrodu (ART – assisted reproductive technology)
Niepłodność – % par Europa 2001 740 klinik cykli 1-3.9% urodzeń
52
Kliniki IVF w Polsce (2001) Liczba 15 (11 raportujących do ESHRE)
897 cykli IVF 2277 cykli ICSI 1043 FER 45 ED Łącznie 4262 cykli Niemcy – 109 klinik, cykle Human Reproduction vol.20, noV, pp , 2005
53
Efektywność IVF 21,7% ciąż na rozpoczęty cykl 26,1% ciąż na ET 13,3% porodów na cykl 15,9% porodów na ET
54
Efektywność ICSI 29,7% ciąż na cykl 32,6% ciąż na ET 15,9% porodów na cykl 17,4% porodów na ET
55
ART - RYZYKO
56
Ryzyko OHSS GEU Ciąże mnogie Nowotwory jajnika ? Wady wrodzone
Propagacja zaburzeń genetycznych
57
RYZYKO Po biopsji oocytów (rzadkie) Krwawienia PID
Uszkodzenia narządów trzewnych
58
GEU Min 2x Uszkodzone jajowody Indukcja owulacji Technika ET
Ciąże heterotopowe
59
OHSS
60
Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome)
Jatrogenny zespół występujący w fazie lutealnej cyklu, w którym zastosowano indukcję owulacji (hiperowulacji), z objawami powiększenia jajników i zwiększenia przepuszczalności naczyń Częstość: 1-33% cykli Zazwyczaj proces samoograniczjący się Zgony Holandia – 4 pacjentki
61
OHSS - objawy Powiększone jajniki Zaburzenia gastryczne
Przesunięcie płynów do trzeciej przestrzeni Zaburzenia elektrolitowe Hemokoncentracja Nieprawidłowe parametry wątrobowe Skąpomocz Skręt jajnika Wstrząs hipowolemiczny Zaburzenia krzepnięcia ARDS
62
OHSS - podział Łagodny Średni Ciężki (1-10%)
Wczesny OHSS – 3-7dni po hCG Ostra reakcja na egzogenny hCG Późny OHSS – dni po hCG (ciąża) Wpływ endogennego hCG ciąże mnogie (45.5% vs 29.1% u pacjentów bez OHSS) Ciężkie OHSS (68%)
63
OHSS – prewencja? Czynniki ryzyka: młode, szczupłe, PCO, ciąża, szczeg. mnoga, wywiad Indywidualne, ostrożne dobieranie dawki FSH Ścisłe monitorowanie (USG, E2) od 7-8 dnia USG >20-25 (15mm) pęcherzyków E2 > pg/ml Albuminy w dniu OR HCG Odroczyć Zmniejszyć dawkę Odwołać (i IVM) Zastąpić analogami GnRh Ciąża Odroczyć przez zamrożenie zarodków Transfer jednego zarodka
64
OHSS - leczenie Objawowe Płyny i.v. (krystaloidy, koloidy, albuminy)
Diuretyki (ostrożnie) Heparyny drobnocząsteczkowe Odbarczenie wodobrzusza
65
Ciąże mnogie
66
Indukcja owulacji – ciąże mnogie
Cytrynian klomifenu 10% bliźniąt 1% ciąż mnogich wyższego rzędu Gonadotropiny przysadkowe Ok. 25% ciąż mnogich
67
Ciąże mnogie Polska 2001 72.7 % ciąże pojedyncze
26.5 % ciąże bliźniacze 0.8 % (n=4) ciąże trojacze
68
Powikłania dla matki 4.4-5.2/100 000 urodzeń pojedynczych
Niedokrwistość (2x) PIH, rzucawka, HELLP (5-10x) GDM (3% w ciąży pojedynczej, 5-8% bliźniaczej, >10%w trojaczej) Krwotok po porodzie (atonia, pęknięcia macicy) Cięcia cesarskie Przedłużone hospitalizacje Depresja poporodowa Umieralność (Europa) / urodzeń pojedynczych / porodów w ciążach mnogich Ameryka łacinska umieralność okołoporodowa matek – 43 na 100tys vs 77 na 100tys porodów w ciązach mnogich The ESHRE Capri Workshop Group 2000 Multiple gestation pregnancy, Hum Reprod, 15, Ombelet W i wsp Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction – the Belgian project, Hum Reprod Update, 11, 3-14.
69
Powikłania perinatologiczne
Poród przedwczesny 95.9% trojaczków (śr. 32 tyg) 53.8% bliźniaków (śr. 35 tyg) Porody <32 tygodnia i/lub <1500g 5x częstsze u bliźniąt 17x częstsze w ciążach trojaczych Umieralność dzieci po IVF (Belgia ) ciąże bliźniacze 3x ciąże trojacze 6x The ESHRE Capri Workshop Group 2000 Multiple gestation pregnancy, Hum Reprod, 15, Ombelet W i wsp Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction – the Belgian project, Hum Reprod Update, 11, 3-14.
70
Powikłania perinatologiczne
Mechaniczna wentylacja 1.8% dzieci z ciąż pojedynczych 7.5% z ciąż bliźniaczych 22.1% z ciąż trojaczych Wylewy do OUN 0.4% dzieci z ciąż pojedynczych 1.9% z ciąż bliźniaczych 5.6% z ciąż trojaczych RDS 1.6% dzieci z ciąż pojedynczych 8.0 % z ciąż bliźniaczych 20.4% z ciąż trojaczych Ombelet W i wsp Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction – the Belgian project, Hum Reprod Update, 11, 3-14.
71
Dzieciństwo Bliźnięta (1.7% średnie, 1.3% ciężkie)
Inwalidztwo Bliźnięta (1.7% średnie, 1.3% ciężkie) Trojaczki (2.9% średnie, 1.7% ciężkie) Porażenie mózgowe 5-6x częściej u dzieci z ciąż bliźniaczych 17-20x częściej u trojaczków Opóźniony rozwój umysłowy 45% dzieci urodzonych <1500g w 8-11 rż Ombelet W i wsp Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction – the Belgian project, Hum Reprod Update, 11, 3-14.
72
eSET – elective single embryo transfer
SET - transfer 1 zarodka (+ w braku ciąży, transfer 1 zamrożonego zarodka) = DET Szwecja i Finlandia ok. 60% transferów to SET Ciąże bliźniacze < 10% 0 trojaczków Hameberger L i wsp Avoidance of multiple pregnancy by use of single embryo transfer. Minerva Ginecol. 57, 15-19 Kjellberg AT i wsp Randomized single versus double embryo transfer: obstetric and pediatric outcome and cost-effectiveness analysis. Hum Reprod 20, w druku
73
Wady wrodzone
74
Wady wrodzone Hansen M i wsp Assisted reproductive technologies and the risk of birth defects – a systematic review. Hum Reprod 20, Analiza 25 anglojęzycznych prac ( ) Wnioski: ryzyko wad wrodzonych u dzieci urodzonych po IVF/ICSI jest podwyższone (OR ok. 1.3) Analiza rzetelnosci – sposób wielkość doboru grup badanych i kontrolnych, analiza statystyczna, wyeliminowanie czynników zakłócajacych itp. – nadano „wagę” każdej przcy, 7 uznano za naukowo rzetelne
75
Wady wrodzone IVF a ICSI
Duże wady wrodzone 3.4% po ICSI 3.8% po IVF Wady chromosomalne Ok. 5% dzieci po ICSI jest zagrożonych wadami chromosomalnymi (gł zw. z chromosomem Y) Boundelle M i wsp Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI ( ) and of 2995 infants born after IVF ( ). Hum Reprod 17, Lie RT i wsp Birth defects in children conceived by ICSI compared with children conceived by other IVF-methods; a met a-analysis, Int J Epidem, 34,
76
Wady wrodzone Przyczyny zwiększonego ryzyka wad wrodzonych Niepłodność
Wiek Indukcja owulacji Hodowla in vitro mikromanipulacje Mrożenie gamet i zarodków Hodowla do stadium blastocycty Ciąże mnogie
77
Rak jajnika
78
Ryzyko raka jajnika Zwiększone ryzyko raka jajnika po IVF
Rossing MA i wsp. 1994 Shushan A i wsp. 1996 Whittemore AS i wsp. 1992 Fishel S iwsp. 1989 Shonam Z. 1994 Nie wykazano zwiększonego ryzyka jajka jajnika po IVF Venn A i wsp. 2001 Dor J i wsp. 2002 Mosgraad BJ i wsp. 1997 Potashnik G i wsp. 1999 Parazzini F i wsp. 2001
79
Rak jajnika a IVF Niepłodność i bezdzietność są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju raka jajnika Nie udowodniono zwiększenia ryzyka raka jajnika u pacjentek, u których stosowano indukcję owulacji i IVF
80
Powikłania -wnioski Najpoważniejsze powikłania indukcji owulacji to zespół hiperstymulacji jajników i wysoki odsetek ciąż mnogich Z powodu braku wiedzy na temat patogenezy i czynników ryzyka OHSS nie istnieje bezpieczny protokół stymulacji owulacji W celu uniknięcia poważnych powikłań, występujących w ciążach mnogich, zalecany jest transfer tylko jednego zarodka w większości cykli IVF Zastosowanie technik wspomaganego rozrodu zwiększa ryzyko wystąpienia: wad wrodzonych u dzieci, a w przypadku ICSI także wad chromosomalnych Indukcja owulacji zdaje się nie zwiększać ryzyka raka jajnika
81
Celem technik wspomaganego rozrodu nie jest ciąża, ale poród zdrowego dziecka.
82
Dziękuję za uwagę !
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.