REWASKULARYZACJA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ

Prezentacja na temat: "REWASKULARYZACJA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ"— Zapis prezentacji:

1 REWASKULARYZACJA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ
Angioplastyka wieńcowa

2 Agioplastyka wieńcowa (koronaroplastyka)
PTCA= percutaneous transluminal coronary angioplasty PCI = percutaneous coronary interventions POBA= plain old balloon angioplasty PTCR = percutaneous transluminal coronary revascularization

3 Kwalifikacja do rewaskularyzacji (1)
Ocena kliniczna wywiad dławicowy ocena stabilności/niestabilności choroby inne objawy mogące towarzyszyć niedokrwieniu ocena wydolności serca ocena dotychczasowego leczenia (farmakoterapia, przebyte zabiegi) choroby współistniejące i ocena ogólnego ryzyka zabiegu

4 Kwalifikacja do rewaskularyzacji (2)
Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego zapis ekg badania laboratoryjne (troponina, CK-MB) próba wysiłkowa ekg scyntygrafia wysiłkowa (SPECT) echokardiograficzna próba z dobutaminą koronarografia inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego (IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

5 Technika POBA Sprzęt cewnik prowadzący prowadnik (lider)
cewnik balonowy (balon) Przebieg i ocena efektu zabiegu predilatacja redilatacja zwężenie rezydualne obecność widocznej dyssekcji przepływ przez tętnicę

6 STENTY Najważniejsze wskazania:
zagrażające zamknięcie tętnicy (dyssekcja) - „bailout stenting” po udrożnieniu przewlekle niedrożnej tętnicy suboptymalny efekt POBA zmiany de novo w tętnicach nie mniejszych niż 2,5 mm średnicy (zwłaszcza proksymalny segment LAD) zmiany restenotyczne ostry zawał serca krótkie zwężenie pomostu wieńcowego

7 DCA - aterektomia kierunkowa
zmiany ekscentyryczne zmiany w pomoście żylnym Obecnie bardzo rzadko wykonywana

8 Obecnie rzadko wykonywana
ROTABLACJA długie, zwapniałe zwężenia rozsiana restenoza w stencie Obecnie rzadko wykonywana

9 Mechanizm zabiegu pęknięcie blaszki kompresja blaszki
redystrybucja blaszki rozciągnięcie ściany tętnicy Usunięcie blaszki/skrzepliny – techniki ateroablacyjne

10 Bezpośrednia skuteczność PTCA
Skuteczność angiograficzna (70-98% zabiegów, w zależności od anatomii zmian i sytuacji klinicznej) zwężenie rezydualne < 50% (optymalnie <20%) zmniejszenie zwężenia o co najmniej 20 % prawidłowy przepływ przez tętnicę (TIMI 3) nieobecność istotnej dyssekcji Skuteczność kliniczna ustąpienie (zmniejszenie) objawów niedokrwienia nieobecność istotnych powikłań - zgon, zawał serca, pilne CABG Kryteria

11 Morfologia zwężenia a kwalifikacja do PTCA
Typ A : koncentrycza, krótka (<10 mm), łatwo dostępna, łagodna krzywizna ( < 45 stopni), bez zwapnień, nie w ostium, nie w rozgałęzieniu; [ skuteczność > 85%, ryzyko niskie < 4 %] Typ B: B1- długość mm, ekscentryczna, umiarkowanie kręty przebieg, nieregularny zarys B2 - zmiana kompleksowa, zwapnienia, niedrożność < 3 m-cy, zmiana ostialna lub w rozgałęzieniu, obecna skrzeplina Typ C: długa zmiana >20 mm, bardzo kręty przebieg („kinking”), niedrożność > 3 m-cy, masywne zwapnienia, zdegenerowany pomost żylny; [ skuteczność < 60%, ryzyko duże > 8 %]

12 Wskazania do koronaroplastyki (1)
1. Stabilna choroba wieńcowa nieskuteczność lub niepełna skuteczność farmakoterapii mała rezerwa wieńcowa -wg. oceny testów nieinwazyjnych zagrożenie dużego obszaru mięśnia serca (np. proksymalne zwężenie LAD)

13 Wskazania do koronaroplastyki (2)
2. Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48 h hospitalizacji Wczesna strategia zachowawcza: koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

14 Standardy ESC AD 2003 kiedy wczesna strategia inwazyjna jest szczególnie wskazana
Nawracające niedokrwienie (ból lub dynamika zmian ST – zwłaszcza obniżenie lub krótkotrwałe uniesienie) Wczesna dławica pozawałowa Dodatni wynik testu troponinowego Pojawienie się niestabilności hemodynamicznej w czasie obserwacji Poważne zaburzenia rytmu serca (nawracający VT lub VF) Chorzy z cukrzycą EKG uniemożliwiające jednoznaczną ocenę ST (np. stymulator, utrwalony LBBB)

15 Standardy ESC 2005 Pacjent z OZW bez uniesienia ST
ASA, klopidogrel, UFH, beta adrenolityk, NTG Pacjenci wysokiego ryzyka Pacjenci niskiego ryzyka Natychmiastowa strategia inwazyjna <2,5h Wczesna strategia inwazyjna <48h + upstream GP IIb/IIIa Strategia zachowawcza Diagnostyka nieinwazyjna PCI + downstream GP IIb/IIIa (jeżeli konieczny) PCI w czasie trwania wlewu GPIIb/IIIa PCI Leczenie farmakologiczne

16 Wskazania do koronaroplastyki (3)
3. Ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odc. ST leczenie z wyboru - „primary PTCA” w przypadku przeciwwskazań do fibrynolizy brak reperfuzji po fibrynolizie („rescue PTCA”) reokluzja po leczeniu fibrynolitycznym wstrząs kardiogenny

17 Wskazania do pPCI w STEMI (wg ESC AD 2003)
rekomendacja Klasa I IIa IIb III Dowody naukowe pPCI Preferowany terapia, jeśli wykonywana przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem X A Wskazana dla chorych we wstrząsie oraz dla chorych z przeciwwskazaniami do fibrynolizy C pPCI bez stentu i z inhibitorem IIb/IIIa pPCI ze stentem i z inhibitorem IIb/IIIa Rescue PCI – gdy rozległy zawał i nieskuteczne leczenie trombolityczne Jeśli pPCI niemożliwe do wykonania przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem – fibrynoliza (gdy brak p/wskazań) – klasa I a

18 Pierwotna PCI STEMI Ból <12 godzin
Szpital dysponujący 24h dyżurem hemodynamicznym Szpital bez dyżuru hemodynamicznego 3-12 h <3h Tromboliza Nieskuteczna Skuteczna Pierwotna PCI angio dostępna <24 h angio nie dostępna <24 h Test wysiłkowy Rescue PCI Angio Angio

19 CEL drożna tętnica + perfuzja mikrokrażenia

20 Wskazania do koronaroplastyki (4)
Dławica u chorych po CABG Objawy niedokrwienia w ciągu 30 dni po operacji Progresja miażdżycy w natywnych tt. wieńcowych (w tym także poszerzanie zwężenia pnia LTW) Zwężenie pomostu (raczej przeciwwskazane udrażnianie przewlekle zamkniętych pomostów żylnych)

21 Wskazania do koronaroplastyki (4)
Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych – cd. w przypadku nieobecności rozsianych zmian w pomoście Stenty ! Profilaktyka mikroembolizacji (często !) - „protection devices” Inhibitory IIb/IIIa nie zmniejszają występowania MI przy PCI pomostów żylnych ! debulking ! - DCA, ROTA, aterektomia ssąca,

22 Przeciwwskazania do PTCA
a) bezwzględne zwężenie < 50 % średnicy naczynia rozsiane zwężenia tętnicy istotne zwężenia pnia, przy braku drożnego pomostu do GO lub GPZ (!?) b) względne poszerzanie jedynej drożnej tętnicy wieńcowej poszerzanie tętnicy nieodpowiadającej za zawał (u chorych ze STEMI) brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego rozsiane zmiany w pomoście żylnym istotna koagulopatia, w tym INR > 2

23 Powikłania PTCA „duże powikłania” - ostre zamknięcie tętnicy
zgon (średnio nie więcej niż 1 % chorych) zawał serca (w tym zawał bez Q = 3 x wzrost CK-MB) - około 4 % konieczność pilnego CABG (nie więcej niż 3 %) „mniejsze” powikłania - około 5 - 7% zamknięcie gałęzi bocznej, konieczność defibrylacji lub elektrostymulacji, udar mózgu, krwawienia, tamponada serca, powikłania w miejscu nakłucia tętnicy udowej (promieniowej), reakcja alergiczna na kontrast

24 Ważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia powikłań PTCA
A) kliniczne: wiek > 65 lat niestabilna choroba wieńcowa lub AMI wstrząs kardiogenny niewyrównana niewydolność serca uprzedni zabieg CABG B) angiograficzne: niekorzystna morfologia zwężenia choroba wielonaczyniowa duży obszar zagrożenia serca („jeopardy score”) EF < 35% nagłe zamknięcie tętnicy w czasie zabiegu

25

26 Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (1)
Diagnostyka: uwidocznienie prawdziwej objętości blaszki miażdżycowej i światła naczynia ocena zmian wątpliwych angiograficznie (fot.) ocena remodelingu tętnicy

27 Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (2)
Optymalizacja zabiegu: ocena prawdziwej średnicy naczynia oraz zwężenia rezydualnego wykrycie niewidocznej agiograficznie dyssekcji ocena stentu po rozprężeniu potwierdzenie obecności prowadnika w prawdziwym albo fałszywym świetle

28 Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (1)
heparyna (UFH) – U/kg m. ciała - bolus na początku zabiegu, a następnie ewentualne dawki dodatkowe pod kontrolą ACT; przyszłość ? - heparyny drobnocząsteczkowe (enoxaparyna) oraz biwalirudyna antagoniści receptora IIb/IIIa: abciximab, tirofiban, eptifibatid leki podawane dowieńcowo: NTG - gdy skurcz tętnicy wieńcowej adenozyna - w przypadku „no reflow” oraz przy czynnościowej ocenie przepływu wieńcowego werapamil - w przypadku skurczu nie reagującego na NTG nitroprusydek sodu – w przypadku ”no-reflow” heparyna - gdy obecne skrzepliny w naczyniu Abciximab: bolus dowieńcowo - skuteczne przy niedrożności naczynia w OZW

29 Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (2)
1. Kwas acetylosalicylowy - dawki standardowe 2. klopidogrel (600)mg – dawka nasycająca i następnie 75 mg/d, nawet przez 12 m-cy (alternatywnie: Tiklopidyna - 2 x 250 mg/d - najlepiej co najmniej 3 dni przed zabiegiem, po implantacji stentu - kontynuacja przez tyg.) 3. Leki przeciwdławicowe - w dawkach standardowych azotany - do rozważenia odstawienie, w przypadku pełnej rewaskularyzacji antagoniści wapnia - można rozważyć ich stosowanie przez kilka miesięcy po zabiegu, zwłaszcza w przypadku tendencji do skurczu tętnicy

30 RESTENOZA (1) Definicje:
kliniczna – dolegliwości wieńcowe spowodowane nawrotem zwężenia (konieczność powtórnej rewaskularyzacji – TLR) angiograficzna – ponowne zwężenie, powyżej 50 % redukcji światła, w uprzednio poszerzanym miejscu Najczęściej pierwsze 3 miesiące po PCI, do 6 miesięcy - rzadko później średnio u % chorych ( od 7 % do 70 %)

31 RESTENOZA (2) ważniejsze czynniki ryzyka
Cukrzyca Wąskie naczynie (średnica < 3 mm) Długa zmiana (> 15 mm) Większa ilość wszczepionych stentów Suboptymalny efekt zabiegu („bigger is better”!) Przewlekła niewydolność serca Przewlekła niewydolnośc nerek

32 RESTENOZA (3) A) prewencja restenozy
optymalizacja zabiegu odpowiednia kwalifikacja do zabiegu (!) Stenty z substancjami antyproliferacyjnymi (Drug-eluting stents) /np. rapamycyna, paclitaxel/ Brachyterapia wieńcowa farmakoterapia - jak dotąd, nie wykazano jednoznacznej skuteczności B) leczenie restenozy re - PCI CABG intensyfikacja farmakoterapii przeciwdławicowej

33 Ilość zwężonych naczyń a kwalifikacja do rewaskularyzacji – „wskazania klasyczne”
Choroba jednonaczyniowa - PTCA (wyjątek - zwężenie pnia LTW; dyskusyjne - krytyczne zwężenie proksymalnej LAD Choroba dwunaczyniowa i EF > 40% - raczej PTCA Choroba wielonaczyniowa i obniżona EF < 40% - raczej CABG

34 PCI czy CABG ? CABG PCI Na ogół pełna rewaskularyzacja
Znacznie rzadsza potrzeba reinterwencji Rzadsze nawroty dolegliwości po zabiegu Przewaga w zaawansowanej chorobie wieńcowej Przewaga u chorych z cukrzycą oraz ciężką dysfunkcją lewej komory serca PCI Mniejsza inwazyjność - większy komfort dla chorego Mniejsze ograniczenia związane z chorobami towarzyszącymi Większa dostępność procedury (AMI !) Uruchomienie chorego wkrótce po zabiegu Możliwość rewaskularyzacji w kilku etapach Powtórny zabieg nie jest związany z istotnie większym ryzykiem powikłań

35 Ilość zwężonych naczyń a sposób rewaskularyzacji wieńcowej
Koronarografia NIE zwężenia tętnic wieńcowych leczenie zachowawcze TAK zwężenie pnia LTW CABG zmiany w 1 – 2 naczyniach zmiany w 3 naczyniach lub 2 naczyniach z prox. GPZ EF<50%, cukrzyca CABG PCI lub CABG lub leki PCI lub CABG

36 Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (1)
Wykonywanie testów obciążeniowych rutynowo, u wszystkich chorych po zabiegach, nie jest obecnie zalecane Dla weryfikacji objawów ewentualnej restenozy – preferowane badania obrazowe (SPECT lub ECHO z dobutaminą) Próba wysiłkowa EKG - dla oceny ogólnej wydolności fizycznej chorego i zaplanowania rehabilitacji

37 Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (2)
Modyfikacja czynników ryzyka ChNS Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu Redukcja masy ciała (cel: BMI kg/m2) Trening fizyczny (rekreacja – 30 minut, 3 –4 x / tydzień) Kontrola ciśnienia tętniczego (cel: < 130/85 mmHg) Kontrola lipidogramu (cel: LDL < 100mg/dL, HDL > 35mg/dL, TG < 200mg/dL) Kontrola cukrzycy (cel: dążenie do normoglikemii oraz HbA1c < 7 g/dL)

38 Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (3)
Farmakoterapia Kwas acetylosalicylowy (ASA) – bezterminowo u chorych bez przeciwwskazań Po implantacji stentu: ASA + tiklopidyna/klopidogrel – przez minimum 4 tygodnie [klopidogrel – optimum 6-12 mcy po PCI] Leki hipolipemizujące (statyny !) Inhibitory ACE Beta adrenolityki Antagoniści wapnia (amlodypina) ?

39 Strategia w kompleksowych zabiegach PCI
Oceń ryzyko Użyj odpowiedniego sprzętu Oceń grunt, po którym się poruszasz Nie bądź zbyt ambitny, być może ostateczny cel jest teraz nieosiągalny