Pobierz prezentację
1
Zdarzenia niepożądane w praktyce pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki. Szukanie winnych czy rozwiązań? Anna Zdun Warszawa
2
Trochę historii…. Lata 70-te XXw- pojęcie ryzyka i zarządzania ryzykiem w medycynie 1999r- Badania naukowe w obszarze ryzyka w medycynie w USA i raport Narodowego Instytutu Zdrowia Pojęcie ryzyka i zarządzania ryzykiem w medycynie pojawiło się w latach 70 .Badania które zostały przeprowadzone w USA i Raport Narodowego Instytutu Zdrowia z 1999 r. wykazały, że szpital jest instytucją udzielającą świadczeń zdrowotnych o wysokim stopniu złożoności, a tym samym wysokim poziomie ryzyka. Całkowite wyeliminowanie występowania zdarzeń niepożądanych nie jest możliwe, konieczne jest określenie częstotliwości występowania zdarzeń niepożądanych
3
2005r- Warszawa, konferencja „Bezpieczeństwo pacjenta jako wyzwanie europejskie”
r- Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną.
4
ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE TO SZKODA WYWOŁANA W TRAKCIE LUB W WYNIKU LECZENIA , NIE ZWIĄZANA Z NATURALNYM PRZEBIEGIEM CHOROBY LUB STANEM ZDROWIA PACJENTA.
5
ZALECENIA KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA DLA DOBREJ PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ Bezpieczny Szpital – Bezpieczny Pacjent r. ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ Ustawa z dnia r o działalności leczniczej
6
Dlaczego się tym zajmujemy?
Bezpieczeństwo pacjenta Poprawa jakości opieki Analiza i poszukiwanie obszarów wrażliwych Wytyczne i rekomendacje Sprawy sądowe
7
Jak jest skala zjawiska?
W Polsce –20-30 tys, brak szczegółowych danych WHO- 10% hospitalizowanych Komisja Europejska – 8-12% hospitalizowanych USA 6,3mln udokumentowanych przypadków (raport Society of Actuaries 2010) - 7% poszkodowanych w leznictwie szpitalnym zgonów - 1,5mln błędów medycznych
8
Dlaczego tak się dzieje?
Przeciążenie pracą Zła organizacja pracy Czas pracy Liczba i kwalifikacje personelu Świadomość personelu Przestrzeganie zasad dobrej praktyki
9
Co nam się może przytrafić najczęściej?
Katalog rejestru PTPAiIO Niewłaściwy pacjent Odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego Zakażenie układu moczowego związanego z utrzymaniem cewnika w pęcherzu moczowym Odrespiratorowe zakażenie układu oddechowego związanego ze stosowaniem wentylacji mechanicznej i instrumentacji dróg oddechowych
10
Komplikacje związane z toaletą jamy ustnej, rurki intubacyjnej/ tracheotomijnej
Wypadnięcie z łóżka Komplikacje dla pacjenta spowodowane nieprawidłowym przemieszczaniem pacjenta Obcogrupowe przetoczenie krwi/ osocza Komplikacje związane z podawaniem leków Zachłysnięcia
11
Komplikacje związane z trudnymi drogami oddechowymi
Komplikacje związane ze sprzętem Zachowania i relacje interpersonalne Komplikacje związane z organizacja pracy
12
Na czym mają polegać działania zapobiegawcze?
Raportowanie zdarzeń niepożądanych Analiza Szukanie rozwiązań Szkolenia, szkolenia, szkolenia ……
13
Rola kadry kierowniczej
Tworzenie katalogu ZN Stwarzanie czytelnego systemu raportowania ZN Szkolenia podległego personelu Zapewnienie wsparcia pracownikowi Zespoły do spraw analizy zgłoszonych przypadków Szukanie rozwiązań Wdrażanie zaleceń, standardów, wytycznych Kontrola wykonania
14
Dlaczego tak trudno się przyznać?
Obawa przed napiętnowaniem/konsekwencjami Brak znajomości tematu
15
Rejestr- nie bójmy się? Pozwala monitorować sytuacje nieprzewidziane
Daje materiał do analizy Pozwala zwiększyć czujność w newralgicznych obszarach Stymuluje do wdrażania zasad postępowania Paradoksalnie może być bronią w procesach sądowych
16
Przyszłość- co nas czeka i od czego zależy?
„Każda idea - dobra czy zła - zaczyna istnieć dopiero wtedy, kiedy próbujemy wprowadzić ją w życie”. Paulo Coelho
17
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
