Fakty i mity a rzeczywistość prewencji kardiologicznej

Prezentacja na temat: "Fakty i mity a rzeczywistość prewencji kardiologicznej"— Zapis prezentacji:

1 Fakty i mity a rzeczywistość prewencji kardiologicznej
Zdzisława Kornacewicz-Jach Fakty i mity a rzeczywistość prewencji kardiologicznej

2 Nauki i przepisy są rzeczą nader pożyteczną,
ale bez praktyki rzeczywistego życia pozostają tylko teoriami Francis Bacon

3 Prewencja – Ryzyko miażdżycy
Styl życia Biochemiczne Indywidualne i fizjologiczne Dieta Chol – C Wiek Palenie tytoniu LDL Płeć Aktywność HDL Wywiad rodzinny fizyczna Trójglicerydy Markery genetyczne Ciśnienie tętn. Stężenie glukozy/cukrzyca Czynniki prozakrzepowe Markery przewlekłego procesu zapalnego

4 Prewencja – epidemiologia
Europa * Populacja europejska jest najstarsza na świecie * CVD --> 49 % wszystkich zgonów i 30% zgonów poniżej 65 roku życia * W 2000 roku CVD stanowiły 22% wszystkich lat utraconych z powodu inwalidztwa * Europa Środkowa i Wschodnia 10 x więcej przedwczesnych zgonów z CVD * CVD 10 lat później u kobiet

5 NCEP ATP III Guidelines
Initiate TLC* Drug therapy LDL - C Patients with if LDL - C considered if LDL - C treatment goal – 1 risk factors 160 mg/dL† 190 mg/dL (160–189 mg/dL: drug optional) <160 mg/dL† 10-yr risk 10–20%: 130 mg/dL 10-yr risk <10%: 160 mg/dL 2 risk factors (10-year risk £ 20%) 130 mg/dL† <130 mg/dL† The two main ways of reducing LDL-C levels are therapeutic lifestyle changes (TLC) and drug therapy.1 For individuals with 0–1 risk factor and whose LDL-C levels are ³160 mg/dL (4.1 mmol/L), TLC are recommended. Drug therapy should be considered when LDL-C levels are ³190 mg/dL (5 mmol/L) despite TLC, and is optional depending on clinical judgement at LDL-C levels of 160–189 mg/dL (4.1-5 mmol/L). The goal for LDL-C in this risk category is <160 mg/dL (4.1 mmol/L). For persons with ³2 risk factors, the guidelines recommend that TLC are initiated at LDL-C levels of ³130 mg/dL (3.4 mmol/L), with the aim of <130 mg/dL (3.4 mmol/L). Two subcategories define when drug therapy should be considered; in those with a: - 10-year CHD risk of 10–20%, drug therapy should be considered if LDL-C levels remain ³130 mg/dL (3.4 mmol/L), after 3 months of TLC, with the therapeutic aim to reduce short- and long-term CHD risk. In the elderly (£65 years), clinical judgement is required for how intensely to apply these guidelines. - 10-year CHD risk of <10%, drug therapy should be considered at LDL-C levels ³160 mg/dL (4.1 mmol/L), with the therapeutic aim to reduce long-term risk. If LDL-C is <160 mg/dL (4.1 mmol/L) on TLC alone, drugs are not generally recommended as short-term risk is not high. For those in the highest risk category (CHD and CHD risk equivalents, 10-year risk >20%), the recommended point at which TLC should be initiated is an LDL-C level of ³100 mg/dL (2.6 mmol/L). The guidelines recommend that drug therapy be considered in this category simultaneously with TLC in persons whose LDL-C levels are ³130 mg/dL (3.4 mmol/L); drug therapy is optional, however, if LDL-C levels are between 100 and 129 mg/dL (2.6–3.4 mmol/L). Factors favouring the use of drugs include: a severe single risk factor; heavy cigarette smoking, poorly controlled hypertension, strong family history of premature CHD, very low HDL-C; multiple life-habit and emerging risk factors; and a 10-year CHD risk approaching 10%. Reference 1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001:285;2486–2497. CHD and CHD risk equivalents (10 - year risk >20%) 100 mg/dL† 130 mg/dL (100–129 mg/dL: drug optional) <100 mg/dL† †100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L; 190 mg/dL = 5 mmol/L * TLC: therapeutic lifestyle changes Adapted from NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486–2497.

6 Serum cholesterol level
Levels of Risk Associated with Smoking, Hypertension and Hypercholesterolaemia Hypertension (SBP >195 mmHg) x3 x4.5 x9 x16 x1.6 x4 Multiple risk factors for CHD are usually present in an individual; rarely do they occur in isolation. When risk factors co-exist the effect is often compounded and their combined effect is greater than the sum of their individual effects.1 Multiple risk factors are also associated with the Metabolic Syndrome which is characterised by dyslipidaemia, hypertension, insulin resistance, visceral distribution of body fat, and a prothrombotic state.2 References 1. Poulter N. In Cardiovascular Disease: Risk Factors and Intervention. Eds: Poulter N, Sever P, Thom S. Radcliffe Medical Press, Oxford, 1993. 2. Deedwania PC. Am J Med 1998;105(1A);1S–3S. x6 Smoking Serum cholesterol level (>8.5 mmol/L, 330 mg/dL) Adapted from Poulter N et al., 1993

7 Prewencja – priorytety wg SCORE
1. Chorzy z ch.n.s., ch.tętnic obwodowych i mózgowych odmiażdżycowe 2. Chorzy bez objawów klinicznych a) kilka czynników --> ryzyko zgonu 10 lat > 5 % b) pojedyńczy czynnik (chol-C ≥ 320 mg/dl, chol-LDL ≥ 240 mg/dl, NT ≥ 180/110 mmHg ) c) cukrzyca t.1 z mikroalbuminurią 3. Bliscy krewni (w pierwszej linii) – (jak 1. i 2.) 4. Inne osoby

8 2003 European Guidelines: Guide to lipid management in asymptomatic subjects
Estimate total CVD risk of fatal CVD event in 10 years using SCORE chart Total CVD risk <5% TC ³5 mmol/L (190 mg/dL) Total CVD risk ³5% TC ³5 mmol/L (190 mg/dL) Lifestyle advice Aim: TC<5 mmol/L (190 mg/dL) LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL) Follow-up at 5-year intervals Measure fasting lipids, give lifestyle advice, with repeat lipids after 3 months The prevention of CHD in patients with established CHD or other atherosclerotic disease, and in asymptomatic healthy prevention actions should be guided in accordance with the total CVD risk level. Most recently, the Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice1 has provided guidelines using a simplified risk analysis chart, the SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) system, which includes factors such as age, gender, smoking, total cholesterol or the cholesterol/HDL ratio and systolic blood pressure. There are now two charts, a low-risk chart used in Belgium, France, Greece, Italy, Luxembourg, Spain, Switzerland and Portugal and a high-risk chart used in all other European countries. The SCORE system provides a risk assessment for the probability of a fatal CVD event over 10 years. With respect to blood lipids, recommended treatment goals include a total cholesterol consistently below 5.0 mmol/L (190 mg/dL) and an LDL-C below 3.0 mmol/L (115 mg/dL). For patients with clinically established CVD and patients with diabetes the treatment goals should be lower: total cholesterol <4.5 mmol/L (175 mg/dL) and LDL-C <2.5 mmol/L (100 mg/dL). If lifestyle changes fail to reach these targets, drug therapy should be initiated. Concentrations of HDL-C and triglycerides are not used as goals of therapy. However, an HDL-C <1.0 mmol/L (40 mg/dL) in men and <1.2 mmol/L (46 mg/dL) in women, and fasting triglycerides >1.7 mmol/L (150 mg/dL) are markers of increased coronary risk. Reference 1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al. Eur Heart J 2003;24:1601–1610. TC ³5 mmol/L (190 mg/dL) or LDL-C ³3 mmol/L (115 mg/dL) Maintain lifestyle advice and start drug therapy TC <5 mmol/L (190 mg/dL) and LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL) Maintain lifestyle advice with annual follow-up. If total risk remains ³5%, consider drugs to lower TC to <4.5 mmol/L(175 mg/dL) and LDL-C to <2.5 mmol/L (100 mg/dL) Adapted from De Backer G et al. Eur Heart J 2003;24:1601–1610.

9 - 12 europejskich badań kohortowych - 200 000 osób
SCORE Systemic Coronary Risk Evaluation Płeć, wiek, tytoń ciśnienie skurczowe, chol-C lub chol-C/HDL 10 lat/ ryzyko zgonu ≥ 5 % - 12 europejskich badań kohortowych osób - 3 milion osobo-lat obserwacji zgonów sercowo-naczyniowych wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego grudzień 2003

10 Prewencja – całkowita ocena ryzyka wg SCORE
Płeć Wiek Cholesterol NT Tytoń Ryzyko % K K M M

11 Prewencja – przesłanki w CVD
Zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych incydentów sercowo-naczyniowych i w ten sposób zapobieganie przedwczesnemu inwalidztwu i chorobowości, a także przedłużenie przeżycia i poprawa jakości życia 1. Strategie populacyjne 2. Strategia dużego ryzyka 3. Prewencja wtórna

12 Prewencja – stężenie lipidów u osób bezobjawowych SCORE
Całkowite ryzyko < 5 % chol-C ≥ 190 mg/dl wskazówki/zmiany stylu życia chol-C 190 mg/dl LDL < 115 mg/dl kontrola 1x / 5 lat Całkowite ryzyko ≥ 5 % chol-C ≥ 190 mg/dl wskazówki/zmiany stylu życia profil lipidowy kontrola co 3 miesiące Brak rezultatów Rozpoczęcie farmakoterapii

13 SFA LDL *** HDL * ChNS ***
Prewencja – tłuszcze SFA LDL *** HDL * ChNS *** (saturated fatty acids) MUFA LDL *** HDL * ChNS *** (monoubsaturated fatty acids) PUFA n-6 (oleje roślinne) LDL *** HDL * ChNS *** (polyunsaturated fatty acids) n-3 (sojowy, słonecznikowy, lniany) LDL *** HDL? *ChNS omega-3 (ryby,olej rzepakowy i sojowy) TRANS LDL *** HDL * ChNS *** (izomery MUFA i PUFA --> enzymy trawienne przeżuwaczy i przemysłowa hydrogenacja)

14 Prewencja – zalecenia dietetyczne
Wpływ zastapienia tłuszczów nasyconych węglowodanami lub wielo- i jednonienasyconymi kwasami tłuszczowymi Zastąpienie 5% całkowitej Zmiana chol-C Zmiana LDL Zmiana HDL energii z tłuszczów nasy (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) conych przez: Węglowodany złożone Wielonienasycone kw.tł Jednonienasycone kw. tł Cholesterol o 100 mg Cholesterol %

15 Prewencja – zalecenia dietetyczne
Zalecenia – przekonywujące dowody naukowe 1. Tłuszcze nasycone < 10 % energii, trans < 2 % energii, 2. Owoce i warzywa > 400 g 3. Sól < 6 g 4. Nadwaga i otyłość *BMI < 25 kg/m2 *PAL (Physical Activity Level) > 1.75

16 Prewencja – zalecenia dietetyczne
Zalecenia – umiarkowane dowody naukowe 5. Ogólne spożycie tłuszczu < 30 % energii 6. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe * n > 4 – 8 % energii * n- 3: kwas linolenowy 2 g/dobę, bardzo długołańcuchowe 200 mg/dobę

17 Prewencja – zalecenia dietetyczne
Zalecenia – mniej przekonywujące dowody naukowe 7. Błonnik w diecie > 25g/dobę, z węglowodanów złożonych powinno pochodzić > 55 % energii, 8. Kwas foliowy > 400 g/dobę 9. Produkty słodzone : cztery lub mniej/ dobę

18 Prewencja – Witamina A/β-karoten+retinol
Raczej brak korzyści z suplementacji ! Badania obserwacyjne * ATBC (20 mg β-karoten) * PAS (25 mg β-karoten) CARET (30 mg β-karoten * U.I.)

19 Prewencja – Witamina E (α-tokoferol) CVD
Raczej brak korzyści z suplementacji ! Badania kohortowe * CHAOS ( U.I.) ATBC (50 mg) PPP (300 mg ) GISSI (300 mg ) HOPE (400 U.I.) HPS (600 mg E mg C + 20 mg β-karotenu)

20 Prewencja – antyoksydanty naturalne
Flawonidy > 50 mg/kg produktu (cebula, kapusta włoska, brokuły, cykoria, seler, żurawiny) 10-50 mg/kg produktu ( pomidory, czerwona papryka, truskawki, jabłka, winogrona, herbata, czerwone wino, kakao) < 10 mg (kapusta, marchew, sok pomarańczowy) Badania populacyjne ! Analiza Hertoga w Holandii, Women’s Health Study, Physican’s Health Study, Nurses Health Study, EURAMIC-”A tomato a day keeps the doctor away”, francus- ki fenomen, itd.

21 Prewencja – sterole i stanole
Cholesterol całkowity mmol/l tygodnie cholesterol – całkowity 7 % cholesterol – LDL % cholesterol – HDL 0

22 Prewencja – alkohol HDL ,trójglicerydy , parametry krzepnięcia -->
Udary, wypadki, marskość wątroby, zapalenie trzustki, nowotwory, kardiomiopatia alkoholowa, zaburzenia rytmu serca Spożycie alkoholu jednostki 3 2 1 150 ml wina 250 ml piwa 30-50 ml wysokoprocentowego alkoholu ChNS 10-30g etanolu mężczyźni 10-20g etanolu kobiety Alkohol HDL ,trójglicerydy , parametry krzepnięcia --> fibrynogen , antytrombina III , plazminogen , tkankowy aktywator

23 Prewencja – aktywność fizyczna
16 14 12 10 8 6 4 2 CHD – śmiertelność/1000/rok Cukrzyca Normoglikemia Brak Umiarkowana aktywności aktywność Aktywni Diabet.Med. 2002; 19: 580

24 Prewencja – aktywność fizyczna
Aktywność 30 minut CHD - ryzyko Otyłość/ zesp. met./ cukrzyca Prawidłowa masa ciała/ bez cukrzycy Poziom aktywności fizycznej J.Nutr.Biochem. 2003; 14: 122

25 Prewencja – aktywność fizyczna
młodzi starsi p<0.01 20 18 16 14 12 10 8 6 p<0.01 Przepływ w t.ramieniowej Aktywni Brak aktywności Po 3 mies.ćwiczeń Circulation 2000; 102: 1351

26 Fenotypy – jak bardzo ? Dziedziczność apoproteiny i cechy lipidowe – 60 % Lp (a) % CRP – 60 %

27 Genotypy – obecna przydatność
Określone genotypy mogą usposabiać do zwiększenia poziomu ChNS jedynie w określonych warunkach środowiskowych. Trochę poznane polimorfizm Apo E ( E2,E3,E4) --> odpowiada za 5-8 % ryzyka CHD ACE promotora fibrynogenu białek przenoszących estry cholesterolu dehydrogenazy alkoholowej reduktazy metylenotetrahydrofolianu α - adducyny

28 Effect of lipid-modifying therapies on lipids
Therapy Bile acid sequestrants Nicotinic acid Fibrates Probucol Statins* Ezetimibe TC Down 20% 25% 15% 15–30% - LDL Down 15–30% 25% 5–15% 10–15% 24–50% 18% HDL Up 3–5% 15–30% 20% Down 20–30% 6–12% 1% TG Neutral or up Down 20–50% 10-29% 8% Patient tolerability Poor Poor to reasonable Good Reasonable Lipid-modifying therapies include inhibitors of HMG CoA reductase (statins), fibrates, bile acid sequestrants (resins), nicotinic acid and its derivatives, and probucol. They have all shown varying degrees of efficacy in delaying the progression of atherosclerosis and some have also been shown to reduce MI and sudden death. A combination of two agents may be used to achieve greater efficacy in cases of severe hypercholesterolaemia. However, the most convincing evidence has been demonstrated with statins and, at present, they are first-line drugs in the treatment of dyslipidaemias. Bile acid sequestrants are potent cholesterol-modifying agents. However, compliance can be a problem as patients may object to the taste and texture, and common adverse events are gastrointestinal bloating, nausea and constipation.1,2 Nicotinic acid, a B-complex vitamin whose lipid-modifying properties were first described in the 1950s, is very effective at reducing both LDL-C and triglyceride concentrations, and increasing HDL-C levels. Thus, it is indicated for all dyslipidaemias except congenital lipoprotein lipase deficiency. To be effective, it must be given in pharmacologic doses. The value of nicotinic acid has been limited by the incidence of adverse events, which include flushing, skin problems, gastrointestinal distress, liver toxicity, hyperglycaemia and hyperuricaemia.1,2 Fibrates are effective triglyceride-lowering and HDL-raising drugs. However, in the majority of patients they are only moderately successful in reducing LDL-C.1,2 Probucol is not available in most countries. It is prescribed for the treatment of high cholesterol levels. However, it has only a modest LDL-C-modifying effect, and there is no evidence that it reduces CHD risk and there are limited long-term tolerability data.1,2 Statins are highly effective in lowering LDL-C and have a good tolerability profile.1-3 Data presented in this slide does not include rosuvastatin. Ezetimibe is the first of a novel class of selective cholesterol-absorption inhibitors. Ezetimibe may be useful as monotherapy in patients who need modest reductions in LDL-C or who are intolerant to other lipid-modifying therapies, and in combination with a statin in patients who are intolerant to large doses of statins or need further reductions in LDL-C despite maximum doses of a statin.4 References 1. Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. 2. National Cholesterol Education Program. Circulation 1994;98(3):1333–1445. 3. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. 4. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399–409. TC-total cholesterol, LDL-low density lipoprotein, HDL-high density lipoprotein, TG-triglyceride. *Daily dose of 40mg of each drug. This slide does not include rosuvastatin. Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391, Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511, Ezetimibe Prescribing Information. ,

29 Is Lower Better? Relationship between LDL-C and CV Event Rate
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L) WOSCOPS - Pl AFCAPS/TexCAPS - Pl ASCOT - Pl AFCAPS/TexCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Rx ALLHAT - Rx ALLHAT - Pl 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl PROSPER - Pl CARE - Pl HPS - Rx PROSPER - Rx 5 10 15 20 25 30 70 (1.8) 90 (2.3) 110 (2.8) 130 (3.4) 150 (3.9) 170 (4.4) 190 (5.0) 210 (5.4) Event rate (%) - Secondary prevention - Primary prevention Rx - Statin therapy Pl - Placebo This slide shows the relationship between LDL-C levels and CV event rate in a number of large statin clinical trials and demonstrates that the lower the level of LDL-C observed, the lower the CV event rate. This observation supports the NCEP recommendations to treat to a target LDL-C concentration. However, although substantial reductions in LDL-C were obtained with statins (by 23–37%) they do not entirely eliminate events, suggesting that lipid parameters besides LDL-C, such as HDL-C, triglyceride, lipoprotein (a), and LDL particle size and susceptibility to oxidation as well as other risk factors and pleiotropic effects of these drugs, influence CHD risk. The results from on-going trials should answer questions of whether further reductions in LDL-C will provide additional benefit.1 Reference 1. Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q. Adapted from Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q.

30 Stopień stosowania leków obniżających poziom lipidów
w Europie w 2000 roku

31 EUROASPIRE II: Achieving Joint European TC goal
100 61% of high-risk patients* received lipid-modifying therapy 51% of patients reached Joint European TC goal** 80 60 Percentage of patients 40 EUROASPIRE II was a survey of the medical records of over 5 thousand patients from 15 European countries whom had either coronary artery bypass grafts (CABG), percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), acute myocardial infarction (MI) or myocardial ischaemia 6 months previously. Only 61% of these high-risk patients actually received lipid-modifying therapy and only a half of these patients reached Joint European Guideline total cholesterol treatment goal and therefore remained at an unnecessary level of risk.1 Reference 1. EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Euro Heart J 2001;22:554–772. 20 *CABG, PTCA, MI or ischaemia, ** TC<5 mmol/L (190 mg/dL) Adapted from EUROASPIRE II. Euro Heart J 2001;22:554–772

32 „Nie obawiaj się powtarzać tego, co już zostało powiedziane
„Nie obawiaj się powtarzać tego, co już zostało powiedziane. Ludzie potrzebują, aby prawda była podawana ich uszom wiele razy i ze wszystkich stron. Pierwsza pogłoska czyni, że nadstawiają uszu, druga zostaje zarejestrowana, a trzecia dociera”. Laennec ( ) Regius Professor de Medecine, College de France