Okres przejścia menopauzalnego

Prezentacja na temat: "Okres przejścia menopauzalnego"— Zapis prezentacji:

1 Okres przejścia menopauzalnego
III Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie

2 Definicje statusu menopauzalnego wg WHO
PERIMENOPAUZA - obejmuje okres przed menopauzą (gdy jej objawy są już zauważalne) i co najmniej 12 miesięcy po menopauzie POSTMENOPAUZA - rozpoczyna się po 12 miesiącach samoistnego braku miesiączki

3 Nowe definicje statusu menopauzalnego
WCZESNA PERIMENOPAUZA do 5 miesięcy po menopauzie PÓŹNA PERIMENOPAUZA miesięcy po ostatnim krwawieniu miesiączkowym

4 Nowe definicje statusu menopauzalnego
OKRES PRZEJŚCIOWY okres od wystąpienia pierwszych objawów wygasania czynności jajników do menopauzy (od 35 r.ż. czy 3-4 przed menopauzą ?)

5 początek (średnio) 45,1 rok życia początek (95% CI) 39-51 rok życia
Perimenopauza początek (średnio) 45,1 rok życia początek (95% CI) rok życia czas trwania (średnio) lat czas trwania (95% CI) lat Treolar AE: Maturitas 1981;14:103-15

6 przeżywa 7 zamachów na jej życie przyczynia się do umocnienia potęgi
Królowa Wiktoria ( ) 39-51 lat popada w depresję po śmierci męża Księcia Alberta - do końca życia ubiera się na czarno przeżywa 7 zamachów na jej życie przyczynia się do umocnienia potęgi gospodarczej i politycznej W.Brytanii wzmożona ekspansja kolonialna korony (zostaje Cesarzową Indii) Wielka Brytania staje się imperium światowym „nad którym nigdy nie zachodzi słońce”

7 Starzenie się jajników
 FSH (6 lat przed menopauzą)  LH (4 lata przed menopauzą) Poziom estradiolu w latach poprzedzających ostatnią miesiączkę nie spada stopniowo ! Do 6-12 miesięcy przed menopauzą poziom E2 jest prawidłowy lub nawet podwyższony Santoro et al.: J Clin Endocrinol Metabol 1996

8 Kryteria statusu menopauzalnego
Adequate biological marker for the menopausal status does not exist WHO Scientific Group Tylko u 67% pacjentek istnieje zgodność między samooceną stanu menopauzalnego a statusem menopauzalnym wg kryteriów WHO Markerem biochemicznym najbliższym zgodności ze statusem menopauzalnym wg definicji WHO jest poziom inhibiny Garamszegi etr al.: J Psychosom Obstet Gynecol 1998

9 Starzenie się jajników
Wydolność ujemnego sprzężenia zwrotnego inhibina-FSH jest najlepszym znanym markerem reaktywności aparatu pęcherzykowego jajników Inhibina spada już od 35 roku życia- przyspieszenie spadku ok. 40 r.ż. (ścisła korelacja ze spadkiem płodności) Wzrost stężenia FSH we wczesnej perimenopauzie jest wynikiem spadku stężenia inhibiny a nie E2 ! Santoro et al.: J Clin Endocrinol Metabol 1996

10 Starzenie się jajników
spadek wytwarzania bioaktywnych dimerów inhibiny (inhibina A w fazie lutealnej; inhibina B w fazie folikularnej) wzrost wydzielania E2 i spadek wydzielania FSH we wczesnej fazie folikularnej skrócenie fazy folikularnej przedwczesny wzrost stężenia P i postępująca niewydolność lutealna wcześniejszy pik LH spadek liczby i jakości oocytów spadek proliferacji i wzmożenie apoptozy KZ nieprawidłowe dojrzewanie jądrowe i cytoplazmatyczne oocyta rozregulowanie dwukierunkowej komunikacji KZ-KJ

11 Intrafollicular "cross talk" - czynniki regulujące
IGF-1, IGF-2 EGF TGF-alfa, TGF-beta inhibina A i B aktywina A basic fibroblast growth factor interleukina-1 TNF-alfa VEGF rozregulowanie dwukierunkowej komunikacji między KZ a KJ we wnętrzu starzejących się pęcherzyków

12 Starzenie się jajników
oocyt nie ma bezpośredniego dostępu do łożyska naczyniowego po szczycie LH dochodzi do gwałtownego przemodelowania mikrokrążenia w obrębie teca interna zapewniającego odpowiednie dotlenienie przedowulacyjnego oocyta oocyt w warunkach niedotlenienia jest bardziej narażony na aberracje chromosomalne VEGF jest cytokiną angiogenną produkowaną przez komórki ziarniste poziom VEGF w płynie pęcherzykowym wzrasta u kobiet w perimenopauzie Friedman et al. Fertil Steril 1997;68:607-

13 początek fazy przyspieszonej utraty pęcherzyków - 37-38 lat
Perimenopauza początek fazy przyspieszonej utraty pęcherzyków lat pęcherzyków 7 mln w 20 HBD

14 Płodność w okresie przejściowym
płodność obniża się po 35 roku życia występowanie cykli bezowulacyjnych wzrasta od 2-8 lat przed menopauzą częstość występowania poronienia samoistnego po 40 roku życia sięga 50% bardzo duża zmienność międzyosobnicza

15 Płodność w okresie przejściowym
Cykle bezowulacyjne wiek 40 lat % wiek 45 lat % Bongaarts: Fam Plan Perspect 1982;14:75-

16 Dopóki nie stwierdza się hipergonadotropinemii na poziomie
Płodność w okresie przejściowym Dopóki nie stwierdza się hipergonadotropinemii na poziomie FSH > 20 IU/l i LH > 30 IU/l kobiety w perimenopauzie nie są wolne od ryzyka nieplanowanej ciąży Metcalf & Livesay J Endocrinol 1995

17 Krwawienia czynnościowe w perimenopauzie
biopsja endometrium jeśli nie ma cech atypii: gestageny (np mg MPA dni) - jeśli skutecznie - prowadzić aż do zaniku krwawień z odstawienia - wtedy wdrożyć HTZ niskodawkowa dwuskładnikowa tabletka (niepalące) - w 50 r.ż. (lub wcześniej jeśli są objawy wypadowe w 7 dniowej przerwie) - oznaczyć FSH w 6-7 dniu przerwy - jeśli FSH >20 IU/l - wdrożyć HTZ Speroff L. Contemp OB/GYN 2000; 45:14-

18 Objawy perimenopauzy (45-52 r.ż.)
rozdrażnienie % znużenie % depresja % bóle głowy % „hot flashes” % zaburzenia pamięci % zaburzenia snu % zlewne poty % kołatanie serca % napady płaczu % zaparcia % spadek libido % Naugarten & Kraines: Psychosom Med 1965

19 Objawy wazomotoryczne w perimenopauzie
Naczynioruchowe objawy wypadowe zgłasza od 15 do 26% pacjentek przed menopauzą Częściej u kobiet cierpiących na PMS W ciągu roku przed/po menopauzie odsetek kobiet z objawami wypadowymi wzrasta nawet pięciokrotnie Speroff L. Contemp OB/GYN 2000; 45:14-

20 Objawy wazomotoryczne w perimenopauzie
mechanizm nie jest do końca poznany korelują z pulsacyjnym wydzielaniem LH lecz nie FSH z przysadki neuroendokrynne mechanizmy odpowiedzialne za pulsacyjną sekrecję lutropiny wpływaja na ośrodki termoregulacji norepinefryna i endorfiny wpływają zarówno na ośrodki termoregulacji jak wydzielanie GnRH starzenie się jajnika powoduje spadek stężenia endogennych opioidów w podwzgórzu prowadząc do niestabilności ośrodków termoregulacji Speroff L. Contemp OB/GYN 2000; 45:14-

21 Maria Skłodowska-Curie (1867-1934)
39-51 lat otrzymuje stanowisko profesora Sorbony obejmuje Katedrę Promieniotwórczości na Sorbonie zdobywa drugą nagrodę Nobla (z chemii) tworzy Instytut Radowy w Paryżu - zostaje Dyrektorem zostaje Członkiem Francuskiej Akademii Medycyny

22 HTZ - czy jesteśmy skuteczni ?
80% kobiet, u których wdrażamy HTZ decyduje się ją przerwać w ciągu pierwszych dwóch lat jej trwania !

23 Przyczyny rezygnacji z HTZ
epizody krwawień % obawa przed rakiem % niechęć do codziennego przyjmowania leku % inne % Karakoc et al. 1998

24 Akceptacja krwawień z odstawienia
HTZ w perimenopauzie Akceptacja krwawień z odstawienia Barents. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993

25 HTZ w późnej perimenopauzie
Nieprawidłowe krwawienia Von Holst & Lang. 2001

26 Chantler IW et al.: J Ultrasound Med 2000;19:33-8.
HTZ w perimenopauzie Kontrola endometrium Po 15 miesiącach niskodawkowej ciągłej HTZ wdrożonej w późnej perimenopauzie, wysokość endometrium wynosiła średnio 4,3 mm nie różniąc się znamiennie od wartości charakteryzującej pacjentki otrzymujące dwukrotnie wyższą dawkę (2 mg E2+ 1 mg NETA). Chantler IW et al.: J Ultrasound Med 2000;19:33-8.

27 Is sequential HRT still the standard for the perimenopausal women ?
HTZ w perimenopauzie Is sequential HRT still the standard for the perimenopausal women ? Th. Von Holst, 2001

28 Ciągła złożona HTZ w perimenopauzie
PODEJŚCIE TRADYCYJNE dla kobiet rok po menopauzie dla kobiet po 52 roku życia, które chcą zmienić sekwencyjną HTZ na taką, która nie wywołuje krwawień z odstawienia PODEJŚCIE ALTERNATYWNE należy rozpatrywać wcześniejsze wdrażanie ciągłej HTZ tailored HRT - czy pacjentka akceptuje krwawienia z odstawienia ?

29 39-51 lat rewolucjonizuje modę damską wprowadza na rynek Chanel No.5
"Coco" Chanel ( ) rewolucjonizuje modę damską wprowadza na rynek Chanel No.5 odrzuca konkury Księcia Westminsteru mówiąc „było wielu Książąt Westminsteru ale jest jedna Chanel” Andre Malraux mówi: „trzy francuskie nazwiska przejdą do historii XX wieku - będą to De Gaulle, Picasso i Chanel” 39-51 lat

30