Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów

Prezentacja na temat: "Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów"— Zapis prezentacji:

1 Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów
Typ I. Tzw. typ samoograniczający, dotyczy 5-20% chorych, czynnik reumatoidalny najczęściej nieobecny lub występuje w niskim mianie (u około 5% chorych). Stosowanie leków modyfikujących powoduje cofnięcie się objawów. U wielu chorych uzyskuje się trwałe wyleczenie. Typ II. Czynnik reumatoidalny w tym typie jest obecny u 60-90% chorych, leki modyfikujące przebieg choroby dają częściową lub całkowitą remisję z nawrotami; choroba ma stałą progresję

2 Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów cd.:
Typ III. Występuje najczęściej i dotyczy 60-90% chorych, miano czynnika reumatoidalnego jest z reguły wysokie. Tradycyjne leczenie lekami modyfikującymi jest nieskuteczne. Przbieg choroby jest postępujący połączony ze znaczną destrukcją stawów prowadząc szybko do niepełnosprawności i inwalidztwa.

3 Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (wg ARA)
1.Sztywność poranna w stawach i dookoła stawów trwająca przynajmniej 1 godzinę przed maksymalną poprawą. 2.Zapalenie stawów w 3 lub więcej stawach-obecność zgrubienia lub obrzęku równocześnie w 3 stawach (nie można brać pod uwagę przerostu kości stawów). Pod uwagę bierzemy tylko 14 stawów po prawej i lewej stronie:PIP, MCP, nadgarstek, staw łokciowy, kolanowy, skokowy i MTP.

4 Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (wg ARA)
3. Zapalenie stawów rąk – przynajmniej jeden obrzęknięty lub zgrubiały staw rąk (nadgarstku, MCP lub PIP),co najmniej 6 tygodni. 4. Zapalenia stawów symetryczne-równoczesne zajęcie stawów w tych samych stawach po obu stronach (obustronne zajęcie PIP, MCP lub MTP jest do zaakceptowania bez idealnej zgodności), co najmniej 6 tygodni. 5.Obecność guzków podskórnych obserwowana przez lekarza.

5 Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (wg ARA)
6.Obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy. 7.Zmiany radiologiczne-typowe zmiany radiologiczne dla reumatoidalnego zapalenia stawów na tylno-przednich zdjęciach radiologicznych rąk i nadgarstka: nadżerki lub wyraźna osteoporoza zlokalizowana w stawie lub jego okolicy (obecność tylko osteartrozy jest wykluczeniem).

6 Pierwsza lokalizacja zmian stawowych
Symetryczne obrzęki i bóle stwów palców % Stawy kciuka % Nadgarstek % Stawy kolanowe % Stawy skokowe % Stawy barkowe % Stawy palucha % Kręgosłup szyjny % Staw łokciowy % Wg Palstera

7 Choroby w których występuje dodatni czynnik reumatoidalny:
Choroba częstość występowania(%) -mieszana krioglobulinemia -zespół Sjögrena -mieszana ch. tkanki łącznej -toczeń rumieniowaty układowy -twardzina uogólniona -młodzieńcze rzs -zapalenie wielomięśniowe -alergiczne zapalenie naczyń -gruźlica

8 Choroby w których występuje dodatni czynnik reumatoidalny
Choroba częstość występowania(%) -trąd -sarkoidoza -kiła -podostre zapalenie wsierdzia zakażenia wirusowe (różyczka, świnka, grypa, mononukleoza) -zakażenie pasożytnicze (malaria, schistosomatoza, trypanosomatoza) -śródmiąższowe choroby płuc -przewlekłe choroby wątroby -pierwotna marskość wątroby żółciowa

9 Markery serologiczne w rzs
Przeciwciała przeciwkeratynowe ( AKA) Czynnik okołojądrowy ( APF) Przeciwciała anty-RA33

10 Czułość i specyficzność markerów serologicznych
Czułość(%) Specyficzność(%) -Latex(RF) , -Waaler-Rose , -AKA , -AKA+Latex(RF) , -APF , -APF+Latex(RF) , -RA ,

11 Czułość i specyficzność markerów serologicznych
Czułość(%) Specyficzność(%) Sa , ANA , pANCA , pANCA+Latex(RF) ,

12 Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów
Prawidłowe rozpoznanie : Spełnienie kryteriów ARC (wykluczenie chorób infekcyjnych, metabolicznych, nowotworowych) Odróżnienie łagodnego od agresywnego rzs Obecność czynnika reumatoidalnego HLA-DR4/DW14

13 Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów
Ocena stanu chorego : 1.badanie ogólno lekarskie (serce, nerki, wątroba, płuca, przewód pokarmowy) 2.ocena układu ruchu (liczba bolesnych i obrzękniętych stawów, badanie radiologiczne, ocena stanu funkcjonalnego-HAQ, ogólna ocena stanu chorego dokonana przez chorego i lekarza) 3.OB., CRP 4.czynnik reumatoidalny

14 Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów
Stała obserwacja chorego : 1.kontrola wskaźników ostrej fazy 2.kontrola zapalenia stawów 3.wczesna modyfikacja leczenia w przypadku braku odpowiedzi lub postępującej utraty wydolności funkcjonalnej

15 Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów
Wczesna interwencja : 1.nadżerki pojawiają się w ciągu pierwszych 2 lat choroby 2.leczenie rozpocząć jak najwcześniej

16 Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów
Aktywne leczenie 1.leki modyfikujące/kontrolujące przebieg choroby 2.leczenie skojarzone 3.leczenie eksperymentalne (czynniki biologiczne, immunoterapia)

17 Farmakoterapia: 1.niesterydowe leki przeciwzapalne
2.glikokortykosteroidy 3.leki modyfikujące/kontrolujące chorobę sole złota D-penicylamina chlorochina, hydroksychlorochina sulfasalazyna metotreksat cyklosporyna-sandimmun neoral 4.leki immunosupresyjne 5.leflunomid 6.tacrolimus 7.subreum 8.stosowanie preparatów biologicznych (infliksimab-remicade, etanercept-enbrel)

18 Zasady stosowania leczenia skojarzonego :
1.polega na krótkotrwałym leczeniu glikokrtykosteroidami w połączeniu z solami złota, metotreksatem, lekiem antymalarycznym, sulfasalazyną czy azatiopryną. Ten sposób leczenia pozwala po 2-3 miesiącach na odstawienie glikortykosteroidów, a następnie soli złota i metotreksatu. Następnie leczymy chorych 1 lekiem sulfasalazyną lub azatiopryną lub arechiną. 2.hydroksychlorichina, sulfasalazyna i metereksat 3.cyklosporyna (sandimmun neoral) i metotreksat 4.stosowanie preparatów biologicznych

19 Metody leczenia agresywnego
1.metylprednizolon metodą pulsów (1,0g) + lek modyfikujący (najczęściej metotreksat) 2.metotreksat + sulfasalazyna + hydroksychlorochina 3.cyklosporyna A (sandimmun neoral) + metotreksat 4.przeciwciała antycytokinowe + metotreksat (aktualnie tylko próby kliniczne) 5.przeszczepy szpiku (przypadki oporne na leczenie farmokologiczne)

20 Korzyści wynikające ze stosowania terapii pulsacyjnej
Skuteczny sposób szybkiego stłumienia ostrego rzutu choroby o podłożu autoimmunologicznym (np. w ostrej fazie nefropatii toczniowej, przebiegu zajęcia centralnego układu nerwowego i inne) Mniejszy (przemijający) wpływ GK na działanie osi : podwzgórze-przysadka-nadnercza. CRP , kompleksów immunologicznych oraz liczby neutrofili w płynie stawowym u chorych z rzs. Il-6, Il-8 oraz sIl-2R w surowicy chorych Stosowanie terapii pulsacyjnej w początkowym okresie rzs ułatwia choremu przetrwanie pierwszej fazy leczenia lekiem modyfikującym, zmniejsza toksyczność, a zwiększa skuteczność stosowanej terapii

21 Rzs o łagodnym przebiegu 1
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Monoterapia: -leki antymalaryczne -sole złota (stosowane rutynowo) -sulfasalazyna EN 2g/24 h -metotreksat (7,5-15 mg/1 x w tyg. w zależności od efektu leczniczego i tolerancji) -glikokortykosteroidy w iniekcjach sródstawowych i okołostawowych

22 Rzs o łagodnym przebiegu 2
W razie braku poprawy -Terapia pomostowa:monoterapia (j.w.)+ glikokortykosteroidy (prednizon 10 mg/24 h) -leczenie skojarzone: metotreksat (do 15 mg/24 h ) + sulfasalazyna (2g/24 h)+ chlorochina (250 mg/24 h)

23 Rzs o przebiegu agresywnym 1
NLPZ Monoterapia: metotreksat (15-25 mg/1 x w tyg.) cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg m.c./24 h) W razie braku poprawy -terapia pomostowa: metotreksat (15-25 mg/1x w tyg.)+ prednizon (Encorton) 10-15mg/24h Lub cyklosporyna A (2,5-3,5mg/kg m.c./24h)+prednizon 10-15mg/24h

24 Rzs o przebiegu agresywnym 2
W razie braku poprawy -leczenie skojarzone: metotreksat(15mg/tydz.)+sulfasalazyna (2g/24h)+chlorochina (250mg/24h) lub metotreksat (15mg/tydz.)+cyklosporyna A (2,5-3,5mg/kg m.c./24h) -terapia „anty TNF alfa” w leczeniu skojarzonym: metotreksat (15mg/tydz.)+przeciwciała monoklonalne dla TNF alfa (zgodnie z zaleceniami) lub metotreksat (15mg/tydz.)+rozpuszczalny receptor TNF alfa (zgodnie z zaleceniami)

25 Rzs ze współistniejącym zapaleniem naczyń 1
1.Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem Przy zmianach martwiczych: -cyklofosfamid 1g we wlewie dożylnym co 3 dzień (3pulsy) naprzemiennie z metyloprednizolonem i.v. 0,6-1,0g -kuracja powinna być modyfikowana w zależności od wskazań

26 Rzs ze współistniejącym zapaleniem naczyń 2
Przy zmianach łagodniejszych: Cyklofosfamid 500mg we wlewie dożylnym 1x w tyg.(do dawki 3-6 g na kuracje) Metyloprednizolon mg/24 h dożylnie Leczenie antyagregacyjne lub przeciwzakrzepowe w zależności od wskazań Możliwość leczenia chirurgicznego w przypadkach zagrożenia życia Terapia „anty TNF alfa” jest nowoczesna, kosztowna metoda coraz powszechniej stosowana

27 Rzs ze współistniejącą amyloidozą: 1
1.Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (500mg we i.v. 1x w tyg.) pod kontrolą wskaźników wydolności nerek , do dawki 6 g na kurację (można powtarzać w zależności od wskazań) 2.Kolchicyna 0,5 mg/24h w formie monoterapii (przy niskich wskażnikach OB.,CRP i braku klinicznych objawów amyloidozy) lub w leczeniu skojarzonym z cyklofosfamidem i.v.)

28 Rzs ze współistniejącą amyloidozą: 2
Glikokortykosteroidy w postaci terapii pomostowej do 20 mg/24h (w przypadku wskazań) Dożylne wlewy płynów + leki moczopędne w przypadkach upośledzonej czynności nerek Przetaczanie plazmy u chorych z hipoalbuminemią

29 Sole złota:dawkowanie rozpoczyna się od dawki 10 mg 1 raz w tygodniu przez pierwsze 2-3 tygodnie, następnie przez kilka tygodni po 20 mg, następnie 20-50mg 1 raz w tygodniu. Po uzyskaniu remisji dawkę należy zmniejszyć i wydłużyć odstępy w podawaniu soli złota nawet co 6 tygodni. W przypadku wystąpienia białkomoczu można wydłużyć odstęp w podawaniu soli złota lub zmniejszyć dawkę. Po ustąpieniu białkomoczu, już nawet po tygodniu można wrócić do poprzedniego dawkowania.

30 Preparaty domięśniowe soli złota:
Solganal B Oleosum fiol. Po 5ml 2% zawiesina olejowa Solganal susp. fiol.10ml 5%(zawiesina) Tauredon amp.10,20,50mg (roztwór) Myocrisin amp.10,20,50mg (roztwór) Preparaty doustne Preparaty auranofiliny Ridaura tabl. 1 i 3mg

31 Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:
Sole złota: Początek leczenia: morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, kreatynina, enzymy wątrobowe. Badanie kontrolne: morfologia krwi obwodowej i badanie ogólne moczu przed każdą iniekcją; kreatynina, enzymy wątrobowe co 3 miesiące.

32 Arechin 250 mg codziennie, ewentualnie co drugi dzień

33 Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:
Arechin: Początek leczenia: badanie okulistyczne, morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe oraz kreatynina. Badanie kontrolne: badanie okulistyczne 1 raz w roku, morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe oraz kreatynina co 6 miesięcy.

34 Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:
Azatiopryna: Początek leczenia: morfologia krwi obwodowej. Badania kontrolne: morfologia krwi obwodowej co 2 tygodnie przez 4 miesiące, a następnie co 2-4 tygodnie.

35 Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:
Metotreksat: Początek leczenia: rtg klatki piersiowej, enzymy wątrobowe, badania serologiczne w kierunku wzw typ B i C, morfologia krwi obwodowej, kreatynina. Badania kontrolne: co 4 tygodnie morfologia krwi obwodowej i enzymy wątrobowe oraz kreatynina co 4 miesiące.

36 Metotreksat: stosujemy w dawce 7,5-20 mg 1 x w tygodniu, udokumentowana poprawa dotyczy około 70% leczonych chorych,toksyczność leku występuje najczęściej między 16 i 41 tygodniem; najczęstsze powikłania to leukopenia, trombocytopenia, uszkodzenie wątroby, zwłóknienie płuc, wrażliwość na słońce.

37 Powikłania po metotreksacie
Uszkodzenie szpiku z leukopenią i trombocytopenią Zmiany o typie pneumonitis

38 Leflunomid: pierwszy środek antypirymidynowy w leczeniu rzs, okres półtrwania jest bardzo długi i wynosi około 14 dni, w połowie wydala się ze stolcem i w połowie z moczem.Dawka nasycającą 100mg/24h przez 4 dni i następnie przewlekle 20 mg/dobę doustnie, w związku z długim okresem półtrwania należy zachować dużą ostrożność w czasie stosowania u kobiet w okresie rozrodczym (nie stosować w ciąży oraz u kobiet nie stosujących skutecznej antykoncepcji). Cholestyramina 8g przez 11 dni; bez cholesteraminy okres zmniejszenia stężenia aktywnego metabolitu leflunamidu do poziomu bezpiecznego dla ciąży mógłby trwać do 2 lat.

39 Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:
Leflunomid: Początek leczenia: morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe. Badania kontrolne: morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe co 4 tygodnie.

40 Infliksimab-remicade: 10 mg/kg m. c
Infliksimab-remicade: 10 mg/kg m.c. Stosowany we wlewach dożylnych; powikłania: podatność na zakażenia, odczyny autoimmunologiczne, biegunka, wykwity skórne, reakcje poprzetoczeniowe, ewentualne nowotwory złośliwe.

41 Interakcje infliksimabu z innymi lekami:
Podawanie MTX redukuje powstanie przeciwciał skierowanych przeciwko remicade oraz zwiększa jego stężenie Kortykosteroidy bez wpływu Nie wiadomo nic o interakcji z innymi lekami

42 Przeciwwskazania do leczenia preparatem Remicade (infliksimab)
Ciężkie zakażenia: posocznica,ropnie,gruźlica i zakażenia oportunistyczne Nadwrażliwość na infliksimab lub inne białka mysie Nie stosować u dzieci 0-17 lat Uszkodzenie nerek i wątroby

43 Objawy uboczne po preparacie Remicade (infliksimab)
Ostre reakcje potranfuzyjne Reakcje nadwrażliwości typu późnego Zakażenia oportunistyczne Gruźlica Zespół toczniopodobny Uszkodzenie układu krwiotwórczego Zaburzenia psychiatryczne Bóle i zawroty głowy

44 Etanercept-enbrel: 25 mg 2 x w tygodniu, podskórnie; powikłania: reakcje w miejscu wstrzyknięcia, zakażenia górnych dróg oddechowych, posocznica, guzy.

45 Subreum-liofilizowany wyciąg z niektórych szczepów E
Subreum-liofilizowany wyciąg z niektórych szczepów E.coli,posiada działanie immunomodulujące, o nie w pełni wyjaśnionym mechaniźmie. Jest stosowany doustnie, około 24 mg/dobę.

46 Zmodyfikowany schemat tradycyjnej piramidy w leczeniu rzs (wg H. R
Zmodyfikowany schemat tradycyjnej piramidy w leczeniu rzs (wg H.R. Schumachera i wsp.) Leki modyfikujące/kontrolujące przebieg choroby brak poprawy Terapia „pomostu” leczenie glikokortykodteroidami Krótkotrwałe leczenie skojarzone 2-3 lekami modyfikującymi/kontrolującymi przebieg choroby (leczenie może być prowadzone krótko) Leczenie cyklosporyną (sandimmun neoral) i metotreksat, cyklofosfamidem, stosowanie preparatów biologicznych