Założenia ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce

Prezentacja na temat: "Założenia ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce"— Zapis prezentacji:

1 Założenia ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce

2 Reformując system opieki zdrowotnej i wprowadzając ubezpieczenia zdrowotne w latach 90-tych XX wieku, założono, iż powinno stworzyć warunki do korzystania z opieki zdrowotnej bez względu na zdolności płatnicze pacjenta:

3 Wrzesień 1992 r. ówczesny rząd uznając wielką wagę problemów bezpieczeństwa socjalnego przyjął dokument programowy pt. „ Bezpieczeństwo socjalne obywateli”. 2. Zobowiązał się w nim do określenia zasad m.in. bezpieczeństwa socjalnego, zdrowotnego i edukacyjnego.

4 Bezpieczeństwo socjalne obywateli polskich
Założenia reformy związane były m.in. z : Obniżaniem realnych nakładów na ochronę zdrowia związanych m.in. z trudnościami ówczesnych finansów publicznych państwa, ograniczeniem dostępności do świadczeń medycznych połączone z pobieraniem opłat, postępującym procesem rozpadu państwowego systemu służby zdrowia

5 Czynniki wpływające na stan zdrowia człowieka
Są różnorodne - ale większość nich związana jest bezpośrednio z sytuacją ekonomiczną kraju , ale także z jakością środowiska naturalnego, warunkami pracy, sposobem odżywiania się, bezpieczeństwem ruchu drogowego, warunkami mieszkaniowymi, sposóbem spędzania wolnego czasu itp.. To od ww. czynników - a nie od stanu opieki zdrowotnej zależy stan zdrowia populacji.

6 Cele polityki zdrowotnej państwa
Podstawowym celem polityki zdrowotnej państwa jest zagwarantowanie wszystkim obywatelom bezpieczeństwa zdrowotnego i to zarówno w obiektywnym jak i subiektywnym wymiarze.

7 Wymiar obiektywny Kontrola i eliminowanie zagrożeń pojawiających się w otoczeniu człowieka (środowisko naturalne, środowisko zamieszkania, środowisko pracy, jakość żywności i obrót żywnością, bezpieczeństwo stosowanych leków i sprzętu medycznego) Dostęp do właściwych form świadczeń medycznych, które uznane zostały za priorytetowe w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej.

8 Wymiar subiektywny bezpieczeństwa zdrowotnego
W wymiarze subiektywnym, poziom bezpieczeństwa zależy od treści oczekiwań kierowanych pod adresem systemu opieki zdrowotnej przez społeczeństwo, a w ostatnim czasie uległ on największemu załamaniu.

9 Największym wrogiem racjonalnej polityki zdrowotnej
-było ( i nadal jest ) przekonanie, że intensywna , angażująca duże środki techniczne, wysokospecjalistyczna i instytucjonalna interwencja medyczna jest najlepsza na wszystko.. W związku z czym jednym z najważniejszych celów dla nowej polityki zdrowotnej powinny być działania prowadzące do obniżenia poziomu medykalizacji świadomości społecznej.

10 Priorytety polityki zdrowotnej
Aby osiągnąć obiektywny wymiar bezpieczeństwa musi nastąpić powszechna akceptacja faktu, iż nowoczesna opieka zdrowotna wymaga zapewnienia priorytetu: promocji zdrowia i zapobiegania działaniom naprawczym opieki ambulatoryjnej nad szpitalną całościowej opieki kwalifikowanej przez lekarza POZ nad wysokospecjalistyczną mniej kosztownych procedur medycznych i leków nad droższymi o zbliżonej skuteczności rehabilitacji społecznej i zawodowej nad tradycyjnym zaopatrzeniem inwalidzkim

11 Zasady ogólne okeślające system ubezpieczeń zdrowotnych
Zasada solidaryzmu społecznego Solidaryzm społeczny, na którym powinien opierać się system ubezpieczeń zdrowotnych oznacza, że wysokość składki płaconej przez osobę ubezpieczoną zależna jest od poziomu wynagrodzenia za pracę lub dochodu, jakie ta osoba otrzymuje.

12 Zasady ogólne okeślające system ubezpieczeń zdrowotnych
2. Zasada powszechności ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczenia zdrowotne powinny być powszechne i obowiązkowe. Żadna z grup społecznych nie może pozostać poza powszechnym systemem ubezpieczeniowym. Obowiązki ubezpieczonych z kolei muszą być określone na jednakowych warunkach dla wszystkich.

13 Zasady ogólne okeślające system ubezpieczeń zdrowotnych
Zasada gwarancji bezpieczeństwa zdrowotnego Wysokość składki oraz wysokość finansowego udziału w kosztach usług zdrowotnych nie mogą stanowić bariery finansowej w korzystaniu ze świadczeń dla osób ubezpieczonych. Zakres świadczeń medycznych, do których ubezpieczony ma prawo, nie może być mniejszy , niż zakres określony ustawą o gwarancjach państwa w zakresie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli.

14 Zasady ogólne okeślające system ubezpieczeń zdrowotnych
Zasada udzielania świadczeń rzeczowych Ubezpieczony otrzymuje świadczenie zdrowotne w ramach przysługujących mu uprawnień bez obowiązku pokrywania kosztów tych świadczeń. Pokrycie tych kosztów następuje za pośrednictwem instytucji ubezpieczeniowej w ramach budżetu globalnego prospektywnego lub systemu kapitacyjnego.

15 Zasady ogólne okeślające system ubezpieczeń zdrowotnych
Zasada samofinansowania ubezpieczeń zdrowotnych oznacza, że instytucje ubezpieczenia zdrowotnego będą zobowiązane do finansowania świadczeń leczniczych w ramach posiadanych w danym okresie środków finansowych. Zasady wymiaru składki, zasady jej wzrostu, zakres udzielanych świadczeń oraz zasady rozliczeń z udzielającymi świadczenia muszą być określone ustawowo.

16 Proponowany zakres podmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego
Obowiązkiem i prawem do ubezpieczenia zostałyby objęte wszystkie osoby mające uprawnienia do korzystania ze świadczeń publicznej służby zdrowia: pracownicy emeryci i renciści wykonujący pracę na podstawie umowy agencyjnej lub zlecenia twórcy i artyści duchowni członkowie spółdzielni produkcyjnych rolnicy uczniowie i studenci osoby prowadzące działalność gospodarczą bezrobotni osoby objęte świadczeniami pomocy społecznej członkowie rodziny ubezpieczonego nie posiadający własnych dochodów

17 Zakres przedmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego
Zakres udzielanych ubezpieczonym świadczeń obejmuje: usługi lekarzy POZ usługi lekarzy specjalistów leczenie stacjonarne świadczenia profilaktyczne i rehabilitacyjne zaopatrzenie w środki farmaceutyczne i materiały medyczne przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Niektórych świadczeń (opieka ambulatoryjna specjalistyczna, usługi stomatologiczne, leczenie uzdrowiskowe, usługi pogotowia ratunkowego) objęte będą częściową odpłatnością. Wysokość opłat jednak powinna być tak ustalona, aby nie stanowić bariery finansowej dla pacjenta.

18 Składka na ubezpieczenie zdrowotne
Zasady wymiaru składki powinny być jednolite dla wszystkich osób ubezpieczonych, uwzględniając specyfikę źródeł przychodów poszczególnych grup społeczno – zawodowych. Podstawę wymiaru składki mogą stanowić następujące wielkości dla: pracowników i innych osób objętych obowiązkiem ubezpieczenia społecznego (składniki płacowe lub dochodowe stanowiące podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne) osób otrzymujących świadczenia społeczne (renta, emerytura, zasiłek dla bezrobotnych) osób prowadzących działalność na własny rachunek (dochód z pracy) rolników (umownie określona wielkość dochodu z pracy)

19 Zasady organizacji funduszu ubezpieczeń zdrowotnych
Formy poboru składek i rejestracji ubezpieczonych w regionalnym systemie ubezpieczeń zdrowotnych: Poprzez urzędy skarbowe Poprzez ZUS Poprzez specjalnie powołane służby funduszu ubezpieczeń zdrowotnych

20 Służby Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych
Powołanie specjalnych służb funduszy ubezpieczeń zdrowotnych gromadzących składki i informacje, pociąga za sobą konieczność budowy odrębnego , wobec już istniejących , systemu fiskalno – informatycznego , obejmującego swym zasięgiem całą Polskę.

21 Zasady rozliczeń instytucji ubezpieczeń zdrowotnych
Umowy z publicznymi i niepublicznymi ZOZ powinny określać: zakres świadczeń udzielanych osobom ubezpieczonym zasady ustalania należności i dokonywania rozliczeń zasady kontroli jakości wykonywanych świadczeń Zasady rozliczeń pomiędzy ubezpieczycielem, a świadczącym usługi mogą być różne w zależności od zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń: wycena punktowa świadczeń cennik zwrot kosztów kapitacja średni koszt leczenia przypadku w danej grupie diagnostycznej

22 Ubezpieczenia zdrowotne rolników.
Ocena rzeczywistych dochodów indywidualnych gospodarstw rolnych jest niezwykle trudna i złożona. Naliczanie składek zarówno odnoszące się do cen podstawowych płodów rolnych jak i do tzw. „hektarów przeliczeniowych” lub do stanu osobowego rodzin chłopskich, dochodów, a także powierzchni gospodarstw rolnych są bardzo nieprecyzyjne.

23 Czynniki utrudniające zmianę systemu m.in..
1. Ściągalność składek na ubezpieczenie zdrowotne. Problem ściągalności składek należy ocenić realnie w stosunku do obu sektorów gospodarki narodowej oraz dla poszczególnych kategorii społeczno – ekonomicznych.

24 Czynniki utrudniające zmianę systemu c.d.
2.Kompensata składki na ubezpieczenie zdrowotne poprzez obniżenie innych zobowiązań podatkowych (ubruttowienie dochodów).

25 Czynniki utrudniające zmianę systemu c.d.
3. Kwestia utrzymania dotychczasowego poziomu i ilości udzielanych świadczeń. Zmiana głównego źródła finansowania ochrony zdrowia nie oznacza automatycznej możliwości zwiększenia środków ponad to, co służba zdrowia otrzymuje w systemie budżetowym. Jeśli jednak zgodnie z ideą systemu ubezpieczeniowego ceny usług medycznych miałyby być zbliżone do ich rzeczywistych kosztów ( do tej pory wycena usług była zaniżona), to należałoby znaleźć nowe rozwiązanie dla ich pokrycia, przy zachowaniu dotychczasowej ich ilości i jakości.

26 Czynniki utrudniające zmianę systemu c.d.
4. Zmiany organizacyjne po stronie wytwórców usług medycznych. Świadczenia medyczne w Polsce są udzielane głównie w sektorze publicznym i tylko w niewielkim zakresie przez spółdzielnie lekarskie i sektor prywatny. Sektor publiczny stanowią przede wszystkim zakłady opieki zdrowotnej. Zakłady te działają jako jednostki budżetowe, finansowane zgodnie z prawem budżetowym. Otrzymują one środki finansowe na wykonanie określonych zadań na podstawie planu finansowego. Obecna organizacja służby zdrowia nie jest dostosowana do finansowania ubezpieczeniowego opartego o umowy z świadczącymi usługi medyczne. Takie dostosowanie wymagałoby przeprowadzenia wielu działań wymagających zmian w obowiązujących aktach prawnych, wdrożenia nowych technik zarządzania, oraz działań organizatorskich.

27 Czynniki utrudniające zmianę systemu c.d.
5. Kwestie związane z organizacją tworzenia instytucji ubezpieczeniowej. Utworzenie instytucji ubezpieczeniowej, stanowić będzie novum dla systemu finansowania i funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce.

28 Zapewnienie odpowiedniego funkcjonowania ubezpieczeń zdrowotnych o szerokim i powszechnym zakresie będzie wymagało: a) pozyskania kadr menedżerskich dla instytucji ubezpieczeniowych

29 b). wyszkolenia pracowników dla tych instytucji c)
b) wyszkolenia pracowników dla tych instytucji c) stworzenia systemu informatycznego, d) umożliwiającego indywidualną rejestrację e) ubezpieczonych wraz z ich rodziną f) stworzenie systemu zbierającego informacje o korzystaniu ze świadczeń leczniczych g) stworzenie systemu umożliwiającego rozliczenia ze świadczącymi usługi medyczne h) opracowanie mechanizmów promujących ekonomiczną efektywność udzielania świadczeń

30 Podsumowanie Radykalna i szybka zmiana źródeł finansowania opieki zdrowotnej z systemu budżetowego na system ubezpieczeniowy określono jako trudną i ryzykowną. kwestia egzekucji składek co w sytuacji istotnych ograniczeń budżetowych może doprowadzić do poważnego zmniejszenia strumieni finansowych przeznaczonych na opiekę zdrowotną. ryzyko zmniejszenia ilości świadczeń i redukcji zatrudnienia. obciążenia wynikające z wprowadzenia składek rozłożone by były nierównomiernie

31 4.Konieczność pokrywania kosztów świadczeń zdrowotnych niektórych grup ludności z budżetu państwa zwiększa dodatkowo skalę redystrybucji dochodów. 5. stopniowe zmiany źródeł finansowania opieki zdrowotnej z budżetowego na ubezpieczeniowy.

32 Pierwszym etapem powszechnych, obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych byłoby wprowadzenie składki ubezpieczeniowej pokrywającej koszty POZ. Przy tej okazji wprowadzona zostanie instytucja lekarza rodzinnego. Określona zostanie także nowa struktura organizacyjna PPOZ. Wprowadzenie ubezpieczeń zdrowotnych obejmujących w pierwszej fazie POZ wydawało się z wielu względów korzystne, choćby biorąc pod uwagę niewielki udział kosztów POZ w wydatkach na opiekę zdrowotną.