DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH W POZ

Prezentacja na temat: "DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH W POZ"— Zapis prezentacji:

1 DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH W POZ
Aleksander Beszłej Katedra i Klinika Psychiatrii AM Wrocław

2 POJĘCIE LĘKU Lęk może być normalną i prawidłową reakcją na stres i pełnić funkcję adaptacyjną W patogenezie lęku ważną rolę odgrywają elementy ewolucyjne Słowa oznaczające lęk w językach europejskich np. anxiety, angst, anxiete wywodzą się z indoeuropejskiego „angh”- dusić się. W języku polskim lęk ma etymologię litewsko-słowiańską i znaczy „zginanie, kurczenie się ze strachu” Gdy lęk nie jest proporcjonalny do natężenia stresu, trwa po jego ustąpieniu lub pojawia się bez czynnika stresogennego, staje się patologią

3 CECHY LĘKU 1. stałe wszechogarniające uczucie napięcia i zagrożenia, trwożliwego oczekiwania 2. częste przeżywanie uczucia zakłopotania, niższości 3. dominującą potrzebę bycia lubianym i akceptowanym 4. nadwrażliwość na krytykę i odrzucenie 5. unikanie wchodzenia w bliższe związki z innymi 6. tendencje do przesady w ocenianiu potencjalnych zagrożeń

4 SKŁADOWE LĘKU Na lęk składa się triada objawów: Objawy psychiczne:
- poznawcze- treść przeżyć lękowych (myśli o niebezpieczeństwie, zagrożeniu zdrowia, życia, możliwości utraty kontroli), zaburzenia uwagi i pamięci - emocjonalne- zagrożenie, obawy, napięcie, panika, niemożność odprężenia Objawy behawioralne: proste (niepokój lokomocyjny i manipulacyjny) i złożone (walka, ucieczka, osłupienie) Objawy somatyczne: pobudzenie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, (pobudzenie układu wegetatywnego) np. duszność, tachykardia, częstomocz, nadmierna potliwość, drżenia

5 ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH W PODSTAWOWEJ OPIECE ZDROWOTNEJ
Badania epidemiologiczne w USA „The National Comorbidity Survey” osób w wieku od 15 do 54 ukazują: rozpowszechnienie zaburzeń lękowych w ciągu całego życia wynosi 24.9% Wśród pacjentów ambulatoryjnych: - od 10 do 15% (wg S.L.Dubovsky 1995), - od 30 do 50% (wg M. Van Moffaert 2000) pacjentów POZ ma zaburzenia lękowe Najczęściej występują: - fobie proste i społeczna - 8% - zaburzenie lękowe uogólnione -8% - zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne 3% - lęk napadowy- 2%, agorafobia - 1,5%

6 ZASADY TERAPII ZABURZEŃ LĘKOWYCH
Psychoterapia nastawiona na usunięcie lub opóźnienie patologicznych procesów psychicznych, które utrudniają bądź uniemożliwiają funkcjonowanie i rozwój osobowości oraz są przyczyną cierpienia pacjenta. Rozmowa z pacjentem (odreagowanie, wsparcie) Zwiększenie (trening) umiejętności radzenia sobie ze stresem Terapia lekami p-depresyjnymi i/lub anksjolitycznymi dostosowana do konkretnego zaburzenia lękowego Wyeliminowanie czynników wpływających na rozwój zaburzeń lękowych: - pomoc w rozwiązywaniu sytuacji trudnych, konfliktowych

7 Opis przypadku Pacjentka l.21, studentka, mieszka z rodzicami i o 2lata młodszym bratem. Rodzice z wyższym wykształceniem, dużo czasu poświęcający pracy. Karmiona piersią do 3mż, od 1rż. zajmowała się pacjentką babcia, od 3 roku poszła do przedszkola. Od najmłodszych lat problem nadwagi. W szkole uczyła się b.dobrze, miała niewiele koleżanek. W 13rż umarła jej bliska koleżanka (tętniak mózgu). W 17rż zemdlała podczas wakacji w autobusie (było gorąco). Od tego czasu zwiększona obawa o zdrowie, podejrzewała, że także może mieć schorzenie mózgu (guz, tętniak). Po kilku miesiącach wystąpił 1 napad lęku z uczuciem duszności i obawą, że zemdleje. Następne napady pojawiały się co kilka dni, gdy wychodziła sama z domu. Konsultowana psychiatrycznie, otrzymywała citalopram 20mg niewielki efekt, następnie wenlafaksynę 75mg bz, fluwoksaminę + oksazepam bz, fluoksetyna +alprazolam 1,5mg brak snu, niepokój, tianeptyna, perazina , promazyna, sulpiryd, risperidon, olanzapina, kwetiapina -2lata kuracji neuroleptykami

8 Zaburzenie lękowe z napadami lęku (Panic disorder - PD)
Etiopatogenezę PD wiąże się z interakcją czynników genetycznych (rodzinne występowanie, podatność na uzależnienie od nikotyny) i wpływem niekorzystnych czynników środowiskowych (bardzo silny uraz psychiczny w dzieciństwie związany z zagrożeniem życia, maltretowanie) Nawracające napady silnego lęku (paniki) nie związane w sposób stały z określoną sytuacją, którym towarzyszą nasilone objawy wegetatywne w postaci min. duszności, bólu w kl. piersiowej, tachykardii, spocenia. Występuje także strach przed śmiercią i (lub) przed utratą kontroli „zwariowaniem”. Czas trwania od kilku minut do ok. godziny Zagrożenie samobójstwem !!!

9 Zaburzenie lękowe z napadami lęku (farmakoterapia)
W terapii PD, w przerywaniu napadu lęku, skuteczne: krótkodziałające benzodiazepiny (BZD) np. alprazolam, lorazepam 1-2mg . W długoterminowej terapii od 2 do 6mg czasem do 10mg przez okres do 3, rzadziej do 6 miesięcy. Niebezpieczeństwo uzależnienia !!! Najskuteczniejsza metoda: do leku z grupy SSRI (paroksetyna, citalopram mg,) dołączyć BZD przez 2-4 tyg TLPD zwłaszcza klomipramina i imipramina (dawki > 150mg ; start od 10-25mg) (czynniki ekonomiczne)

10 Zaburzenie lękowe z napadami lęku (psychoterapia)
Psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT) ukierunkowana jest na identyfikacje sytuacji stresowych, które mogą być czynnikiem wyzwalającym napad paniki. Celem terapii jest uzyskanie wglądu pacjenta w powyższe sytuacje i zdobycie umiejętności radzenia sobie z nimi. Psychoterapia behawioralna: - tzw. procedury oddechowe – oddychanie powietrzem z papierowej torby (zwiększenie ciśnienia CO2), uczenie „oddychania brzusznego” - przeprowadzenie relaksacji

11 Agorafobia z napadami paniki lub bez nich (objawy,terapia)
Lęk w specyficznych sytuacjach, z których wyjście do bezpiecznego miejsca (zwykle domu) może być utrudnione, lub w których niemożliwa może być pomoc podczas napadu paniki czy złego samopoczucia w innej postaci. Sytuacje takie to bycie w miejscach publicznych, samotne przebywanie lub samotne wychodzenie z domu. Leczenie jw. gdy A. z napadami paniki A. bez PD–paroksetyna, citalopram, (20-40mg) lub klomipramina (do 300 mg), psychoterapia.

12 Zaburzenia lękowe w postaci fobii
W etiologii zaburzeń typu fobii prostych, (swoistych) niekwestionowana decydująca rola czynnika psychogennego Nadmierny, irracjonalny lęk przeżywany w określonych sytuacjach lub podczas kontaktu z określonymi przedmiotami, zwierzetami. Wiąże się z silną potrzebą unikania ich. Rodzaje fobii: -fobia zwierząt (pająków, węży, gryzoni) -fobia środowiska naturalnego (np.akrofobia) -fobia typu krew-injekcja-rana (hematofobia) -fobie sytuacyjne (klaustrofobia, awiatofobia) Farmakoterapia - doraźna, pojedyncza dawka (BZD-krótkodziałającej np. alprazolam) przed ekspozycją na sytuację fobiczną lub w przypadku silnego lęku antycypacyjnego - SSRI Psychoterapia CBT

13 Fobie społeczne (objawy, etiologia)
Często zaczyna się w okresie pokwitania Stałe uczucie strachu towarzyszące kontaktom z innymi ludźmi. Koncentracja wokół obawy przed negatywną oceną przez innych ludzi skupionych w małych grupach prowadzi do unikania sytuacji społecznych. Częstymi objawami są zaczerwienienie twarzy, unikanie jedzenia w obecności innych, publicznego zabierania głosu W etiologii zaburzenia interakcje przyczyn biologicznych (deficyt w zakresie przewodnictwa dopaminergicznego i dysregulacja serotoninowa) z czynnikami psychogennymi, urazowymi

14 Fobie społeczne SSRI - paroksetyna (20-50 mg), sertralina (50-200mg) fluwoksawina ( mg) RIMA - moklobemid ( mg) Farmakoterapia w fobiach złożonych powinna być prowadzona nie krócej niż 16 tygodni. Średnia redukcja nasilenia objawów fobii wynosi ok % W terapii skojarzonej (farmakoterapia i psychoterapia) redukcja nasilenia objawów wynosi ok % Psychoterapia - terapia poznawczo - analityczna (CAT) - terapia behawioralna

15 Zaburzenie lękowe uogólnione (GAD)
Przebieg przewlekły, min. 6 miesięcy. Może rozwinąć się depresja, gdy chory nie jest skutecznie leczony Współchorobowość dla GAD i dużej depresji u 6-48% pacjentów z GAD (Brown 1994) a u 80% p. z GAD współwystępowanie ze wszystkimi typami depresji (Pasnau 1994) Predyspozycje genetyczne, wydarzenia traumatyczne Objawami GAD są: przewlekły, wolnopłynnący lęk, uczucie zagrożenia, zamartwiania się, obawy przed trudnościami dnia codziennego, szybkie męczenie się, trudności w koncentracji,trudności w zasypianiu, wzmożone napięcie mięśni, pocenie się, zawroty głowy, tachykardia i inne objawy wegetatywne.

16 Zaburzenie lękowe uogólnione (leczenie)
Farmakoterapia: - wenlafaksyna do 300mg - SSRI –paroksetyna, citalopram 20-40mg, fluwoksamina do 300mg - TLPD o wyraźnym działaniu sedatywnym doksepina mg, opipramol mg; - BZD-długodziałające :klonazepam 4-6mg klorazepat 5-35mg, medazepam mg czas terapii - od 6 do 12 tygodni -buspiron 30-60mg Skuteczna terapia skojarzona: -BZD (3-4tyg)+buspiron dłużej - BZD (3-4tyg)+SSRI dłużej Psychoterapia długoterminowa: - terapia poznawczo - analityczna (CAT) - terapia CBT

17 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (czynniki etiologiczne, objawy)
Etiopatogeneza: czynniki genetyczne wpływają na - dysfunkcję układu serotoninowego OUN i zaburzenie receptorów prolaktynowych - nadreaktywność płatów czołowych (hiperfrontalność) w badaniu PET w typowym OCD Czynniki infekcyjne i immunologiczne -infekcje bakteryjne np. Streptococcus A Psychogeneza (zaburzenie analne, nadmierna kontrola) Uporczywe, nawracające myśli natrętne, uczucia, impulsy (obsesje) lub czynności przymusowe (kompulsje), które odczuwane są jako bezsensowne lub odrażające i które pacjent próbuje zignorować lub im się przeciwstawić. Obsesje powodują lęk, kompulsje redukują. 4 czynniki: mycie/sprawdzanie, seks/agresja, symetria, gromadzenie

18 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (leczenie)
- SSRI-fluoksetyna, paroksetyna, citalopram (20-80mg); fluwoksamina ( mg); sertralina ( mg) długość terapii min. 6 miesięcy, w razie potrzeby ponad 1 rok - klomipramina ( mg), terapia jw. - wenlafaksyna ( ) W OCD z niewielkim wglądem, opornym na leczenie LPD, zaleca się dodanie neuroleptyku np. risperidon (poprawa skuteczności do 53%). Uwaga na interakcje na poziomie farmakokinetycznym Psychoterapia długoterminowa: - terapia poznawczo - analityczna (CAT) - terapia poznawcza - terapia behawioralna

19 ZASADY LECZENIA BZD ZABURZEŃ LĘKOWYCH
Odpowiednia dawka i czas terapii, najczęściej do 1-3 miesięcy, wyjątkowo do 6 miesięcy Zasady odstawiania BZD: - powoli (np. po 3 miesięcznej kuracji – 4 tyg) - zamiana BZD z krótko- na długodziałające - zamiana BZD na: * leki p-depresyjne SSRI * buspiron * neuroleptyki (rzadziej)

20 PRZYCZYNY RZADSZEGO ROZPOZNAWANIA ZABURZEŃ LĘKOWYCH (ZA VAN MOFFAERTEM- modyfikacja)
Niewystarczający czas konsultacji Nadmierna koncentracja na objawach somatycznych Współwystępowanie z innymi schorzeniami (somatycznymi i psychicznymi- min. zab. depresjnymi) Nadużywanie „diagnoz”: hipochondria, histeria Pomijanie zaburzeń lękowych w przypadkach stwierdzonego uzależnienia od alkoholu, leków Opór przed ujawnianiem objawów lęku (zwłaszcza u mężczyzn) Stygmatyzacja związana z zaburzeniami psychicznymi