dr n. med. Jacek Kasznicki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prezentacja na temat: "dr n. med. Jacek Kasznicki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi"— Zapis prezentacji:

1 dr n. med. Jacek Kasznicki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Terapia bólu

2 Drabina analgetyczna Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986r. schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu.

3 analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający)
Drabina analgetyczna I stopień analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający)

4 Paracetamol NLPZ Drabina analgetyczna
Do analgetyków nieopioidowych zalicza się: Paracetamol NLPZ

5 Drabina analgetyczna II stopień
słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)

6 Drabina analgetyczna Do słabych opioidów zalicza się: Tramadol Kodeinę
Dihydrokodeinę

7 Drabina analgetyczna III stopień
silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)

8 Drabina analgetyczna Do silnych opioidów znajdujących zastosowanie w leczeniu bólu przewlekłego zaliczamy: Morfinę (w leczeniu znajduje zastosowanie forma doustna i do podawania podskórnego) Fentanyl w postaci systemu transdermalnego (przezskórnego) w postaci plastrów.

9 NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)
kwasy karboksylowe pochodne kwasu salicylowego - kwas acetylosalicylowy i jego estry - salicylan choliny - amid kwasu salicylowego - diflunisal

10 NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)
pochodne kwasu octowego pochodne kwasu fenylooctowego diklofenak aklofenak fenklofenak

11 NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)
pochodne kwasu octowego pochodne alifatyczne i heterocykliczne indometacyna acematacyna – prolek indometacyny sulindak – prolek indometacyny tolmetyna

12 NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)
pochodne kwasu propionowego - ibuprofen - naproksen - flurbiprofen - ketoprofen - kwas tiaprofenowy

13 NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)
pochodne kwasu antranilowego - kwas flufenamowy - kwas niflumowy - kwas mefenamowy - kwas naklofenamowy

14 NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)
kwasy enolowe pochodne pirazolu - fenylbutazon - oksyfenylbutazon - azapropazon - aminofenazon - metamizol

15 NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)
kwasy enolowe pochodne benzotiazyny (oksykamy) - piroksykam - meloksykam - sudoksykam - izoksykam

16 NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)
pochodne naftyloketonów nabumeton

17 NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)
koksyby celekoksyb

18 Mechanizm działania NLPZ
Fosfolipidy → Kwas arachidonowy ↓ COX (cyklooksygenaza) Endonadtlenki ↙ ↓ ↘ Tromboksan A2 Prostacyklina Prostaglandy E2, F2, D2

19 Efekty biologiczne metabolitów kwasu arachidonowego związane z działaniem COX
Tromboksan A2 – zakrzepica, skurcz naczyń Prostacyklina – rozszerzenie naczyń , hiperalgezja Prostaglandyny E2, F2, D2 – rozszerzenie naczyń, hiperlagezja

20 Metabolizm kwasu arachidonowego drogą lipooksygenazy
Kwas arachidonowy ↓lipooksygenaza 5-HPETE (kwas hydroksyeikozatetraenowy) ↓ Leukotrieny A4, B4, C4, D4

21 prawidłowy przepływ podśluzówkowy Prawidłowe wydzielania śluzu
Izoenzymy COX– COX1 Enzym fizjologiczny - produkcja związków odpowiedzialnych za: utrzymanie homeostazy krążenia, w tym zapewnienie prawidłowego przepływu krwi w nerkach cytoprotekcję komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego prawidłowy przepływ podśluzówkowy Prawidłowe wydzielania śluzu

22 Izoenzymy COX – COX 2 Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Enzym indukowalny w miejscu procesu zapalnego – produkcja związków odpowiedzialnych za podtrzymywanie procesu zapalnego

23 Izoenzymy COX – COX 3 Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Lokalizacja OUN Hamowany przez paracetamol, ibuprofen, diklofenak

24 Działania niepożądane NLPZ
działanie niepożądane ze strony przewodu pokarmowego działanie nefrotoksyczne działanie hepatotoksyczne działanie „kardiotoksyczne” działanie neurotoksyczne działanie mielotoksyczne uczulenia

25 NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego
Obecność krwi utajonej w kale – 30% Owrzodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego żołądek jelito cienkie przełyk jelito grube Krwawienie z przewodu pokarmowego około 0,2 %

26 NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego
4. Objawy dyspeptyczne nudności wymioty wzdęcia bóle brzucha 5. Zaburzenie rytmu wypróżnień

27 Częstość występowania objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest największa w czasie 1-go miesiąca terapii, ale utrzymuje się na stałym poziomie w czasie trwania leczenia

28 Cechy owrzodzenia przewodu pokarmowego związanego ze stosowaniem NLPZ
owrzodzenie żołądka wiek powyżej 65 roku życia często brak typowych objawów klinicznych

29 Czynniki ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w czasie terapii NLPZ Wiek powyżej 65 roku życia Choroba wrzodowa w wywiadzie Przebyte powikłania choroby wrzodowej Określone preparaty NLPZ Duże dawki NLPZ Stosowanie kilku preparatów NLPZ jednocześnie

30 Czynniki ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w czasie terapii NLPZ Równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów w dawce przekraczającej (w przeliczeni na prednison) 10 mg Infekcja Helicobacter pylori Brak wiedzy pacjentów o zagrożeniach związanych z przewlekłą terapią NLPZ

31 NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka
Zagrożenie wystąpieniem krwawienia w czasie terapii NLPZ w porównaniu z ibuprofenem: Diklofenak 3x Indometacyna 3.5x Naproksen 5x Piroksykam 8x Ketoprofen 20x Lewis i wsp. Br J Clin Pharmacol 2002, 54,

32 syntetyczne analogi prostaglandyn - misoprostol
NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka syntetyczne analogi prostaglandyn - misoprostol inhibitory pompy protonowej

33 NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka
nie należy stosować leczenia profilaktycznego u wszystkich chorych przewlekle leczonych NLPZ – brak uzasadnienia farmakoekonomicznego leczenie profilaktyczne należy stosować u chorych, u których istnieją co najmniej 2 czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego np. wiek powyżej 65 roku życia i choroba wrzodowa

34 NLPZ – działanie nefrotoksyczne
Powikłanie „późne” - w przypadku stosowania dawek terapeutycznych występuje po wielu latach stosowania NLPZ charakterystyczny objaw – martwica brodawek nerkowych występuje rzadko najczęstszym objawem nefrotoksycznego działania NLPZ są białkomocz i leukocyturia (po wykluczeniu innych przyczyn, np. zakażenie)

35 NLPZ – działanie hepatotoksyczne
Paracetamol - metabolit fenacetyny Ryzyko uszkodzenia wątroby zwiększa się po przekroczeniu dobowej dawki 10 gram, a u osób pijących alkohol po przekroczeniu dobowej dawki 4 gramy

36 NLPZ – działanie hepatotoksyczne
Kwas acetylosalicylowy Stosowany u dzieci poniżej 18 roku życia stwarza ryzyko wystąpienia zespołu Rey’a – stłuszczenie wątroby przebiegające z encefalopatią

37 NLPZ – astma aspirynowa
Triada aspirynowa: Uczulenie na kwas acetylosalicylowy Objawy astmy oskrzelowej Polipy nosa Mechanizm - zwiększenie stężenia lekotrienów

38 NLPZ – działanie „kardiotoksyczne”
Działanie to dotyczy kokcybów: - zwiększenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego Rofekokcyb (wycofany) Waldekokcyb (wycofany) Celekokcyb

39 NLPZ – działanie neurotoksyczne
kwas acetylosalicylowy ototoksyczność – proporcjonalna do stosowanej dawki, odwracalna „piski”, szum w uszach uczucie „zatkania ucha” obniżenie percepcji

40 NLPZ – działanie neurotoksyczne
Indometacyna Bóle głowy Stany depresyjne Zespoły majaczeniowe Polineuroptia – przypadki kazuistyczne

41 NLPZ – działanie neurotoksyczne
Aminofenazon Szum w uszach Upośledzenie słuchu Niepewny chód Zawroty głowy

42 NLPZ - interakcje acenokumarol, warfaryna interakcja farmakokinetyczna
tiklopidyna, klopidogrel interakcja farmakodynamiczna Efekt – wzrost działania przeciwkrzepliwego

43 NLPZ - interakcje Pochodne sulfonylomocznika (preparaty silnie wiążące się z białkami surowicy) Interakcja famakokinetyczna Efekt – wzrost działania hipoglikemizujacego

44 NLPZ - interakcje Leki hipotensyjne - interakcja farmakodynamiczna
Inhibitory konwertazy angiotensyny Tiazydy i diuretyki pętlowe beta-blokery Alfa-blokery Efekt – osłabienie siły działania hipotensyjnego

45 NLPZ - interakcje Leki przeciwpadaczkowe - interakcja farmakokinetyczna Fenytoina Kwas walproinowy Efekt – wzrost stężenia leków przeciwpadaczkowych Interakcja dotyczy przede wszystkim salicylanów i pochodnych pirazolonu

46 NLPZ - interakcje Lit Efekt – zwiększenie stężenia litu

47 Preparaty NLPZ dostępne w Polsce w sprzedaży odręcznej
Kwas acetylosalicylowy Paracetamol Ibuprofen Naproksen Metamizol Diklofenak

48 DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Częstość występowania działań niepożądanych podano według klasyfikacji WHO (Report from CIOMS Working Group III Genewa 1995): - bardzo częste (≥ 10 %) - częste (≥1 % i < 10%) - nieczęste (≥ 0,1 % i < 1 %) - rzadkie (≥ 0,01% i < 0,1 %) - bardzo rzadkie (< 0,01 %)

49 PARACETAMOL - ACETAMINOFEN - HYDROKSY-4’ ACETANILID - N-ACETYLO P-AMINOFENOL - PARA-ACETAMIDO FENOL - PARA-ACETAMINO FENOL - N-ACETYL-PARA-AMINOFENOL

50 PARACETAMOL Działania: 1. Przeciwbólowe - działanie przeciwbólowe rozpoczyna się około 20 minut po przyjęciu doustnej dawki mg i trwa około 4 godzin

51 PARACETAMOL Działania: 2. Przeciwgorączkowe - po przyjęciu dawki 10 mg/kg postać doustna – maksymalny efekt w czwartej godzinie od chwili podania leku czopki - maksymalny efekt w szóstej godzinie od chwili podania leku

52 IBUPROFEN Działania Przeciwzapalne Przeciwbólowe Przeciwgorączkowe

53 IBUPROFEN Wskazania do stosowania: 1. krótkotrwała terapia bólu - stomatologia - otolaryngologia - urologia - ginekologia i położnictwo - bóle pourazowe - bóle pochodzenia naczyniowego

54 IBUPROFEN Wskazania do stosowania: 2. terapia bólu (ostrego i przewlekłego) 3. bóle związane ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów 4. bóle stawów w przebiegu chorób reumatoidalnych 5. gorączka

55 NAPROKSEN Działania Przeciwzapalne Przeciwbólowe Przeciwgorączkowe

56 NAPROKSEN Wskazania do stosowania: 1. Podstawowe a. bóle w przebiegu zmian zwyrodnieniowych stawów b. reumatoidalne zapalenie stawów c. zesztywniajace zapalenia stawów kręgosłupa

57 NAPROKSEN Wskazania do stosowania: d. zmiany stawowe w przebiegu łuszczycy e. zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych

58 NAPROKSEN Wskazania do stosowania: 2. drugorzędowe a. leczenie zaostrzeń dny moczanowej b. bóle pooperacyjne c. bóle w przebiegu schorzeń i dolegliwości ginekologicznych 3. Wymagające potwierdzenia w badaniach klinicznych a. migrenowe bóle głowy

59 METAMIZOL Inne nazwy: Noramidopiryna Dipiron Metapiron Metampiron
Noramidozafen

60 METAMIZOL Działania Przeciwbólowe Przeciwgorączkowe
Przeciwzapalne (mechanizm działania podobny do salicylanów)

61 METAMIZOL Wskazania do stosowania: 1. Podstawowe a. dolegliwości bólowe, w tym bóle kolkowe b. gorączka 2. Drugorzędowe a. zmiany zapalne