Wybrane zaburzenia krzepnięcia

Prezentacja na temat: "Wybrane zaburzenia krzepnięcia"— Zapis prezentacji:

1 Wybrane zaburzenia krzepnięcia
Opracowanie: dr Monika Biernat dr hab. Donata Urbaniak-Kujda, Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku UMED we Wrocławiu

2 Aktualny model krzepnięcia –faza indukcji, wzmocnienia i faza efektorowa
Haemostasis and Thrombosis ed. Soba H. J. Roberts H.R Wiley Blackwell 2014

3 A practical guide to laboratory haemostasis (practical-haemostasis
 A practical guide to laboratory haemostasis (practical-haemostasis.com)

4 Czynniki krzepnięcia o charakterze białek osocza -3 grupy:
Czynniki zespołu protrombiny – II, VII, IX, X, są syntetyzowane w komórkach miąższu wątroby przy udziale wit. K Czynniki wrażliwe na trombinę – I, V, VIII i XIII Czynniki kontaktu – XI, XII, prekalikreina, wielkocząsteczkowy kininogen

5

6 Skazy krwotoczne Skazy krwotoczne naczyniowe Skazy krwotoczne płytkowe
Skazy krwotoczne osoczowe wrodzone i nabyte Zaburzenia fibrynolizy

7 Skazy krwotoczne naczyniowe
1. Wrodzone Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (ch. Rendu, Oslera, Webera) Plamice we wrodzonych chorobach tkanki łącznej 2. Nabyte - Zapalenie naczyń związane z obecnością p/ciał IgA (pl. Schoenleina-Henocha) - Plamice związane ze zmianami zakrzepowowo-zatorowymi - Plamice polekowe - Plamice w przebiegu zakażeń

8 Skazy krwotoczne płytkowe
Małopłytkowości: -centralne (zmniejszona produkcja płytek) -obwodowe (zwiększone niszczenie płytek) -hipersplenizm(zaburzenie dystrybucji płytek) -małopłytkowość z rozcieńczenia(masywne przetoczenia krwi) Małopłytkowość: -ciężka (liczba płytek <30 x 109/l) -umiarkowana (liczba płytek x 109/l) -łagodna (liczba płytek x 109/l)

9 Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)
częstość: nowych chorych/ 1 mln (USA); rzadziej u Afro-Amerykanów wiek: 3-4 dekada, ale u osób > 60 r. ż: częstość > 2 x większa K:M – u młodszych 3-4:1, ale > 60 r.ż. – bez predylekcji

10 ITP klasyfikacja - nowo rozpoznana (do 3 mies.)
- przetrwała (3-12 mies.) - przewlekła (≥ 12 mies.) typowo podstępny początek, przewlekły, zmienny, nieprzewidywalny przebieg

11 ITP -różnicowanie Skazy wrodzone (małopłytkowości rodzinne, zespół Bernarda-Souliera, typ 2B vWD) Małopłytkowości immunologiczne wtórne: •małopłytkowości polekowe (ASA, NLPZ, tiklopidyna, klopidogrel, antagoniści receptora GPIIb/IIIa) •zakażenia (HCV, HIV, PV B19, CMV, H.pylori) •LE •APS •nowotwory układu chłonnego (PBL) •choroby szpiku (MDS, białaczki, przerzuty nowotworowe) •choroby wątroby (alkoholowa marskość) •małopłytkowość poprzetoczeniowa 3. TTP, mikroangiopatie zakrzepowe

12 ITP-rozpoznanie 1. Rozpoznanie po wykluczeniu innych stanów lub chorób 2. Wywiad (choroby, leki, wywiad rodzinny) 3. Badanie fizykalne 4. Badania podstawowe: -morfologia krwi, -PLT na cytrynian (małopłytkowość rzekoma), -retikulocyty, -grupa krwi -badanie w kierunku zakażenia: HBV, HCV, HIV, H. pylori

13 ITP-rozpoznanie Badania dodatkowe:
Biopsja szpiku w wybranych przypadkach: > 60 rż (wykluczenie MDS), przed planowaną splenektomią, w nawrocie choroby po splenektomii, w przypadkach choroby opornej na leczenie, gdy współistnieją objawy ogólne lub występują inne nieprawidłowości w morfologii krwi USG jamy brzusznej przeciwciała przeciw glikoproteinom płytkowym przeciwciała antyfosfolipidowe przeciwciała przeciw tyreoglobulinie, hormony tarczycy przeciwciała przeciwjądrowe Parwowirus B19, CMV, EBV test ciążowy

14 Podejście do leczenia w ITP
Cele leczenia: hamowanie produkcji autoprzeciwciał (GKS, Rtx, splenektomia) zmniejszenie aktywności M/M (IVgG, anty-D, VCR/kolchicyna) zwiększenie produkcji płytek krwi (TPO-RA) Chorzy z PLT > 30 G/L, bez cech skazy krwotocznej zwykle nie wymagają leczenia

15 Kogo i kiedy trzeba leczyć?
PLT < G/l z lub bez skazy krwotocznej PLT nawet > 50 G/l – gdy dołączyły się inne zaburzenia hemostazy, stan po urazie, przed dużym zabiegiem chirurgicznym Stany nagłe: konieczne zwiększenie PLT w ciągu doby (krwotok: do OUN, z przewodu pokarmowego; operacja, procedura diagnostyczna/inwazyjna), leczenie: KKP, metyloprednizolon 1 g/d przez 2-3 dni, IVIg (1 g/kg m.c. przez 1-3 dni), leki antyfibrynolityczne, splenektomia, alkaloidy Vinca rosea, jeśli w/w metody nieskuteczne rFVIIa

16 Leczenie ITP

17 Zabiegi u pacjenta z izolowaną małopłytkowością
Oznaczenie liczby płytek należy wykonać bezpośrednio przed zabiegiem!

18 Skazy krwotoczne osoczowe
Wrodzone: -choroba von Willebranda -hemofilia A -hemofilia B Nabyte

19 Wrodzone skazy krwotoczne

20 Hemofilia A/B wynik wrodzonego niedoboru czynników VIII (hemofilia A) i IX (hemofilia B) Hemofilia A 1 na 5000 męskich urodzeń gen cz. VIII ma 186 kb zawiera 0,001 DNA chromosomu X i jest jednym z największych zidentyfikowanych ludzkich genów znaleziono > 150 różnych mutacji, 70 % rodzin ma różne mutacje, w 90 % przyczyna mutacji może być wykryta dla umiarkowanej i łagodnej hemofilii, a tylko w 50-60% dla ciężkiej hemofilii Hemofilia B częstość ¼-1/6 zachorowań na hemofilię A, gen dla cz. IX ma 34 kb zlokalizowany centromerycznie do genu cz. VIII w końcowym długim ramieniu chromosomu X, nie znaleziono połączenia między genami dla cz. VIII i IX, nosicielstwo hemofilii B wykrywa się w % mierząc obniżenie aktywności cz. IX w surowicy, skuteczniejsza w wykrywaniu nosicielstwa jest analiza mutacji genu.

21 Hemofilia A w Polsce ~ 7/ :5000 urodzonych chłopców Wzrasta długość życia (71 – 75 lat) Ważne ~ 30 % hemofilli A w wyniku mutacji spontanicznych czyli pierwszy przypadek w rodzinie!! LR. Lėpori: Hemofilia PZWL, Warszawa 2011

22 Diagnostyka hemofilii
Rozpoznanie hemofilii ważny jest wywiad rodzinny ale u 20-30% noworodków urodzonych z hemofilią nie stwierdzało się w rodzinie tej choroby UWAGA! Osoby z łagodną postacią choroby mogą nie manifestować objawów hemofilii po urodzeniu Jeśli aktywność cz. IX jest < 1% normy, rozpoznanie ciężkiej hemofilii jest pewne. U zdrowego noworodka aktywność cz. VIII jest porównywalna z aktywnością cz. VIII u zdrowego dorosłego. Hemofilia ujawnia się zazwyczaj w 1-2 rż U chorych na ciężką i umiarkowaną hemofilię aktywność cz. VIII i cz. IX pozostaje na tym samym poziomie przez całe życie ( wyjątek hemofilia B Leyden). W łagodnej hemofilii A stwierdza się krótkotrwałe zwiększenie aktywności cz. VIII

23 Diagnostyka laboratoryjna
Cz. VIII wzrasta po wysiłku fizycznym, w warunkach stresu, po wstrzyknięciu adrenaliny lub DDAVP. U pewnych nosicielek hemofilii należy oznaczyć VIII:C lub IX:C.

24 Jak ocenić aktywność cz. VIII czy cz. IX?
aktywność cz. VIII mierzy się porównawczo (3x) przy użyciu odpowiednich substratów, cz. von Willebranda jest również oznaczany, aktywność cz. VIII i IX wyraża się w U /ml, 1U odpowiada 100 % tego czynnika w 1ml normalnego osocza. Jaki zakres? Aktywność tych czynników mieści się w granicach 0,5 U /ml do 1,5 U /ml ( %)

25 Hemofilia – zasady leczenia
Hemofilia jest wciąż chorobą nieuleczalną. Podstawą leczenia jest zwiększenie aktywności niedoborowego czynnika krzepnięcia. Stosuje się: 1. liofilizowane koncentraty cz. VIII lub cz. IX z ludzkiego osocza. 2. liofilizowane koncentraty cz. VIII lub cz. IX wytwarzane metodami inżynierii genetycznej ( koncentraty rekombinowane). 3. DDAVP- desmopresyna. 4. leki wspomagające: antyfibrynolityki i miejscowe środki hemostatyczne.

26 Hemofilia - zasady leczenia
Podając czynniki krzepnięcia należy brać pod uwagę: 1. okres półtrwania w osoczu, 2. minimalny hemostatyczny poziom czynnika wymagany do zabezpieczenia krzepnięcia w zależności od typu i intensywności krwawienia, 1 j cz. VIII podnosi w osoczu poziom czynnika o 0,02 U /ml tj. 2 %, okres półtrwania cz. VIII - ok. 12 godz. 1 j cz. IX podnosi w osoczu poziom czynnika o 0,01 U /ml tj. 1%, okres półtrwania cz. IX - ok. 24 godz.

27 Dawkowanie cz. VIII i IX w zależności od krwawienia
Miejsce krwawienia Hemostatyczny poziom czynnika Hemofilia A Hemofilia B Uwagi Stawy % 20-40 u /kg U /kg unieruchomienie potem rehabilitacja Mięśnie % 20-40 U/kg U /kg Jama ustna początkowo 50 %, następnie leki antyfibrynolityczne 25 U/kg 50 U /kg leczenia antyfibrynolitycznego nie stosować z PCC i APCC Krwawienia z nosa początkowo %, następnie 30% 40-50 U/kg, następnie U/kg U /kg, następnie 70-80 U /kg Przewód pokarmowy 100 %, następnie 30 % 40-50U/kg, następnie U/kg 80-100U /kg, endoskopia, można dać leki anty- fibrynolityczne Układ moczowy początkowo 100 %, następnie 30 % 40-50 U/kg następnie U/kg U/kg, następnie Centralny system nerwowy początkowo 100 %, następnie % przez dni 50 U /kg potem 25 U/kg co 12 h lub ciągła infuzja 100 U/kg, następnie 50 U/kg co 24 h lub ciągła infuzja punkcja lędźwiowa Urazy i zabiegi chirurgiczne początkowo 100 %, następnie 50 % do częściowego zagojenia rany, potem 30 % do całkowitego zagojenia rany co 12h lub ciągła infuzja 100 U/kg - co 24 h

28 Terapia substytucyjna w stanach zagrożenia życia
W przypadku zagrożenia życia pacjent powinien natychmiast otrzymać leczenie: Hemofilia A: dożylne podanie koncentratu czynnika VIII 40-50j/kg i kolejną dawkę co godz. Hemofilia B: dożylne podanie koncentratu czynnika IX j/kg i kolejną dawkę co godz. Choroba von Willebranda: dożylne podanie koncentratu czynnika VIII zaw. vWF (np. Fandhi) 30-50j/kg i kolejną dawkę co 8-12 godz.

29 Terapia substytucyjna w stanach zagrożenia życia
Dla ratowania życia jest konieczne natychmiastowe podniesienie poziomu czynnika w osoczu chorego do wartości % normy Szybki kontakt z najbliższym ośrodkiem leczenia chorych na hemofilię!

30 NAJPRAWDOPODOBNIEJ POTRZEBUJE PILNEGO LECZENIA,
Gdy chory na hemofilię albo inną wrodzoną skazę krwotoczną szuka pomocy poza ośrodkiem leczenia hemofilii, NAJPRAWDOPODOBNIEJ POTRZEBUJE PILNEGO LECZENIA, a jego zdrowiu i życiu może zagrażać bezpośrednie niebezpieczeństwo. Krwawienie u chorego na skazę krwotoczną może być niebezpieczne i bezpośrednio zagrażać życiu. Urazy głowy, szyi i języka wymagają NATYCHMIASTOWEJ INTERWENCJI i na ogół hospitalizacji. WYKONAJ!

31 podaj koncentrat brakującego czynnika krzepnięcia
W przypadku krwawienia lub PODEJRZENIA KRWAWIENIA (np. wewnętrznego) JAK NAJSZYBCIEJ podaj koncentrat brakującego czynnika krzepnięcia Po urazie głowy lub brzucha ZAWSZE PODAWAJ KONCENTRAT CZYNNIKA KRZEPNIĘCIA, nawet przy braku objawów krwawienia. Jeżeli masz wątpliwości, czy doszło do krwawienia, również PODAJ KONCENTRAT Porozmawiaj z pacjentem i jego rodziną. Na ogół bardzo dobrze orientują się w leczeniu choroby i mają przy sobie niezbędne dokumenty, adresy i telefony.

32 TEGO NIE RÓB! • Nie czekaj. Opóźnienie leczenia u osoby chorej na hemofilię może spowodować znaczny uszczerbek na zdrowiu, a nawet zagrożenie życia. • Nie wykonuj procedur inwazyjnych ani operacji bez konsultacji ze specjalistą z ośrodka leczenia hemofilii. PAMIĘTAJ! Nie podawaj kwasu acetylosalicylowego ani innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Unikaj wstrzyknięć domięśniowych. Szczepionki podawaj podskórnie.

33 Choroba von Willebranda
Najczęstsza osoczowa skaza krwotoczna Podobna częstość u obu płci 0,6-1,3% populacji – szacowana częstość występowania ale Szacowana częstość występowania objawowej vWD około 0.1%

34 Choroba von Willebranda
Niedobór lub zaburzenie funkcji czynnika von Willebranda - glikoproteiny osoczowej, która występuje w kompleksie z cz. VIII i bierze udział w pierwotnej hemostazie, co warunkuje prawidłową adhezję płytek krwi do uszkodzonej ściany naczyniowej Gen czynnika znajduje się na chromosomie 12 Wynik mutacji- upośledzona synteza vWF lub synteza nieprawidłowego białka Wtórne zjawisko- niedobór cz. VIII

35 Choroba von Willebranda - typy
Typ I: najczęstszy (65-75% przypadków) - łagodny, niewielki ilościowy niedobór vWF Typ II: zwykle łagodny, 10-30% chorych, defekt jakościowy vWF, podtypy: 2A, 2B, 2M, 2N Typ III: ciężki, 1-5% chorych, znaczny ilościowy niedobór lub brak vWF

36 Choroba von Willebranda- rozpoznanie
Objawy kliniczne: skłonność do krwawień (głównie skórno-śluzówkowych, przedłużone krwawienia miesięczne, krwawienia po ekstrakcjach zębów, wylewy do stawów i mięśni oraz masywne krwotoki z przewodu pokarmowego – tylko typ 3) Obciążający wywiad rodzinny! Testy laboratoryjne

37 Diagnostyka Podstawowe badania diagnostyczne: morfologia krwi, APTT, INR, czas krwawienia stężenie czynnika von Willebranda (vWF:Ag) Aktywność czynnika von Willebranda ( vWF:RCo) Aktywność czynnika VIII 2. Badania dodatkowe: analiza multimerów, testy agregacji płytek Uwaga! Badania przesiewowe PRAWIDŁOWE w większości przypadków (typ 1,2)

38 Klasyfikacja choroby von Willebranda
Typ Charakterystyka Diagnostyka Typ 1 (60-80% pacj.) Defekt ilościowy, prawidłowa budowa cząsteczki vWF vWF:Rco obniżony, VWFAg obniżony vWF:Rco/vWFAg>0,7 FVIII zmienny Typ 2 (10-30% pacj.) Defekt jakościowy- zaburzony wzór multimerów vWF:Rco/vWFAg<0,7 (poza 2 N) Analiza multimerów Typ 2A Brak dużych i pośrednich multimerów vWF Typ 2B Zwiększone powinowactwo vWF do GP Ib, brak dużych multimerów Analiza miltimerów, dodatni test RIPA, okresowa małopłytkowość Typ 2M Zmniejszone powinowactwo vWF do płytek, obecne wszystkie multimery Typ 2N Defekt wiązania FVIII przez vWF Test wiązania FVIII:vWF Różnicowanie z łagodną hemofilią Typ 3 (1-5% pacj.) Postać ciężka- całkowity brak vWF vWF Ag nieoznaczalny Podstawy hematologii red. A. Dmoszyńska, T. Robak

39 Leczenie Celem leczenia jest korekcja podwójnego defektu hemostazy:
1) upośledzonej adhezji płytek krwi 2) upośledzonego krzepnięcia krwi Desmopresyna Leczenie substytucyjne Leczenie wspomagające

40 Leczenie • Leczenie chorych na chorobę von Willebranda (typ 3, typ 2, w części przypadków typ 1) polega na dożylnym podaniu koncentratu zawierającego czynnik von Willebranda. W przypadku ciężkiego krwawienia lub podejrzenia ciężkiego krwawienia – dawka: j.m./kg. • Leczenie większości chorych na typ 1 choroby von Willebranda i większości chorych na łagodną postać hemofilii A polega na dożylnym podaniu analogu wazopresyny – desmopresyny (DDAVP) w dawce 0,3 µg/kg w 100 ml 0,9% NaCl we wlewie dożylnym trwającym minimum 30 minut. PAMIĘTAJ! • Nie podawaj kwasu acetylosalicylowego ani innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. • Unikaj wstrzyknięć domięśniowych. Szczepionki podawaj podskórnie.

41 Skazy krwotoczne osoczowe nabyte
Zaburzenia krzepnięcia wywołane niedoborem wit. K Zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby (niedobór większości czynników) DIC (niedobór większości czynników) Nabyta hemofilia A Leczenie heparyną Krążące antykoagulanty

42 Niedobór wit. K Czynniki zespołu protrombiny – II, VII, IX, X, są syntetyzowane w komórkach miąższu wątroby przy udziale wit. K Przyczyny niedoboru: -upośledzone wytwarzanie wit. K -upośledzone wchłanianie -upośledzone wykorzystanie wit. K (antagonistyczne działanie VKA – acenokumarol, warfaryna)

43 Niedobór wit. K Krwawienia: skórno-śluzówkowe, podskórne, krwotoki, krwawienie z przewodu pokarmowego Diagnostyka: PT , APTT-N lub , czas krwawienia – N Zmniejszone stęż. cz. VII, IX i X oraz norma- cz. V i cz. VIII

44 Główne czynniki ryzyka krwawienia przy stosowaniu agonistów wit
Główne czynniki ryzyka krwawienia przy stosowaniu agonistów wit. K (VKA) Wiek > 75 lat Wartość INR > 5 Liczba płytek krwi < 10 G/l lub stężenie Hb < 10 g/dl Krwawienie w wywiadzie (szczególnie z przewodu pokarmowego) Udar niedokrwienny (niedawno przebyty) Współistnienie innych ciężkich schorzeń: nowotwór złośliwy (szczególnie z odległymi przerzutami), niewydolność nerek i/lub wątroby, ostatnio przebyty uraz, niewyrównane nadciśnienie tętnicze, nadużywanie alkoholu, Leki p/płytkowe stosowane równolegle (ASA, klopidogrel, inhibitory GP IIb/IIIa) lub NLPZ

45 Postępowanie w sytuacji, gdy wartości INR są za duże
Sytuacja kliniczna Postępowanie 4,5 <INR <6,0 bez krwawienia 1) wstrzymaj leczenie VKA do czasu uzyskania INR 2,0–3,0 2) nie podawaj rutynowo witaminy K INR 6,0–10,0 2) możesz podać p.o.2,5–5 mg witaminy K1c (w Polsce 10 mg) INR >10 1) wstrzymaj leczenie VKA 2) podaj p.o.2,5–5 mg witaminy K poważne krwawienie związane z VKA 2) natychmiast odwróć efekt przeciwkrzepliwy raczej przez podanie koncentratu czynników protrombiny (PCC)d niż przez podanie świeżo mrożonego osoczae 3) w krwawieniu zagrażającym życiu podaj rekombinowany cz. VIIa, jeśli nie są dostępne inne, bardziej skuteczne środki 4) dodatkowo podaj 5–10 mg witaminy K1 w powolnym wlewie i.v. d Przy INR >6,0 podanie koncentratu czynników protrombiny w dawce 50 IU/kg mc. zwykle normalizuje INR w ciągu 10–15 min po podaniu; takie leczenie jest konieczne zwłaszcza w przypadku krwawień wewnątrzczaszkowych lub innych zagrażających życiu. e Optymalna dawka świeżo mrożonego osocza nie została ustalona, zwykle przetacza się 10–15 ml/kg mc. (1 j. to ~200 ml). Czas do normalizacji INR jest znacznie dłuższy niż po podaniu PCC. VKA – antagonista witaminy K (acenokumarol, warfaryna) na podstawie wytycznych ACCP i polskich 2012

46 DIC charakteryzuje się:
aktywacją układu krzepnięcia i, w następstwie –układu fibrynolizy – generacją dużych ilości trombiny i plazminy DIC nie jest jednostką chorobową Jest zespołem objawów towarzyszących różnym schorzeniom

47 DIC- przyczyny •sepsa/ciężka infekcja
•uraz (wielonarządowy, głowy, zator tłuszczowy) •uszkodzenie narządu (np. ostre zapalenie trzustki) •nowotwory złośliwe (guzy lite, limfo-i mieloproliferacje) •powikłania położnicze (przedwczesne odklejenie łożyska, zator płynem owodniowym, zespół martwego płodu) •malformacje naczyniowe (duże tętniaki) •ciężkie choroby wątroby •udar cieplny •ostre zatrucia i reakcje immunologiczne

48 Objawy kliniczne DIC niewydolność wielonarządowa skaza krwotoczna
pęcherze krwotoczne, wybroczy na skórze i błonach śluzowych, krwawienia z miejsc po wkłuciach, z ran chirurgicznych, śluzówek nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, dróg rodnych, moczowych krwawienia do CUN • zmiany zakrzepowe(w drobnych naczyniach) zaburzenia czynności nerek, wątroby, CUN, płuc, nadnerczy, sinica i martwica skóry w przewlekłym DIC nawracające, wędrujące zapalenie żył powierzchniowych (często w ch. nowotworowych) –objaw Trousseau niewydolność wielonarządowa

49 Badania dodatkowe –ostry DIC
Morfologia: małopłytkowość / dynamiczny spadek PLT rozpoznanie / monitorowanie możliwe zawyżenie liczby PLT w pomiarze automatycznym (fragmentami erytrocytów) Rozmaz krwi obwodowej: schistocyty zwykle ≤ 10%

50 Badania dodatkowe –ostry DIC
PT: •wydłużony –uczynnienie toru zewnątrzpochodnego, niedobór cz. VII, V, X APTT: •wydłużony –uczynnienie toru wewnątrzpochodnego, niedobór cz. VIII, IX, XII, V, X PT i APTT mogą być w normie lub skrócone, obecność we krwi aktywnych czynników krzepnięcia (trombina, Xa)

51 Badania dodatkowe –ostry DIC
TT: •przedłużony Fibrynogen: •białko ostrej fazy pomimo zużycia może być w normie •oznaczenie zalecane w diagnostyce i monitorowaniu Inne: •monomery fibryny -↑ •kompleksy trombina-antytrombina (TAT) –↑ •fragmenty protrombiny F1+2 –↑ •kompleksy plazmina-antyplazmina–↑ •plazminogen -↓ Levi et al. BrJ Haematol2009;145:24-33 WindygaJ Hematologia 2011;2;4:

52 Badania dodatkowe –ostry DIC
Produkty degradacji fibrynogenu/fibryny -zwiększone stężenie świadczy o istniejącej wtórnej aktywacji układu fibrynolizy -ale zwiększone stężenie także po operacjach chirurgicznych, w zakrzepicy dużych naczyń krwionośnych, po urazach, w ciąży, w starszym wieku, w niewydolności wątroby i nerek FDP –produkt działania plazminy na fibrynogen i/lub niestabilizowaną fibrynę D-dimer –produkt degradacji krzyżowo związanej fibryny D-D wynik zawsze należy interpretować w kontekście sytuacji klinicznej i wyników innych badań, izolowany wzrost D-D nie uprawnia do rozpoznania DIC

53 Kryteria diagnostyczne ostrego DIC

54

55 Diagnostyka różnicowa DIC

56 Leczenie DIC 1.Leczenie choroby podstawowej!!
2.Wyrównywanie zaburzeń hemostazy: •substytucja KKCz, FFP, kriopecypitat, koncentrat fibrynogenu, KKP, PCC; nie korekcja parametrów lab. ale opanowanie krwawienia! •heparyna wskazana gdy: zespół martwego płodu, zator płynem owodniowym, krwawienie z olbrzymich naczyniaków, tętniaków aorty, w innych przypadkach stosowanie kontrowersyjne •inhibitory fibrynolizy (b. rzadko, przy nasilonej fibrynolizie -AML-M3, rak gruczołu krokowego)

57 Nabyta hemofilia (AHA)
Ciężka, gwałtownie przebiegająca skaza krwotoczna (90 %) Śmiertelność: 7,9 – 22 % Zapadalność: 0,2 – 1 osób/1 mln/rok (więcej!) Wiek: głównie 6-7 dekada życia, kobiety po porodzie (do 3. mieś.), rzadko u dzieci Płeć: nie ma predyleksji U osób bez uprzedniego wywiadu krwotocznego

58 AHA - przyczyny Choroby autoimmunologiczne Nowotwory
Leki (np. penicylina i jej pochodne, fenytoina, lewodopa, metyldopa, klopidogrel, fludarabina, Choroby dermatologiczne Przewlekłe choroby zapalne Ciąża i okres do 6 mies. po porodzie Inne: cukrzyca, ostre WZW t. B i C ≥50% przypadków postać idiopatyczna

59 Kiedy podejrzewać AHA? Nagle pojawiająca się ciężka skaza krwotoczna u osoby, która przedtem nie wykazywała skłonności do nadmiernych krwawień zwłaszcza u osób chorujących na układowe choroby tkanki łącznej, osób w wieku podeszłym, kobiet w okresie 6 miesięcy po porodzie, pacjentów z chorobą nowotworową oraz Izolowane wydłużenie APTT (prawidłowe wyniki innych testów przesiewowych hemostazy, chyba że współistnieją inne choroby wypływające na parametry hemostazy)

60

61 Windyga J i wsp. Polskie zalecenia postępowania w nabytej hemofilii A
Windyga J i wsp. Polskie zalecenia postępowania w nabytej hemofilii A. Med Prakt 2011; 10: 42-51

62 Typowe wyniki badań laboratoryjnych w AHA
Wydłużone APTT(zwykle 2-3 krotnie) prawidłowe: liczba płytek krwi, PT, fibrynogen, czas TT brak korekcji APTT w mieszaninie z prawidłowym osoczem FVIII:C niska (aktywność czynnika VIII) >0,6 BU/ml(miano inhibitora FVIII)

63 Leczenie krwawień w nabytej hemofilii
W leczeniu stosuje się: rFVIIa (rekombinowany czynnik VII a)-leczenie pierwszego wyboru w wielu sytuacjach aPCC (koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny)

64

65 Skazy krwotoczne-diagnostyka

66 Algorytm diagnostyki izolowanego wydłużonego APTT
Windyga 2018

67 Kiedy przedłużenie APTT nie jest związane ze skłonnością do krwawień ?
Brak czynnika XII -anomalia Hagemana Brak wielkocząsteczkowego kininogenu (HMWK) Brak prekalikreiny (PK) Antykoagulant tocznia (LA) Artefakty Nadmiar cytrynianu w probówce Obecność heparyny w probówce Zbyt długie przechowywanie próbki krwi cytrynianowej (24 h)

68 Przy jakich zaburzeniach krzepnięcia krwi APTT i PT pozostają lub mogą pozostać w granicy normy ?
Łagodna i umiarkowana choroba von Willebranda (jeśli VIII:C >30% n.) Łagodna hemofilia A (jeśli VIII:C >30 % n.) i łagodna hemofilia B (jeśli IX:C >30% n.) Brak czynnika XIII

69 Leki przeciwkrzepliwe
Heparyny: niefrakcjonowana (HNF) - (unfractionated heparin, UFH) i drobnocząsteczkowa (HDCz) (low molecular weight heparin, LMWF) Doustne antykoagulanty z grupy antywitamin K (vitamin K antagonists, VKA) Nowe leki przeciwkrzepliwe (new oral anticoagulants, NOAC) czyli doustne antykoagulanty niebędące antagonistami wit. K

70 Krwawienie przy leczeniu heparynami
Wstrzymać HNF! HDCz też nie (krzyżowa oporność) Kontrola: Hb, PLT, aPTT i PT (jeśli równolegle VKA), następnie aPTT co 4 godz. Rozważyć: siarczan protaminy 10 mg/ml. Podać 50 mg = 5 ml iv w ciągu 10 min (50 mg neutralizuje około 5000 U HNF). Dawkę można ostrożnie powtórzyć w razie potrzeby Jeśli duże krwawienie: czynniki zespołu protrombiny (PCC- czynniki II, VII, IX, X) Gdy chory przestanie krwawić – HNF można wznowić

71 Zastosowanie pomiaru APTT
Pomiar APTT zalecany jest do lab. kontroli leczenia heparyną niefrakcjonowaną terapeutyczne stężenie heparyny we krwi odpowiada 1,5-2,5-krotne przedłużenie APTT w porównaniu do wartości przed leczeniem Leczenie heparynami niskocząsteczkowymi LMWH prowadzące do wybiórczej inaktywacji cz. Xa, nie wpływa na wartości APTT i nie wymaga regularnego monitorowania Metodą z wyboru w monitorowaniu leczenia LMWH jest oznaczanie aktywności anty-Xa Zalecane w 3 przypadkach: u ciężarnej otrzymującej profilaktycznie HDcz, u osób z dużą otyłością (BMI >35kg/m2 , gdy klirens kreatyniny < 30 ml/min. Np. Efekt przeciwkrzepliwy właściwy gdy aktywność anty-Xa wynosi 1,0-1,3 IU/ml przy stosowaniu 1 x 24h.

72

73 Wskazania do zniesienia działania NOAC
Pilna operacja lub inny zabieg inwazyjny, którego nie można opóźnić o ≥ 8 h Krwawienie zagrażające życiu (np. śródczaszkowe) Krwawienie do narządu krytycznego (np. wewnątrzgałkowe) lub do zamkniętej przestrzeni (np. zaotrzewnowe lub do worka osierdziowego) Utrzymujące się krwawienie Spodziewane znaczne opóźnienie w przywróceniu hemostazy, np. przedawkowanie dabigatranu u chorego z ostrą niewydolnością nerek Weitz JI, Jaffer IH: Optimizing the safety of treatment for venous thromboembolism in the era of direct oral anticoagulants. Pol Arch Med. Wewn 2016; 126: ; Zawilska K: Komentarz do W.Weitz JI, Jaffer IH: Med. Prakt 2016;12: 47-51

74

75 Idarucizumab Fragment przeciwciała monoklonalnego, który łączy się z dabigatranem w stosunku molarnym 1:1 Szybko i całkowicie odwracalnie działa na dabigatran w stopniu zależnym od dawki (≥ 2,5 g iv) (Glund et al. 2015) Idarucizumab (5 g iv) jest bezpieczny i dobrze tolerowany także u starszych osób z zaburzoną czynnością nerek (Glund et al. 2017) Glund S et al.: Safety, tolerability, and efficacy of idarucizumab for the reversal of anticoagulant effect of dabigatran in healthy male volunteers: a randomised, placebo – controlled, double blind phase 1 trial. Lancet 2015; 386: Glund S et al.: Effect of age and renal function on idarucizumab pharmacokinetics and idarucizumab-mediated reversal of dabigatran anticoagulant activity in a randomized, double blind, crossover phase Ib study. Clin Pharmacokinet 2017; 56: 41-54

76 Ciraparantag-w trakcie badań