Rzeżączka.

Prezentacja na temat: "Rzeżączka."— Zapis prezentacji:

1 Rzeżączka

2 Neisseria gonorrhoeae- Gram ujemna dwoinka
Łatwo ginie poza ustrojem (mała odporność na czynniki zewnętrzne) Można je hodować na sztucznych podłożach bakteriologicznych

3 Kolonizuje nabłonek cylindryczny (walcowaty) cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytnicy i spojówek Auksotyp AUH- ryzyko ogólnoustrojowego szerzenia się bakterii

4 Rzeżączka u mężczyzn- zapalenie cewki moczowej (Urethritis gonorrhoica)
Najczęstsza forma kliniczna zakażenia Okres wylęgania 2-5 dni (1-6 dni, może ulec wydłużeniu do 14 dni) Objawy: 80% wyciek z cewki (początkowo wydzielina surowiczo- ropna, przechodząca szybko w ropną)+ objawy dyzuryczne (>50%)uczucie pieczenia w ujściu cewki moczowej, bóle w cewce moczowej, bolesne oddawanie moczu, częste parcia na mocz, priapismus = bolesne wzwody prącia, jeśli dojdzie do zajęcia tylnego docinka cewki-potrzeba częstego oddawania moczu, krwiomocz Objawy zmniejszają się po 3 tyg., całkowite wygojenie w ciągu 6 m-cy

5 U 25% wyciek niewielki- nie można odróżnić od NGU
U 10% bez objawów Tzw. objaw porannej kropli (good morninig sign)

6 Rzeżączka u kobiet Zapalenie szyjki macicy i jej kanału- najczęściej (okres wylęgania dni) upławy <50%, objawy dyzuryczne 10-15% Następnie zapalenie odbytu, cewki moczowej (objawy łagodniejsze niż u mężczyzn) i gardła U mężczyzn objawy rzeżączki na ogół nie budzą wątpliwości, to tylko 20% kobiet zgłasza się z powodu objawów rzeżączki, często przypadkowa diagnoza

7 Powikłania U mężczyzn- zapalenie najądrzy (zwykle jednostronne), zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie gruczołu Tysona, ropień okołocewkowy, zapalenie gruczołów Littrego, zapalenie gruczołów opuszkowo-cewkowych, zapalenie pęcherzyków nasiennych U kobiet- zapalenie przydatków i in. narządów miednicy mniejszej, zapalenie gruczołów przedsionkowych większych, zapalenie gruczołów Skenego, zapalenie pochwy i sromu

8 Powikłania wspólne dla obu płci
zespół Fitza, Hugha i Curtisa (perihepatitis) - przyczyną jest przedostanie się bakterii z jajowodu do tkanki otaczającej wątrobę, częściej występuje u kobiet (1-10%), Ch.trachomatis-najczęściej rozsiane zakażenie gonokokowe- posocznica, 0,5-3% chorych, częściej kobiety Zespół stawowo-skórny: objawy skórne na dystalnych częściach KKD- nekrotyczna krosta otoczona rumieniową obwódką Zapalenie wsierdzia Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

9 Rzeżączka u dzieci Rzeżączkowe zapalenie pochwy i sromu- zakażeniu sprzyja cienki nabłonek pochwy u dziewczynek przed okresem pokwitania, lekko zasadowe pH, niewielka ilość glikogenu Rzeżączka u niemowląt ( 30-50% prawdopodobieństwo infekcji gałki oczne przy przechodzeniu przez zakażony kanał macicy)- zapalenie spojówek 2-5 dni po porodzie, zabieg Credego (1% wodny roztwór azotanu srebra)

10

11 Diagnostyka= identyfikacja N. gonorrhoeae
Pobranie materiału z cewki moczowej (2-3 godz. od ostatniego oddania moczu, pobrać materiał na głębokości 2-3 cm, wykonać rozmaz na szkiełku podstawowym) Pobranie materiału z szyjki macicy- w każdym dniu cyklu

12 Możliwości Rozmaz na szkiełku podstawowym i barwienie błękitem metylenowym lub met. Gramma (gonokoki wewnątrz leukocytów ziarenka kawy, 1000x)- czułość >95% Szybka metoda diagnostyczna u mężczyzn z wyciekiem z cewki Niska czułość <55%- gdy bark wycieku u mężczyzn i w zapaleniu szyjki macicy i odbytnicy Hodowla (podłoża selektywne)- duża swoistości i czułość, ostateczne potwierdzenie rozpoznania, ocena lekowrażliwości, wykrywanie i monitorowanie zmieniającej się antybiotykooporności Odpowiednia do oceny wymazów z cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytu, gardła i spojówek, nie do badania moczu Amplifikacja kwasów nukleinowych- większa czułość niż hodowla (>96%) Z wyboru gdy nie ma wycieku, w przypadku materiału transportowego, dla wymazów a gardła i odbytnicy, badanie moczu u mężczyzn

13 Wskazania do wykonania badań
– obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn; – obecność patologicznych upławów przy występowaniu czynników ryzyka zachorowania na STI (wiek < 30 lat, nowy partner seksualny); – zapalenie szyjki macicy z obecnością śluzowo-ropnej wydzieliny; – rozpoznanie innych STI; – rozpoznanie STI lub PID u partnera; – ostre zapalenie jąder i najądrzy u mężczyzn < 40. roku życia; – ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej; – badania przesiewowe u młodych osób dorosłych (< 25 lat) w celu wykrycia infekcji przenoszonych drogą płciową; – badania przesiewowe osób mających nowych lub licznych partnerów w ostatnim czasie; – ropne zapalenie spojówek u noworodków lub dorosłych; – matka noworodka z zapaleniem spojówek (łac. ophtalmia neonatorum).

14 Wskazania do leczenia – stwierdzenie dwoinek wewnątrz leukocytów w preparacie bezpośrednim barwionym metodą Grama lub błękitem metylenowym w materiale pobranych z narządów moczowo-płciowych; – dodatni wynik hodowli N. gonorrhoeae lub potwierdzony wynik NAAT z dowolnej lokalizacji (lub dodatni, ale niepotwierdzony wynik NAAT w materiale pobranym z okolic moczowo-płciowych przy PPV > 90%); – wskazania epidemiologiczne – jeśli ostatni partner ma potwierdzoną rzeżączkę; – wskazania epidemiologiczne – u kobiet, które urodziły noworodka z potwierdzonym zakażeniem dwoinką rzeżączki; – wskazania epidemiologiczne – leczenie można rozważyć u ofiar przemocy seksualnej; – obecność śluzowo-ropnej wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn lub śluzowo- ropnej wydzieliny z kanału szyjki macicy u kobiet, gdy nie można wykonać szybko diagnostyki laboratoryjnej, po pobraniu materiału do badań laboratoryjnych; w takiej sytuacji należy zawsze leczyć zakażenie rzeżączkowe i chlamydialne.

15 Informacja i poradnictwo
Należy doradzić pacjentom powstrzymanie się od kontaktów seksualnych przez 7 dni po zakończeniu leczenia ich samych i ich partnerów oraz do czasu ustąpienia objawów.

16 Leczenie Od lat 40. XX w. nasilające się zjawisko oporności (penicyliny, sulfonamidy) Japonia i Europa szczepy XDR (extensively drug-resistant)- oproność na cefalosporyny i in. antybiotyki

17 Leczenie –antybiotyki w dawce jednorazowej
Cefalosporyny o szerokim spektrum i azytromycyna mają działanie synergistyczne in vitro i in vivo Ceftriakson 500 mg domięśniowo jednorazowo razem z 2 g azytromycyny doustnie jednorazowo Wg. CDC 250 mg ceftriaksonu + 1g azytromycyny

18 Leczenie alternatywne
Cefiksym 400 mg doustnie w dawce jednorazowej razem z azytromycyną 2 g doustnie w dawce jednorazowej (gdy niemożliwe jest wykonanie iniekcji domięśniowej, lub też gdy nie ma zgody pacjenta na iniekcję domięśniową) Ceftriakson 500 mg domięśniowo w dawce jednorazowej (gdy azytromycyna w tabletkach jest niedostępna lub gdy pacjent nie może przyjmować leków doustnie) Spektynomycyna 2 g domięśniowo w dawce jednorazowej razem z azytromycyną 2 g doustnie w dawce jednorazowej

19 Leczenie rzeżączkowego zapalenia układu moczowo-płciowego, odbytnicy i gardła przy stwierdzonej oporności szczepu na cefalosporyny o szerokim spektrum – Ceftriakson 1 g domięśniowo w jednorazowej dawce wraz z azytromycyną 2 g doustnie w jednorazowej dawce. – Gentamycyna 240 mg domięśniowo w jednorazowej dawce wraz z azytromycyną 2 g doustnie w jednorazowej dawce. Takie połączenie jest w trakcie badań klinicznych i może być przydatne przy przetrwałym zakażeniu po leczeniu ceftriaksonem.

20 Leczenie zakażenia rzeżączką w czasie ciąży lub karmienia piersią
Zalecane leczenie: Ceftriakson 500 mg domięśniowo w jednorazowej dawce (wg. CDC + jeszcze azytromycyna) Leczenie alternatywne: Spektynomycyna 2 g domięśniowo w jednorazowej dawce (mała skuteczność w leczeniu rzeżączkowego zapalenia gardła).

21 Kontrola po leczeniu i test potwierdzający wyleczenie
Kontrola po leczeniu- w celu wykrycia ewentualnej oporności na antybiotyki, wykrycia ewentualnego przetrwałego zakażenia W razie utrzymywania się objawów powinno się wykonać badanie hodowlane w ciągu 3-7 dni po zakończeniu leczenia Leczenie partnerów sex- w ciągu 60 dni poprzedzających zakażenie

22 Alergia na leki, nietolerancje, działania uboczne
Reakcje typu I na cefalosporyny pierwszej generacji pojawiają się <2,5% pacjentów z alergią na penicyliną Reakcje na cefalosporyny trzeciej generacji- jeszcze rzadsze Nie stosować ceftriaksonu i cefiksymu- u osób z udekumentowaną alergią na penicylinę

23 NGU (Nongonococcal urethritis)-nierzeżączowe zapalenie cewki moczowej
Zapalenie cewki moczowej którego czynnikiem etiologicznym nie są dwoinki rzeżączki

24 Etiologia 1. Chlamydia trachomatis- 35-70% NGU (wg. CDC 15-40%)
2. Mycoplasma genitalium 3. Trichomonas vaginalis Mycoplasma hominis; Ureoplasma urealyticum, U. parvum Inne: paciorkowce z gr. B, S. aureus, Gardnerella vaginalis, beztlenowce , C. albicans Kontakty oralne sprzyjają- HSV, adenowirus, EBV

25 Nieinfekcyjne przyczyny
uraz cewki podczas cewnikowania, cystoskopii podrażnienie w wyniku stosowania śr. odkażających

26 Chlamydia trachomatis
W USA najczęstsza infekcja u osób ≤ 24 rokiem życia, zalecane są coroczne „screening tests” w przypadku aktywnych sex kobiet- zmniejszone ryzyko PID Najczęstsza STI w Europie Najczęstsza przyczyna NGU (typy serologiczne D-K oraz rzadziej B, Ba) 35-70% NGU

27 Epidemiologia zakażeń okulogenitalnych C. trachomatis
najczęstsze schorzenie bakteryjne przenoszone drogą kontaktów płciowych Liczba osób zakażonych na świecie – 500 mln. (10% dorosłych) Chorują mieszkańcy krajów wysoko rozwiniętych, z ośrodków wielkomiejskich, o wysokim statusie socjo-ekonomicznym

28 Chlamydie Obligatoryjne, wewnątrzkomórkowe bakterie
Nie można ich hodować na sztucznych podłożach bakteriologicznych Ciałko podstawowe (metabolicznie nieczynne- zakaźna forma, wnika do kom. nabłonkowych), ciałko siateczkowate (metabolicznie czynne) Najczęstsza przyczyna NGU (typy serologiczne D-K oraz rzadziej B, Ba) 35-70% NGU

29 Obraz kliniczny Mężczyźni- zapalenie cewki moczowej
Okres wylęgania 1-3 tyg. (średnio dni) Wyciek (głównie śluzowy), śluzowo-ropny, dysuria U 10-30% przebieg bezobjawowy Powikłania: zapalenie najądrzy, zapalenie gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej Kobiety- zapalenie szyjki macicy U >50% przebieg bezobjawowy W przypadkach objawowych- śluzowo-ropna wydzielina oraz przerosła forma ektopii, łatwe krwawienie w trakcie pobierania materiał - zapalenie cewki moczowej Powikłania- zapalnie błony śluzowej macicy, zapalenie tkanki okołowątrobowej (perihepatitis), zapalenie gruczołu przedsionkowego większego, zapalenie przydatków, ciąże ektopowe, niepłodność

30 Infekcje noworodków Ryzyko zakażenia noworodków przy przejściu przez zainfekowano Ch. trachomatis szyjkę macicy % zachłystowe zapalenie płucu- objawy w 1-3 m-ca życia wtrętowe zapalenie spojówek- objawy po 5-12 dniach od urodzenia Chlamydia trachomatis-najczęstsza przyczyna conjunctivitis u noworodków

31 Zakażenia chlamydialne wspólne dla obu płci
Zespół Reitera Zapalenie odbytu (proctitis) Zapalenie gardła (pharyngitis)

32 SARA Sexually acquired reactive arthritis (Zespół Reitera)
Występuje u ok. 1-3% mężczyzn z nierzeżączkowym zapaleniem cewki moczowej; u kobiet występuje rzadziej. HLA B27 Triada objawów: Odczynowe zapalenie stawów Zapalenie spojówek Zapalenie cewki moczowej

33 SARA- rozpoznanie Rozpoznanie stawia się przy stwierdzeniu odczynowego zapalenia stawów trwającego ponad 1 miesiąc, poprzedzone/współistniejące z zapaleniem cewki moczowej (lub szyjki macicy).

34 SARA Zmiany skórne i śluzówkowe (u 20% pacjentów):
wykwity grudkowo - krostkowe nadmiernie rogowaciejące głównie na dłoniach i stopach (keratoderma blennorrhagica), żołędzi i sromie (balanitis circinata) w obrębie jamy ustnej: nadżerki, zmleczałe grudki w obrębie paznokci: zmiany troficzne, hiperkeratoza podpaznokciowa

35 PID (Pelvic inflammatory disease)
U nieleczonych kobiet ryzyko PID wynosi ok 30% % niepłodność

36 Rozpoznanie U każdego pacjenta z podejrzeniem NGU należy wykonać badanie mikroskopowe wydzieliny z cewki moczowej i hodowlę wydzieliny w kierunku rzeżączki- rozpoznanie z wykluczenia Barwienie met. Gramma lub błękitem metylenowym- określenie liczby leukocytów wielojądrzastych oraz rodzaj flory bakt. Mężczyźni- Liczba leukocytów – norma do 4 w pięciu kolejnych polach widzenia, ≥ 5- stan zapalny (wg. CDC ≥2 WBC) Kobiety- do 10 leukocytów wielojądrzastych

37 Przydatność badania osadu moczu w diagnostyce NGU
urethritis: badnie 10 ml moczu z pierwszego strumienia (wg. CDC ≥ 10 WBC) cystitis: badanie moczu ze środkowego strumienia prostatitis: trzecia porcja moczu lub po masażu gruczołu krokowego

38 Metoda diagnostyczna z wyboru- Amplifikacja DNA/RNA (najlepiej testy zaaprobowane przez FDA)
U mężczyzn- z pierwszej porcji moczu, z cewki moczowej U kobiet- wymaz z szyjki macicy/ pochwy (Wg. CDC pochwa optymalna) Dostępne testy do samodzielnego wykonania- z pochwy NAATs dodatnie po 1-3 dni od zakażenia, wynik ujemny- wskazane powtórzenie testu po 2 tyg.

39 Hodowla lub metoda bezpośredniej IF (DFA) tylko jeśli NAATs niemożliwa/niedostępna
Serolgia- nie jest rekomendowana

40 Leczenie Azytromycyna 1 g w dawce jednorazowej
Doksycyklina 100 mg 2x dziennie przez 7 dni Erytromycna 500 mg 4x dziennie przez 7 dni Ofloksacyna 300 g 2x dziennie przez 7 dni Lewofloksacynę 500 mg 1x dziennie przez 7 dni Josamycyna (lek niedostępny w PL) Leczenie partnerów- nawet mimo ujemnego wyniku- leczenie profilaktyczne Zalecane

41 Leczenie kobiet w ciąży
Azytromycyna 1g w dawce jednorazowej Alternatywnie: Amoksycylina 500 mg 3x 7 dni Erytromycyna 500 mg 4x 7 dni Erytromycyna 250 mg 4x 14 dni