Objawy niepożądane terapii systemowych

Prezentacja na temat: "Objawy niepożądane terapii systemowych"— Zapis prezentacji:

1 Objawy niepożądane terapii systemowych
Lek med. Olga Milbrandt

2 LECZENIE POWIKŁAŃ Zapobieganie
Ocena czynników ryzyka wystąpienia działań niepożądanych Monitorowanie Ocena nasilenia, modyfikacja schematu leczenia, Leczenie Zależne od stanu ogólnego chorego, Zaawansowania choroby i jej rokowania, Woli chorego i współpracy z chorym,

3 OBJAWY NIEPOŻĄDANE

4 CZĘSTOŚĆ OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH

5 po kliku miesiącach lub latach
Bezpośrednie dzień 0-7 po CTH Uczulenie Wynaczynienie N i W Biegunki Wczesne dzień 5-14 po CTH Neutropenia Zapalenia bł. Śluzowej Infekcje Późne dzień po CTH Powikłania metaboliczne Niedokrwistość, Małopłytkowość Wyłysienie Odległe po kliku miesiącach lub latach Bezpłodność Wtórne nowotwory Kardiotoksyczność Neuropatia OBJAWY NIEPOŻĄDANE

6 ZESPÓŁ PRZEWLEKŁEGO ZMĘCZENIA
Zespół zmęczenia związany z chorobą nowotworową (ang. cancer-related fatigue) to utrzymujące się uczucie zmęczenia lub wyczerpania związane z chorobą lub leczeniem przeciwnowotworowym, którego nasilenie jest nie proporcjonalne do obecnej aktywności i które wpływa na codzienne funkcjonowanie, ……. które nie ustępuje po odpoczynku.

7 ZESPÓŁ PRZEWLEKŁEGO ZMĘCZENIA
- Zaawansowanie -Typ nowotworu Choroba -Chorób towarzyszących -Przeciwnowotworowe Leczenie hospitalizacje Częste

8 ZMĘCZENIE, DEPRESJA, ZABURZENIA SNU

9 REGUŁA 6 E Education Energy Conservation Exercise Energy restoration Easing stress Eating well Jedyną metodą leczenia o potwierdzonej skuteczności są ćwiczenia fizyczne

10 NUDNOŚCI I WYMIOTY

11 PATOGENEZA NUDNOŚCI I WYMIOTÓW
Leczenie przeciwnowotworowe (CTH, RTH) Związane z chorobą np. niedrożność p.p., przerzuty do OUN i wątroby, hiperkalcemia Inne leki np. opioidy

12 KATEGORIE N&W w ∼ 1-7 dobie po podaniu CTH Przełamu-jące: Opóźnione:
Antycypa-cyjne: wyprzedzające podanie CTH Ostre: w ciągu 24 h po podaniu CTH Opóźnione: w ∼ 1-7 dobie po podaniu CTH Przełamu-jące: pomimo adekwatnej premedykacji

13 PATOMECHANIZM Bodziec Receptory przewodu pokarmowego Receptory OUN
Obszar wyzwalający wymioty (pień mózgu) Ośrodek wymiotny (rdzeń przedłużony)

14 CZYNNIKI RYZYKA N&W Płeć żeńska, młody wiek, w wywiadzie: choroba lokomocyjna, wymioty w ciąży Zależne od pacjenta: Kontrola przeciwwymiotna przy poprzednim podaniu CTH Rodzaj premedykacji Rodzaj stosowanych cytostatyków

15 KATEGORIE EMETOGENNOŚCI LEKÓW
Wysokie ryzyko:>90% Cisplatyna ≥50 mg/m2 Cyklofosfamid >1500 mg/m2 Dakarbazyna Karmustyna Średnie ryzyko: 30-90% Cisplatyna<50mg/m2, Cyklofosfamid>750 mg/m2, Doksorubicyna Epirubicyna Ifosfamid, Irynotekan, Metotreksat mg/m2, Mitoksantron Oksaliplatyna, Niskie ryzyko: 10-30% Cytarabina <1000 mg/m2, Docetaksel, Paklitaksel, Doksorubicyna liposomalna Etopozyd, Fluorouracyl Gemcytabina, Kapecytabina, Mitomycyna, Pemetreksed, Topotekan Minimalne ryzyko:<10% Asparginaza Bewacyzumab Bleomycyna, Cetuksymab, Erlotynib, Gefitynib, Imatynib, Interferon α,

16 LEKI PRZECIWWYMIOTNE Antagoniści rec. NK-1 aprepitant, Kortykosteroidy deksametazon Leki uzupelniajace metoklopramid, haloperidol, ipp,relanium Antagoniści rec. 5-HT3 ondansetron, granisetron, palonosetron

17 PREMEDYKACJA (OSTRE N&W)
CTH o wys. emetogenności Antagoniści rec. 5-HT3 (ondansetron 8mg i.v) Antagoniści rec. NK-1 (aprepitant 125mg p.o) Kortykosteroidy (deksametazon 8mg i.v) CTH o średniej emetogenności Antagoniści rec. NK-1 (aprepitant 125mg p.o) * CTH o niskiej emetogenności Lub brak wskazań do premedykacji Doksorubicyna + cyklofosfamid

18 POSTĘPOWANIE (OPÓŹNIONE N&W)
- Z powodu źle kontrolowanej fazy ostrej - Po pochodnych platyny, lekach alkilujących i antracyklinach - Kortykosteroidy (deksametazon 2 mg p.o 1-4 dzień) - Antagoniści rec. NK-1 (aprepitant p.o 1-3 dzień) Antagoniści rec. 5-HT3 (ondansetron 8mg p.o) - Leki uzupelniajace (metoklopramid 10mg) - Kontrola elektrolitów, nawodnienie

19 BIEGUNKI

20 BIEGUNKI (Zespół biegunkowy w przebiegu rakowiaka, raka rdzeniastego, trzustki) - Leczenie przeciwnowotworowe - Choroba nowotworowa - Zmniejszenie podaży pokarmu drogą doustną - Zakażenia bakteryjne - Antybiotykoterapia Inne przyczyny - Biegunki w przebiegu zespołu cholinergicznego (Topotekan, Irynotekan) (Jatrogenne zapalenia błony śluzowej) -Biegunki z upośledzeniem absorpcji - Biegunki typu wydzielniczego (Rak rdzeniasty tarczycy)

21 BIEGUNKI - ZAPOBIEGANIE
- Obniżenie dawek cytostatyków podczas kolejnych cykli CTH proporcjonalnie do nasilenia biegunki - Profilaktyczne nawadnianie chorych i kontrola elektrolitów -Leki przeciwbiegunkowe (loperamid, morfina) - Premedykacja: Atropina Diagnostyka mikrobiologiczna stolca w kierunku zakażenia bakteryjnego - Antybiotykoterapia w oparciu o antybiogram - Antybiotykoterapia empiryczna (gorączka + neutropenia)

22 ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ

23 CTH+RTH - 80% (płaskonabłonkowych now. regionu głowy i szyi)
ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ % CTH RTH - 60% CTH+RTH - 80% (płaskonabłonkowych now. regionu głowy i szyi)

24 ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ Wyniszczające: Przyczyna powikłań wtórnych:
Utrudnia - jedzenie, picie, - połykanie, - mówienie Przyczyna powikłań wtórnych: - Zakażenia (miejscowe i systemowe) bakteryjne, grzybicze - Konieczność stosowania analgetyków opioidowych - Konieczność prowadzenia pełnego żywienia pozajelitowego z powodu trudności w przełykaniu

25 FAZY ZAPALENIA BŁON ŚLUZOWYCH

26 ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ Ogólne zalecenia
-unikanie alkoholu i palenia tytoniu -unikanie potraw gorących, ostrych- higiena j. ustnej Leczenie - analgetyki opioidowe - zapewnienie właściwej alimentacji -uzupełnienie niedoboru płynów, elektrolitów - żywienie pozajelitowego z powodu trudności w przełykaniu -leki p/grzybicze systemowo +/- miejscowo - leki przeciwbólowe Zapobieganie powikłaniom -wczesne leczenie p/grzybicze -antybiotykoterapia systemowa -kortykosteroidy -nasilone odczyny

27

28 Zależne od stosowanych cytostatyków i ich dawek (antarcykliny)
WYŁYSIENIE Zależne od stosowanych cytostatyków i ich dawek (antarcykliny) Odwracalne - zimne nakrycia głowy (mniejsza penetracja cytostatyku do skóry głowy) Zapobieganie Refundacja peruk

29

30 MIELOTOKSYCZNOŚĆ nadir pomiędzy 6 a 14 dniem od podania cytostatyku
- najniższe wartości liczby granulocytów obojętnochłonnych i płytek -po 14 dniach regeneracja szpiku - uzasadnia cykliczne podawanie cytostatyków - nasilenie neutropenii jest wprost proporcjonalne do ryzyka zakażeń - objawy zależą od dominującego uszkodzenia linii hematopoetycznej

31 NEUTROPENIA

32 NEUTROPENIA

33 GORĄCZKA NEUTROPENICZNA

34 GORĄCZKA NEUTROPENICZNA
Pojęcie gorączki neutropenicznej: -wzrost ciepłoty ciała>38 C - liczba neutrofilii <500/mm³ - badanie fizykalne i wywiad - pobranie materiału do badań bakteriologicznych i mykologicznych - rtg klp, morfologia z rozmazem, biochemia - empiryczna antybiotykoterapia (początek leczenia przed wynikiem badań mikrobiologicznych) - G-CSF (czynniki wzrostu granulocytów ) -G<500 monoterapia ( łagodna infekcja, dobry stan kliniczny chorego) - G<100 przynajmniej dwa antybiotyki - G<100 (+ ciężki stan/ARDS/zapalenie błon śluzowych) +wankomycyna i/lub karbapenem +/-lek p/grzybiczy

35 G-CSF czynniki wzrostu granulocytów

36 G-CSF czynniki wzrostu granulocytów
UWAGA! Przeciwwskazane podczas chemioradioterapii okolicy śródpiersia, ryzyko małopłytkowości! Profilaktyka pierwotna: podanie po I cyklu leczenia Profilaktyka wtórna: podanie przed kolejnym cyklem leczenia, z powodu podejrzenia głębokiej neutropenii Leczenie gorączki neutropenicznej lub zakażenia w przebiegu neutropenii Filgrastim 1x1 amp przez 5-14 dni 30mln/0,5ml , 48mln/0,5ml s.c Pegfilgrastin 24 h po CHT 1x1 amp 6 mg/0,6ml s.c

37 Patogeneza wieloczynnikowa
NIEDOKRWISTOŚĆ - Często towarzyszy nowotworom - Niedokrwistość choroby przewlekłej - Wpływ na skuteczność leczenia - Wpływ na jakość życia ! Patogeneza wieloczynnikowa - Krwawienia - Niedobory Fe i kw. foliowego - Niedobór erytropoetyny - Powikłania leczenia (CTH, RTH) - Diagnostyka (wykluczenie niedoborów) - Leczenie (przetoczenie KKCZ, stymulacja erytropoezy: darbepoetyna)

38 NEUROPATIA - powikłanie późne, nieodwracalne, trudno poddające się leczeniu - cytostatyki o działaniu neurotoksycznym: (Paclitaxel, Docetaxel, Cislatyna, VBL, VCR, VBL, 5-FU, IFO) - Zapobieganie - dobór chorych - unikanie kojarzenia leków neurotoksycznych - modyfikacja schematu i drogi podawania cytostatyków - Leczenie - przerwanie podawania neurotoksycznych leków Brak racjonalnych opcji farmakoterapii

39 KARDIOTOKSYCZNOŚĆ Lek Mechanizm Charakter zaburzenia Antracykliny
Wolne rodniki (miocyty) Kardiomiopatia Taksoidy Neuropatia Zaburzenia rytmu Trastuzumab Hamowanie szlaku HER2 synergizm z antracyklinami RTH Wolne rodniki, uszkodzenie naczyń wieńcowych Choroba wieńcowa AI Podwyższenie stężenia cholesterolu

40 KARDIOMIOPATIA POANTRACYKLINOWA
- związek pomiędzy dawką kumulacyjną, a ryzykiem kardiomiopatii Dawka sum. Doxorubicyny >300 mg/m² ryzyko minimalne 400 mg/m² 3% 550 mg/m² 7% 700 mg/m² 18% Życiowa dawka kumulacyjna Doksorubicyna mg/m² Epirubicyna mg/m²

41 KARDIOMIOPATIA - Modyfikacja schematu leczenia
-Unikanie kojarzenia leków kardiotoksycznych Np.: Doksorubicyna + trastuzumab - Metody napromieniania z oszczędzaniem serca - Monitorowanie układu krążenia (podczas i po leczeniu p/nowotworowym) - ocena funkcji skurczowej, (EKG, ECHO serca, LVEF %) -kardioprotekcja farmakologiczna - Modyfikacja schematu leczenia - Dawki frakcjonowane - wlewy wydłużone (>96 godzin) - zachowanie odstępu czasowego pomiędzy wlewem doksorubicyny i paklitakselu, podawanie w pierwszej kolejności doksorubicyny - Stosowanie mniej kardiotoksycznych postaci antracyklin (postacie liposomalne, Epirubicyna)

42 LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
Niezbędny składnik leczenia onkologicznego. Leczenie powikłań Złagodzenie objawów związanych z chorobą

43 PODSUMOWANIE W leczeniu nowotworów nie zawsze zasadniczym celem jest wyleczenie albo wydłużenie przeżycia, czasem jest nim złagodzenie objawów choroby i poprawa jakości życia chorych