Diagnostyka żółtaczek
Terminem żółtaczka określamy żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek oczu, związane ze wzrostem zwartości barwników żółciowych we krwi. Warunkiem powstania żółtaczki jest wzrost stężenia bilirubiny w surowicy. Prawidłowy poziom bilirubiny w surowicy krwi waha się od 0,3-1,0 mg/dL, z czego blisko 90% to bilirubina związana.
Bilirubina powstaje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym wątroby, śledziony i szpiku kostnego jako produkt katabolizmu: hemoglobiny ze starzejących się erytrocytów 80-85% związków zawierajacych inne połączenia hemowe /mioglobina, cytochromy głównie cP-450, inne enzymy zawierające hem/ hemoglobiny pochodzącej z nieefektywnej erytropoezy/dojrzewające erytrocyty/
Globina rozpad krwinek czerwonych przemiana hemu i jej produktów USŚ Szpik kostny Wątroba Oksygenaza hemowa przemiana hemu i jej produktów nieefektywna erytropoeza Reduktaza biliwerdyny Transferaza glukuronidu bilirubiny -UDPG 15-20% 80-85% wątroba jelito
Wątroba odgrywa kluczową rolę w metabolizmie blilirubiny. Wyróżniamy trzy etapy wątrobowego metabolizmu bilirubiny: wychwyt bilirubiny procesy sprzęgania z kwasem glukuronowym i siarkowym wydalanie sprzężonej bilirubiny do żółci
Podział żółtaczek Żółtaczki przedwątrobowe, czyli hemolityczne Żółtaczki wewnątrzwątrobowe, czyli miąższowe będące następstwem uszkodzenia komórki wątrobowej Żółtaczki pozawątrobowe, czyli mechaniczne będące następstwem utrudnienia lub uniemożliwienia odpływu żółci z dróg żółciowych
Żółtaczka hemolityczna Anomalie budowy erytrocytów defekty błonowe /sferocytoza/, enzymopatie, hemoglobinopatie, talasemie Pozakrwinkowe przyczyny hemolizy immunologiczne /auto-, izoprzeciwciała/ chemiczne /zatrucie Pb, Cu, leki/ mechaniczne /protezy zastawkowe/ zakażenia /posocznice bakteryjne/ hipersplenizm, zaburzenia metaboliczne /mocznica/
Rozpoznanie wywiad rodzinny, leki, związki chemiczne osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku fizycznego prawidłowe zabarwienie moczu, ciemne stolce, słomkowożółte zabarwienie skóry przewaga bilirubiny pośredniej /niezwiązanej/ tachykardia, hipersplenizm niedokrwistość, retikulocytoza wyrażny wzrost LDH, nieznaczny wzrost aminotransferaz brak serologicznych markerów zakażeń wirusowych
Żółtaczka miąższowa Infekcyjna Toksyczna wirusowe: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV bakteryjne: choroba Weila -Leptospira icterohaemorrhagica, cholangiohepatitis -Enterobacteriacae, Enterococci, Bacteroides, Clostridium sp., posocznica Toksyczna Alkohol leki- cytostatyki, paracetamol, statyny, hormony płciowe związki chemiczne- czterochlorek węgla grzyby- muchomor sromotnikowy- Amannita phalloides
Autoimmunologiczna /AIH/ Metaboliczna choroba Wilsona- zaburzenia gospodarki Cu hemochromatoza- zaburzenia gospodarki Fe niedobór alfa-1 antytrypsyny Autoimmunologiczna /AIH/ AIH typu I, IIa, IIb, III marskość żółciowa pierwotna /PBC/ podostre stwardniające zapalenie dróg żółciowych /PSC/
Rozpoznanie wywiad - zabiegi operacyjne, przetoczenia krwi, narkotyki iv., alkohol, leki, związki chemiczne ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca objawy skórne / pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, skaza małopłytkowa/ powiększenie wątroby i śledziony przewaga bilirubiny bezpośredniej /związanej/ znaczny wzrost poziomu aminotransferaz ALAT, ASPAT, w surowicy krwi, mniej wyraźny FA, GGTP leukopenia i trombocytopenia /hipersplenizm/ spadek albumin, wzrost gammaglobulin
obecność serologicznych markerów zakażenia HAV, HBV, HCV, HDV,CMV, EBV obecne autoprzeciwciała ANA, AMA, ANCA, LKM, SLA zmniejszenie poziomu ceruloplazminy, wysokie stężenie miedzi, widoczny w rogówce oka pierścień Kaysera-Fleischera, obecność mutacji genu ATP7B na chromosomie 13 obecność mutacji genu HFE (H63D, C282Y). wzrost urobilinogenu w moczu, bilirubinuria USG
Żółtaczka mechaniczna zamknięcie światła dróg żółciowych od wewnątrz kamica żółciowa, zwężenia pooperacyjne, pozapalne, pierwotne nowotwory przewodu żółciowego wspólnego, rak brodawki Vatera, pasożyty -glista ludzka, skurcz czynnościowy mm. gładkich dróg żółciowych ucisk dróg żółciowych od zewnątrz rak głowy trzustki, zapalny obrzęk głowy trzustki, powiększone węzły chłonne wnęki wątroby /rak żołądka, trzustki, pęcherzyka żółciowego, jelita grubego/
Rozpoznanie wywiad - objawy kolki żółciowej, świąd skóry, zmniejszenie masy ciała ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca powiększenie pęcherzyka żółciowego, objaw Courvoisiera, objaw Chełmońskiego, wątroba powiększona, twarda, o nierównym brzegu przewaga bilirubiny bezpośredniej / związanej / znaczny wzrost GGTP, FA, niewielki ALAT, ASPAT leukocytoza, wzrost OB, niedokrwistość brak serologicznych markerów zakażenia wzw
USG jamy brzusznej - obecność poszerzonych dróg żółciowych CT CholangioNMR ERCP - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna PTC - cholangiografia przezskórna Laparoskopia Laparotomia
Cholestaza wewnątrzwątrobowa uszkodzenie bieguna żółciowego hepatocytów oraz zaburzonego transportu żółci w kanalikach żółciowych wirusowe zapalenie wątroby cholestaza polekowa (promazyna, tyreostatyki, ajmalina i jej pochodne, preparaty złota, hormony płciowe) cholestaza ciężarnych PBC dominuje świąd skóry biochemiczne wskaźniki cholestazy USG- brak poszerzenia dróg żółciowych
Żółtaczki uwarunkowane wrodzonymi defektami enzymatycznymi hepatocytów Zespół Gilberta (icterus iuvenilis Meulengrachta) zaburzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym - niedobór transferazy UDPG rodzinny charakter, przewaga bilirubiny pośredniej, prawidłowe poziomy enzymów wątrobowych, brak cech hemolizy, stężenie bilirubiny rzadko przekracza 5mg/dl Zespół Crigler-Najjara defekt przemiany bilirubiny związany z niedoborem transferazy UDPG typ I-dzieci umierają w pierwszych 2 latach życia typ II-prawidłowe poziomy enzymów,<20mg/dl bilirubiny, przewaga bilirubiny pośredniej
Zespół Dubina-Johnsona zaburzenie wydzielania związanej bilirubiny na biegunie żółciowym hepatocytów charakter rodzinny, przewaga bilirubiny bezpośredniej, bilinubinuria, obecność w hepatocytach barwnika melaninopodobnego, bez dolegliwości subiektywnych Zespół Rotora odmiana zespołu Dubina-Johnsona, nieobecność złogów barwnika w hepatocytach Żółtaczka fizjologiczna noworodków niedojrzałość enzymatyczna ergastoplazmy hepatocytów -niedobór transferazy UDPG
Przewaga bilirubiny niezwiązanej Zwiększona produkcja Hemoliza wewnątrz- i zewnątrznaczyniowa Nieefektywna erytropoeza Zaburzenia wychwytu przez hepatocyty Posocznica, leki, długotrwały głód, nadczynność tarczycy Zaburzenia sprzęgania bilirubiny Zespół Gilberta, Crigler-Najjara, żółtaczka noworodków
Poziom aminotransferaz Markery serologiczne
OPIS PRZYPADKU
Chory lat 79, zgłosił się do IP z powodu: zażółcenia skóry i twardówek oczu, oddawania ciemnego moczu i odbarwienia stolca, zażółcenie, wg słów pacjenta narasta od kilku dni, innych dolegliwości nie podaje przed ok. tygodniem krótkotrwała biegunka (2-3 dni) z pobolewaniem brzucha, Z wywiadu zebranego od pacjenta- dotychczas zdrowy, bez chorób współistniejących; pobyty w szpitalu, zabiegi operacyjne neguje. Leków przewlekle nie przyjmuje, alkoholu nie spożywa. Przed ponad 20 laty żółtaczka?,-brak dokumentacji medycznej
Chory przyjęty do oddziału w stanie dobrym, bez dolegliwości, z odchyleń w badaniu przedmiotowym obecne: intensywne zażółcenie skóry i twardówek oczu, powiększona wątroba, wystająca 2cm poniżej łuku żebrowego, miękka, bolesna przy badaniu, dodatni objaw Chełmońskiego W wykonanych badaniach laboratoryjnych: Bilirubina całk-21,01 mg/dl, bilir. bezp.-18,4mg/dl, ALT-329 U/l, AST-302 U/l, GGT-1167 U/l, ALP-1713 U/l, CRP-86,25 mg/dl, Lipaza-12 U/l, HbsAg (-), Anty-HBcTotal (+), anty-HCV (-) WBC-8700/µl
W USG j. brzusznej: wyraźnie poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, poszerzony do 16mm PŻW, pęcherzyk żółciowy duży, z obecną w świetle zagęszczoną żółcią oraz licznymi złogami Rozpoznanie: Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Żółtaczka mechaniczna. Chory przesłany do oddziału chirurgicznego celem dalszego leczenia.