SKAZY KRWOTOCZNE Anna Szylling I Katedra Pediatrii Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego

Hemostaza Określenie obejmujące wiele procesów warunkujących utrzymanie krwi w łożysku naczyniowym w stanie płynnym i w stanie zachowanej ciągłości śródłbłonka naczyń W procesie tym główna rola przypada…

SKAZY KRWOTOCZNE płytkowe osoczowe naczyniowe

Kaskada krzepnięcia

Tworzenie fibryny Droga zewnętrzna: (PT, TT) Droga wewnętrzna: (APTT, cz. krzepnięcia) Droga wspólna

Tworzenie się skrzepu...

PŁYTKI PŁYTKI KRWI wielkość: 1-4 m liczba: (130) tys./mm 3 czas życia: 7-10 dni dystrybucja: 2/3 krąży we krwi obwodowej 1/3 w śledzionie

SKAZY PŁYTKOWE: I. zmniejszona liczba płytek I. nieprawidłowa funkcja płytek

I.ZMNIEJSZONA LICZBA PŁYTEK KRWI: zmniejszone wytwarzanie wzrost niszczenia nieprawidłowe rozmieszczenie (sekwestracja) straty

1. ZMNIEJSZONE WYTWARZANIE PŁYTEK Wrodzone wrodzone hipoplazje szpiku (zesp. Fanconiego) dziedziczna małopłytkowość (zesp. Wiskotta- Aldricha) TORCH Nabyte anemia aplastyczna anemia megaloblastyczna choroby rozrostowe leki promieniowanie jonizujące

2.WZROST NISZCZENIA PŁYTEK immunologiczne: idiopatyczna (autoimmunologiczna) skaza małopłytkowa-ITP poinfekcyjne: (HIV, CMV, EBV, ospa, różyczka, świnka, gruźlica) polekowe poprzetoczeniowe nadczynność tarczycy alloimmunologiczna małopłytkowość noworodków nieimmunologiczne: zużycie: (DIC, zesp. hemolityczno – mocznicowy) uszkodzenie: (sztuczne zastawki serca, infekcje)

3.NIEPRAWIDŁOWA DYSTRYBUCJA PŁYTEK Hipersplenizm nadciśnienie wrotne sinicze wady serca nowotwory infekcje Hipotermia

4.UTRATA PŁYTEK KRWI Krążenie pozaustrojowe Krwotok

II. NIEPRAWIDŁOWA FUNKCJA PŁYTEK Wrodzone: zaburzenia adhezji : choroba Bernarda – Souliera zaburzenia agregacji: trombastenia Glanzmanna zaburzenia uwalniania: ADP, serotoniny 1. Nabyte: mocznica choroby wątroby polekowe dysproteinemie

TESTY LABORATORYJNE W SKAZACH PŁYTKOWYCH I. Liczba płytek Czas krwawienia metoda Ivy: - 3-8min 1. Kurczliwość skrzepu: 1. Kurczliwość skrzepu: 48-64% Zależy od: liczby, czynności płytek, stężenia fibrynogenu, hematokrytu. Jest to %objętości surowicy/krwi pełnej

TESTY LABORATORYJNE W SKAZACH PŁYTKOWYCH II. 1. Przeciwciała p-płytkowe 2. Badanie adhezji, agregacji płytek 3. Badanie czasu życia płytek: 51 Cr, 111 In

AUTOIMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA Charakteryzuje ją: 1. trombocytopenia < 100tys/mm 3 2. skrócenie czasu przeżycia płytek 3. przeciwciała p-płytkowe w osoczu 1. zwiększona lub prawidłowa liczba megakariocytów

AUTOIMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA (ITP) najczęstsza ostra, > 6 m-cy przewlekła, nawracająca 1:10,000/rok, > 50% u dzieci 2-8 r.ż. dziewczynki=chłopcy jesień, zima 50-80% wystąpienie poprzedza zakażenie  niespecyficzne infekcje górnych dróg oddechowych  20%: różyczka, ospa, świnka, krztusiec, odra  po szczepieniu p-ospie, p-odrze

AUTOIMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA (ITP) Patomechanizm: czas przeżycia 1-4h – kilka minut autoprzeciwciała(IgG) opłaszczają płytki, co przyśpiesza ich usuwanie w układzie siateczkowo – śródbłonkowym

AUTOIMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA OBJAWY AUTOIMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA OBJAWY samoistne wybroczyny na skórze i śluzówkach, siniaki krwawienie z nosa krwawienia z dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowego rzadko krwotoki wewnętrzne: OUN – ból i zawroty głowy siatkówka ucho środkowe mięśnie (leki im)  brak powiększonych węzłów chłonnych  brak hepatosplenomegalii

AUTOIMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA badania dodatkowe I 1. morfologia 2. rozmaz 3. szpik 4. koagulogram :  czas krwawienia – zwykle wydłużony  kurczliwość skrzepu – słaba lub brak  PT, APTT, fibrynogen – norm

badania dodatkowe II AUTOIMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA badania dodatkowe II 1. ANA, C 3, C 4, CH 50, anty-ds.-DNA 2. Przeciwciała p-płytkowe 3. ocena funkcji nerek, wątroby 4. wirusy: HBV, HCV, EBV, HIV, CMV, parvowirus WYKLUCZYĆ WTÓRNĄ MAŁOPŁYTKOWOŚĆ !

AUTOIMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA LECZENIE GLIKOKORTYKOSTEROIDY: prednison: 3-6 tyg.; 1-2 mg/kg/24h metylprednizolon: 30mg/kg/24h 3dni, +20mg/kg/24 4 dni 1. DUŻE DAWKI GAMMAGLOBULIN: 0,4g/kg/24h przez 5 dni lub 1g/kg/24h przez 2 dni 1. anty-Rh D 25-50ug/kg 2. Danazol mg/kg przez 3 m-ce 3. Splenektomia- przed zabiegiem szczepienia 4. Koncentrat Krwinek Płytkowych: tylko w stanach zagrożenia życia

AUTOIMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA Rokowanie 70-80% wyleczenie w ciągu 6 m-cy z tego 50% w 1 m-cu wyleczenia > roku rzadko 50-60% pacjentów z przewlekłą małopłytkowością pozostaje bez leczenia i splenektomii

BADANIE UKŁADU HEMOSTAZY OSOCZOWEJ I Czas krzepnięcia: 4-10s układ wewnątrzpochodny wydłużenie: niedobór II, V, VIII, IX, X, XI, XII, antykoagulanty 1. (Dawniej czas kaolinowo- kefalinowy) APTT Activated Partial Thromboplastin Time 22-55s (zależy od metody) układ wewnątrzpochodny wydłużenie: hemofilia A, B, niedobór XII, vWD, heparyna, inne antykoagulanty, obecność FDP 1. Czas trombinowy: TT wydłużenie: hipofibrynogenemia, FDP, heparyna, DIC

SKAZY OSOCZOWE Wrodzone Hemofilia A i B Choroba von Willebranda niedobory poszczególnych czynników: a-, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia, niedobór protrombiny, niedobór czynnika: V, VII, X, XI, XII, XIII Nabyte niedobór wit. K choroby wątroby DIC antykoagulanty leki masywne przetoczenia krwi

BADANIE UKŁADU HEMOSTAZY OSOCZOWEJ II 1. Czas protrombinowy PT: 12-16s układ zewnątrzpochodny (cz.V, VII, X) Wsk. procentowy PT= PT os. badanej (s)/PT kontrolny (s) N: % INR= (obserwowany współczynnik PT) ISI INR- międzynarodowy współcz. znormalizowany ISI- międzynarodowy wsk. czułości dla tromboplastyny wydłużenie: niedobór II, V, VII, X, vit.K, antykoagulanty, DIC, hipofibrynogenemia, marskość wątroby

Choroba von Willebranda Występuje gdy:  stężenie czynnika vW jest zbyt małe  lub budowa, od której zależy jego funkcja nieprawidłowa Różna patogeneza:  Typ I, II, III (objawy, badania, leczenie)

Choroba von Willebranda najczęstsza dziedziczna osoczowa skaza krwotoczna 1% populacji dziedziczenie autosomalne chromosom 12 dominujące lub recesywne Chłopcy=dziewczynki, (! częściej rozpoznawana)

Rola czynnika von Willebranda-vW śródbłonek Produkowany przez śródbłonek, płytki krwi, megakariocyty Czynnik vW łączy się z kolagenem i płytkami krwi Transport w osoczu czynnika VIII i ochrona przed degradacją

Choroba von Willebranda OBJAWY wylewy podskórne krwawienie z błon śluzowych jamy ustnej i nosa przedłużające się, obfite miesiączki krwawienia po ekstrakcji zębów i zabiegach operacyjnych krwawienia do mięśni, stawów rzadko tylko typ III, zwykle bez objawów artropatii

choroba von Willebranda BADANIA czas krwawienia - wydłużony/N liczba płytek krwi – N /w typie 2B zmniejszona APTT - u większości wydłużony/ N Antygen czynnika (vWF:Ag) N/obniżony/0 aktywność vWF jako kofaktora ristocetyny (vWF:Rco)- obniżona lub brak Aktywność koagulacyjana czynnika VIII (cz.VIII, cz.VIII:C) poziom cz. VIII - 90% osób z umiarkowaną i ciężką postacią - obniżony Analiza multimerów czynnika vW

choroba von Willebranda LECZENIE Liofilizowane koncentraty czynnika vW koncentraty cz. VIII z vWF desmopresyna kwas epsilon-aminokapronowy

HEMOFILIA A 1:16,000 w Polsce ok.2000, w tym połowa dzieci recesywnie sprzężone z płcią niedobór lub upośledzenie aktywności cz.VIII

HEMOFILIA A Podział wg stężenia cz. VIII ciężka – < 1% średnio ciężka – 1–5% łagodna 5–30%

HEMOFILIA A OBJAWY krwawienia podskórne wylewy krwi do mięśni i stawów: kol. > łokc. > skok.> bark. > nadgarstk. > biodr. bolesność, obrzęk, wzmożone ucieplenie, ograniczenie ruchomości krwawienie z błony śluzowej jamy ustnej i nosa krwiomocz krwawienie do OUN krwawienia do gardła, pozaotrzewnowe krwawienia pooperacyjne często masywne, po kilku godzinach-dniach upośledzone gojenie ran (słabe tworzenie skrzepu)

HEMOFILIA A ROZPOZNANIE obraz kliniczny wywiad rodzinny badania laboratoryjne:  wydłużony czas krzepnięcia (APTT)  prawidłowe: liczba płytek, czas krwawienia, czas protrombinowy PT

HEMOFILIA A - OBRAZ KLINICZNY zależy od postaci choroby ciężka:  spontaniczne krwawienia od okresu niemowlęcego  częste spontaniczne krwawienia dostawowe, domięśniowe oraz inne wymagające podania cz. VIII średnio ciężka:  krwawienia wtórne do urazów i operacji  rzadko spontaniczne krwawienia łagodna:  bardzo rzadko spontaniczne krwawienia

HEMOFILIA A - LECZENIE substytucyjne wspomagające:  rehabilitacja  ortopedyczne  leki p-fibrynolityczne  Desmopresyna- DDAVP (1-deamino-8-D- argininowazopresyna)  hemostaza miejscowa

HEMOFILIA A - SUBSTYTUCJA CZ.VIII liofilizowane preparaty ludzkiego cz. VIII 1. rekombinowane preparaty cz. VIII systemy podawania: profilaktyczne co 2-3 dni „na żądanie” w domu chorego (w Polsce) dawkowanie: DAWKA(j)=masa(kg)x wzrost aktywności (%normy)x 0,5 1. krioprecypitat

HEMOFILIA A LECZENIE FARMAKOLOGICZNE DDAVP (1-deamino-8-D-argininowazopresyna) (Adiuretin) syntetyczna pochodna wazopresyny w łagodnych postaciach hemofilii działanie antydiuretyczne i uwalniające cz. VIII, vWF z hepatocytów oraz śródbłonka naczyń po 1h wzrost cz. VIII 2-6x 0,3-04 g/kg i.v. przez 30 min. co 12 h preparaty donosowe

HEMOFILIA A krwawienia z nosa ucisnąć przegrodę nosa po stronie krwawienia 5-10 min. spongostan nasączony trombiną i solą fizjologiczną Exacyl: 20mg/kg 4x/24h przez 5-7 dni przedłużające się krwawienie lub nawroty wsk. do podania cz. VIII

HEMOFILIA A krwawienia śródstawowe ostre krwawienie podanie cz. VIII unieruchomienie + okłady z lodu + leki p-bólowe + rehabilitacja profilaktyka krwawień po 3-4 krwawieniach czasie 1-4 tyg. podanie cz.VIII 15-20j/kg 3x/tydz. przez 3 m-ce (końca ok. dojrzewania! ) przewlekłe zapalenie błony maziowej podanie cz. VIII codziennie-3x/tyg. przez 2-3 m-ce ibuprofen, prednison synwektomia chirurgiczna lub izotopowa

Zasady leczenia substytucyjnego krwiomocz krwawienie śródczaszkowe krwawienie pozagardłowe, z języka i zaotrzewnowe krwawienie do stawów i mięśni czas leczenia (dni) częstość w ciągu 24h dawka(j/kg) cz.VIII cz.IX lokolizacja

HEMOFILIA B ok. 8% wrodzonych skaz osoczowych niedobór cz. IX ch. Christmasa dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią objawy jak w hemofilii A Leczenie: substytucja koncentratem cz. IX koncentrat cz. IX koncentrat zesp. protrombiny świeżo mrożone osocze

NACZYNIOWE SKAZY KRWOTOCZNE WRODZONE choroba Rendu- Oslera-Webera (teleangiektazja hereditaria) 1. Zaburzenia syntezy kolagenu zesp. Ehlersa i Danlosa kruchość kości (osteogenesis imperfekta) zesp. Marfana NABYTE plamica po długotrwałej sterydoterapii niedobór vit. C plamica Shöenleina- Henocha zesp. Churga i Strauss (ziarnica alergiczna, granulomatosis alergica) 1. ch. Wegenera 2. mięsak Kaposiego

NACZYNIOWE SKAZY KRWOTOCZNE rzadko poważne krwawienia płytki krwi – w normie osoczowy układ krzepnięcia w normie czas krwawienia może być przedłużony zwiększona „kruchość” naczyń – dodatni objaw opaskowy

PLAMICA SCHÖENLEINA – HENOCHA najczęstsza plamica niemałopłytkowa niebakteryjne zapalenie małych naczyń 90% po infekcji górnych dróg oddechowych częściej 2-8 r.ż. częściej w miesiącach zimowych 2 chłopcy:dziewczynki 9:100,000 Przyczyna: specyficzna nieznana, rola IgA, C3 w zapaleniu naczyń

PLAMICA SCHÖENLEINA–HENOCHA OBJAWY I nagły początek, rzuty gorączka, osłabienie > 50% Skóra: 100% wysypka plamisto-grudkowa różoważywoczerwonasinabrązowa typowa lokalizacja! utrzymuje się 3-10 dni, nawroty po kliku dniach lub 3-4 m-ce Stawy: 65% kolanowy, skokowy

PLAMICA SCHÖENLEINA–HENOCHA OBJAWY II Przewód pokarmowy: 50% kolkowy ból brzucha, wymioty (z krwią), krew w stolcu Nerki: 25-50% krwinkomocz: przemijający lub trwały krwiomocz: początkowy lub nawracający białkomocz O.U.N.: napad padaczkowy, niedowład, śpiączka

PLAMICA SCHÖENLEINA–HENOCHA LECZENIE objawowe!!! Leżenie leki p-bólowe, uszczelniające naczynia glikokortykosteroidy – objawy brzuszne oraz stawowe leki immunosupresyjne – utrzymujące się zmiany nerkowe Rokowanie: saomograniczający przebieg dobre może być śmiertelna: OUN, nerki, p. pokarmowy

RÓŻNICOWANIE Podczas zabiegu, mniej niebezpieczne Często późne, b. Niebezpieczne Krwawienia pooperacyjne Tuż po zabiegu, do 48 h, ustępują po ucisku Często późne, nawet kilka dni, nie ustępują po ucisku Krwawienia po ekstrakcji zęba PrzedłużoneZwykle w normie Krwawienia po skaleczeniu CzęsteRzadkieKrwawienia z nosa Bardzo rzadkie Częstsze zwłaszcza w cięższych postaciach Wylewy dostawowe i domięśniowe Plamica, skłonność do siniaków, krwawienia z dr. moczowych, p.pok., miesiączki Wylewy, późne krwawienia pourazowe Najczęstsze obj. skazy Często, liczne Rzadko Pojedyncze Wybroczyny i sińce Skazy płytkowo – włośniczkowe Zaburzenia krzepnięcia Objawy kliniczne

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE Leki antyfibrynolityczne : kwas epsilon – aminokapronowy (20% syrop, granulat, amp. i.v.) kwas traneksamowy p.o. lub i.v. 0,01-0,025g/kg/24 h 1. Miejscowo: Spongostan (gąbkę nasącza się trombiną), Kleje tkannkowe (Tissucol, Beriplast) – 2 fiolki: I - cz. XIII + fibrynogen, II – Ca 2+ + trombina 1. Paracetamol