Klinika Ortopedii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jarosław Deszczyński

Adam Bronikowski, Marcin Ziółkowski, Dagmara Iwańska, Robert Surowiecki, Czesław Urbanik, Jarosław Deszczyński, Monika Lewandowska Wydolność stawu kolanowego po leczeniu rekonstrukcyjno rehabilitacyjnym uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego.

Staw kolanowy Największy i najbardziej skomplikowany staw ciała człowieka. Budowa osteologicza zapewnia mierną stabilność.

Staw kolanowy Sprzeczne zadania biomechaniczne: złożona trójpłaszczyznowa ruchomość przenoszenie dużych obciążeń

Staw kolanowy Mocno rozbudowany układ biernych stabilizatorów.

„Kolano to harmonijna symfonia więzadeł, w której żadne z więzadeł nie działa w osamotnieniu” [Faegin] Andrzejewski T. Trytek-Pysiewicz A., Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego, rok 2004, Fizjoterapia polska, Vol. 4, Nr 4, s.331-336

Staw kolanowy 15 – 30% urazów dotyczy kolana U sportowców 33-70% Widuchowski J., Widuchowski W., Urazy i obrażenia stawu kolanowego oraz ich następstwa-epidemiologia, patomechanika, klasyfikacje, rok 2004, Fizjoterapia polska, Vol. 4, Nr 4, s.307-315

Staw kolanowy W 62,2% przypadków uszkodzeniu ulega WKP Widuchowski J., Widuchowski W., Urazy i obrażenia stawu kolanowego oraz ich następstwa-epidemiologia, patomechanika, klasyfikacje, rok 2004, Fizjoterapia polska, Vol. 4, Nr 4, s.307-315

WKP Jeden z głównych stabilizatorów biernych stawu kolanowego w różnych płaszczyznach. Współdziałając z WKT i pozostałymi więzadłami oraz łąkotkami zapewnia płynność ruchów w stawie kolanowym. Dzięki znajdującym się wewnątrz włókien licznym proprioreceptorom koordynuje odruchowe napięcie mięśni będących dynamicznymi stabilizatorami kolana.

Konsekwencje uszkodzenia WKP Zmiana stereotypu chodu Przyspieszenie zużywania się stawu Zaburzenie czucia kinestetycznego Predyspozycja do dalszych uszkodzeń struktur wewnątrz i okołostawowych Konieczność rezygnacji z ról społecznych

Cele pracy Retrospektywna ocena funkcji kolana u pacjentów poddanych rekonstrukcji uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ipsilateralnych ścięgien mięśni zginaczy oraz następczej rehabilitacji. Ocena różnic parametrów biomechanicznych w stosunku do nogi nie operowanej

Materiał i metody Do badania zakwalifikowano 39 losowo wybranych pacjentów leczonych w Klinice Ortopedii i Rehabilitacji II WL AM w Warszawie w latach 2001- 2006 U wszystkich badanych wykonano artroskopową rekonstrukcję WKP (Pinczewski, cross-pin) oraz przeprowadzono następczą rehabilitacje

Materiał i metody W badanej grupie znalazło się 7 kobiet (18%) i 32 mężczyzn (82%).

Materiał i metody Wiek badanych: od 17 do 49 lat, średnio 33 lata

Materiał i metody Czas trwania rehabilitacji: od 1 do 9 m-cy, średnio 3 m-ce.

Materiał i metody Czas od operacji do badania: od 14 do 58 m-cy, średnio 36 m-cy.

Materiał i metody Badanych poddano pomiarom momentów sił mięśniowych prostowników i zginaczy stawu kolanowego dla kątów 20°, 45°, 90° na stanowisku pomiarowym Biodex 3

Materiał i metody Pomiarowi siły wyskoku jednonóż na platformie tensometrycznej

Materiał i metody Obiektywnemu pomiarowi przemieszczenia piszczeli w testach Lachmana i Szuflady przedniej za pomocą aparatu Aircast Rolimeter.

Materiał i metody Subiektywnej ocenie w odniesieniu do skal IKDC oraz Lysholma

Materiał i metody Ocenie funkcjonalnej (wg metodyki opracowanej przez Kwiatkowskiego) na którą złożyły się: - bieg po krzywej - skok jednonóż z miejsca wejście po schodach zatrzymanie z biegu

Wyniki W pomiarze siły prostowników uzyskano: (jako wyniki podano różnice siły pomiędzy nogą operowaną a nie operowaną) Dla kąta 20° wartości od – 58,2 Nm do 69,9 Nm, średnio 6,8 Nm (0,76%) Dla kata 45° wartosci od – 77,3 Nm do 85,1 Nm, średnio 13,9 Nm (6,4%) Dla kąta 90° wartości od -67,8 Nm do 161,1 Nm, średnio 16,7 Nm (5,66%)

Wyniki

Wyniki W pomiarze siły zginaczy uzyskano (jako wyniki podano różnice siły pomiędzy nogą operowaną a nie operowaną) - Dla kąta 20° wartości od -60,7 Nm do 48 Nm, średnio 2,43 Nm(0,2%) - Dla kąta 45° wartości od -18Nm do 47,4 Nm, średnio 9 Nm(3,74%) - Dla kąta 90° wartości od – 42 Nm do 65,4 Nm, średnio 14,2 Nm(10,1%)

Wyniki

Wyniki W teście wysokości wyskoku jednonóż uzyskano: Dla nogi nie operowanej wartości pomiędzy 10 cm a 29,3 cm, średnio 18 cm - Dla nogi operowanej wartości pomiędzy 10 cm a 33,7 cm, średnio 16 cm (89%)

Wyniki W pomiarze transpozycji przedniej piszczeli uzyskano (podane wartości są wartościami względnymi): Dla testu Lachmana wartości pomiędzy -3mm a 5 mm, średnio 1,6 mm - Dla testu Szuflady przedniej wartości pomiędzy -1 a 3mm, średnio 0,8 mm

Wyniki W ocenie subiektywnej uzyskano: W odniesieniu do skali Lysholma 28 (73%) wyników bardzo dobrych, 4 (9%) dobrych, 5 (14%) dostatecznych, 2 (5%) złych W odniesieniu do skali IKDC 24 (62%) grupa I, 7 (19%) grupa II, 5 (14%) grupa III, 2 (5%) grupa IV

Wyniki W ocenie funkcjonalnej uzyskano: 37 (95%) wyników bardzo dobrych, oraz 2 (5%) rezultaty dostateczne

Dyskusja Leczenie uszkodzeń WKP to coraz poważniejszy problem medyczny. Rosnący poziom oczekiwań wobec własnego ciała oraz rozwój procedur operacyjnych stawiają konieczność ewaluacji metod leczenia i doleczania.

Dyskusja Leczenie zachowawcze WKP nie prowadzi do powstania wydolnej czynnościowo struktury Osłabienie mięśni prostowników i zginaczy o 21% - 32% Parmar P, Johnson DH.Can the ACL heal? In: Program and Abstracts of the 19th Annual Meeting of the Arthroscopy Association of North America; April 13-16, 2000; Miami Beach, Fla. Abstract. Thigh muscle weakness in ACL-deficient knees persists without structured rehabilitation. Clin Orthop Relat Res. 2006; 450:211-8 E; Vagenas G; Ristanis S; Georgoulis AD Department of Orthopaedic Surgery, Orthopaedic Sports Medicine Center of Ioannina, University of Ioannina, Ioannina 45110, Greece

Kostogiannis I; Ageberg E; Neuman P; Dahlberg L; Fridén T; Roos H Dyskusja W USA ok. 100 000 operacji rekonstrukcji WKP rocznie, ponad 6000 prac (MEDLINE) Brak leczenia operacyjnego zmusza chorego do obniżenia aktywności dla zachowania wydolności stawu po urazie. ACL Reconstruction and the Curse of Evidence-Based Medicine Disclosures Raffy Mirzayan, MD Keck School of Medicine Activity level and subjective knee function 15 years after anterior cruciate ligament injury: a prospective, longitudinal study of nonreconstructed patients. Am J Sports Med. 2007; 35(7):1135-43 Kostogiannis I; Ageberg E; Neuman P; Dahlberg L; Fridén T; Roos H Department of Orthopaedics, Clinical Sciences, Lund University, Lund, Sweden. ioannis.kostogiannis@med.lu.se

Dyskusja Tylko ocena wielopłaszczyznowa obejmująca obiektywny pomiar parametrów biomechanicznych, wrażenie własne pacjenta oraz ustalenie poziomu wydolności funkcjonalnej może dać „pełny” obraz wyniku przebytego leczenia.

Laskowski J.M., Pomianowski S., Orłowski J., Dyskusja W ocenie siły mięśniowej inni badacze (St Clair, Laskowski) uzyskali średnie deficyty siły prostownika na poziomie 12% - 16% W prezentowanych badaniach średnie wartości deficytu siły prostownika były mniejsze (0,76%, 6,4%, 5,66%) Laskowski J.M., Pomianowski S., Orłowski J., Wydolność mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginaczy kolana po uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego w ocenie dynamicznej i klinicznej, rok 2002, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, Vol. 67, Nr 6, 587 – 592;

Dyskusja W zakresie siły mięsni zginaczy Laskowski stwierdził osłabienie ich siły średnio o 10% co znajduje odzwierciedlenie w niniejszym opracowaniu. W ocenie funkcjonalnej Kwiatkowski uzyskał 79,3 % wyników bardzo dobrych i 10%wyników dobrych. Laskowski J.M., Pomianowski S., Orłowski J., Wydolność mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginaczy kolana po uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego w ocenie dynamicznej i klinicznej, rok 2002, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, Vol. 67, Nr 6, 587 – 592; Kwiatkowski K., Ostre uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego, rozpoznawanie i wyniki leczenia : rozprawa na stopień doktora habilitowanego, Wojskowa Akademia Medyczna im. gen. dyw. Bolesława Szareckiego. [Centralny Szpital Kliniczny. Instytut Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Neurochirurgii]. - Warszawa : WAM, 1995

March 22-26, 2006; Chicago, Illinois. Paper 020. M Dyskusja Prezentowane badanie dało 95% wyników bardzo dobrych i 5% dostatecznych Gobbi i Francisco wykazali mniejszą niż 3mm transpozycję przednią piszczeli u 90% pacjentów oraz wyniki oceny subiektywnej dla skali Lysholma 94 pkt, dla skali IKDC 85% wyników z grupy I i II Gobbi A, Francisco RA. Hamstring tendon ACL reconstruction: advantages & disadvantages of using semitendinosus versus semitendinosus and gracilis. Program and abstracts of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2006 Annual Meeting; March 22-26, 2006; Chicago, Illinois. Paper 020. M

Wnioski Artroskopowa rekonstrukcja WKP oraz przeprowadzona następcza rehabilitacja w świetle przedstawionych wyników wydają się być procedurą zapewniającą normalizacje parametrów biomechanicznych operowanej kończyny Różnice siły mięśniowej w stosunku do kończyny nie operowanej w uzyskanym zakresie nie mają wpływu na funkcję kończyny

Wnioski Uzyskane wyniki testu wyskoku jednonóż oraz testów czynnościowych pozwalają pośrednio wnioskować (technika wykonania) o reedukacji czucia proprioceptywnego w operowanej kończynie Mała grupa badawcza oraz stosunkowo krótki czas obserwacji przemawiają za koniecznością kontynuowania badań

Dziękuję za uwagę