ZAPOBIEGANIE I ZACHOWAWCZE LECZENIE KAMICY NERKOWEJ Sławomir C. Zmonarski, Katedra Nefrologii Akademia Medyczna Wrocław

Kamica nerkowa – SKŁAD KAMIENI Wapniowy szczawian (CaOx) 70 - 75 % Struwit (magnezowo amonowy fosforan) 10 – 20 %

Kamica nerkowa – SKŁAD KAMIENI Kwas moczowy i moczany 5-10-15% 50% Brushit (wapniowy monofosforan), wapniowy trójfosforan 5% Cystyna < 1%

Kamica nerkowa – EPIDEMIOLOGIA 5 % populacji z przewagą płci męskiej. Wiek 30 → 60 →  lat; Zwykle ponadprzeciętna masa ciała; Sezonowość – miesiące suche, gorące, słoneczne; Wywiad rodzinny – geny i zwyczaje żywieniowe; Dobry status ekonomiczny – większe spożycie białek zwierzęcych i mniejsze wapnia.

Czynniki patogenetyczne kamicy nerkowej Obecność promotorów krystalizacji i agregacji w moczu oraz innych czynników sprzyjających rozwojowi kamicy: Składniki kamienia (kryształy kwasu moczowego, wapń, szczawiany, cystyna, itp.) Zwiększone (spożycie) wydalanie sodu, Niskie pH moczu (kwas moczowy, szczawiany, cystyna); Wysokie pH moczu (apatyt, struvit), Białko Tamm-Horsfall ? Niski przepływ moczu, Wady rozwojowe i czynniki infekcyjne, Hipomagnezuria, Schorzenia przewodu pokarmowego.

Czynniki patogenetyczne kamicy nerkowej (zaburzenia dotyczące moczu) Czynniki hamujące krystalizację i agregację kryształów: Nieorganiczne: Magnez Pirofosforany Organiczne Cytryniany (kw. moczowy, wapniowe kamice) Nefrokalcyna (u chorych brak kw. γ-karboksyglutaminowego) Białko Tamm-Horsfall – (CaOx) Uropontyna, Litostatyna, Fragment 1 protrombiny wydalany z moczem (UPTF1) – CaOx,

Nefrokalcyna – rola w kamicy Blokowanie krystalizacji CaOx do postaci jednowodnej (COM). Wymuszanie krystalizacji CaOx do postaci dwuwodnej (COD), Hamowanie agregacji CaOx.

Kamica moczanowa Kamienie przezierne w rtg, Dobrze widoczne kamienie w badaniach tomograficznych, Znaczny wpływ diety bogatej w białka zwierzęce, Niskie pH moczu, Mała dobowa objętość moczu, Kwas moczowy ma zdolność wysalania CaOx, Wtórnie powstaje w: upośledzeniu wydalania amoniaku (np. w przypadku oporność na insulinę lub jej niedoboru), skazie moczanowej, chorobach nowotworowych, niedoborze glukozo-6-fosfatazy)

Kamica struvitowa Znaczna chorobowość (infekcja, krwawienia, utrudnienie spływu moczu), pH moczu zwykle > 7, Podwyższone stężenie amoniaku, Obecne trójfosforany, W posiewie, jeśli dodatni: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)

Kamica cystynowa Wywiad z dzieciństwa, wywiad rodzinny, Średnia przezierność w rtg, Homozygoty wydalają > 600 mg / 24h cystyny. U chorych często wpółistnieje hiperkalciuria (19%), hipermoczanuria (22%), hipocytrynianuria (44%).

Kamica wapniowa HIPERKALCIURIA Z HIPERKALCEMIĄ: Pierwotna nadczynność przytarczyc, nowotwory wytwarzające PTHrP; Zatrucie witaminą D; Zespół Burnetta; Sarkoidoza. Z NORMOKALCEMIĄ: Hiperkalciuria absorpcyjna t. I i II; Hiperkalciria nerkowa; Kwasica cewkowa dystalna; Gąbczastość rdzenia nerek; Normokalcemiczna pierwotna nadczynność przytarczyc; NORMOKALCIURIA Z HIPEROKSLAURIĄ: Genetycznie uwarunkowana hiperoksaluria; Dieta bogata w szczawiany; Nadmierne spożycie białka i vit. C*. Z HIPOCYTRYNIANURIĄ: Indukowaną tiazydami; Kwasica cewkowa; Hiperoksaluria nabyta; Przewlekłe biegunki; Idiopatyczna hipocytrynianuria.

Kamica wapniowa Inne uwarunkowania metaboliczne: Hiperurykozuryczna kamica wapniowa; Hipomagneuryczna kamica wapniowa. Przeważnie wapń występuje w połączeniu z anionem szczawianowym, rzadko z fosforanem lub moczanem. Hiperkalciuria (> 0,1 mmol/kg/24h, 250-300mg/24h) : 90% przypadków to hiperkalciuria absorpcyjna (defekt jelita cienkiego) Idiopatyczna hiperkalciuria (zaburzenia przemiany Ca, zaburzenia proporcji fosfolipidy/kwas arachidonowy w błonach komórkowych np. erytrocytów), Dziedziczna hiperklaciuria hipokalcemiczna. Hiperoksaluria (> 440 umol/24 h, najczęściej > 670 umol/24h, nasza norma do 30 mg/24h) Hipocytrynianuria (< 2,4 mmol/24h), Kamienie słabo przezierne w rtg.

Leki modyfikujące przebieg kamicy Zwiększające kalciurię: (sprzyjające wystąpieniu kamicy wapniowej): Diuretyki pętlowe* i kalcytonina, Zobojętniające treść żołądkową, Acetazolamid, Glikokortykoidy, Teofilina, Witaminy D, C ^, A. Glukoza, Etanol. Odżywki bogatobiałkowe. * Thick ascending limb

Leki modyfikujące przebieg kamicy Leki sprzyjające wystąpieniu kamicy moczanowej: Tiazydowe diuretyki (*Mg) Salicylany, Probenecid, Leki precypitujące moczu: Triamteren, Acyklovir, Indanavir.

Postępowanie w objawowej kamicy Ustalenie lokalizacji złogu oraz stopnia obstrukcji dróg moczowych: USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej (20% złogi skąpocieniowe); Krew: stężenie kreatyniny, leukocytoza; Badanie ogólne moczu (+ ew. posiew moczu); Leki objawowe: przeciwbólowe, rozkurczowe; Uderzenia wodne – (tylko złogi < 5-7 mm) Wskazania do postępowania zabiegowego (decyduje urolog): kolka > 48h, ostre zakażenie dróg moczowych, cechy utrudnionego odpływu moczu, kamień > 7 mm.

Postępowanie w bezobjawowej kamicy Klasyfikacja chorych do grup ryzyka nawrotu kamicy nerkowej: Grupa dużego ryzyka nawrotu: Kamica moczanowa, cystynowa, struwitowa; Chorzy min. po drugim epizodzie kolki nerkowej; Chorzy z aktywną metabolicznie kamicą (min. 2 kamienie/rok lub szybki wzrost kamienia lub wydalanie tzw. piasku); Chorzy z zaburzeniami trawienia i/lub wchłaniania; Chorzy ze zmianami w układzie kostnym.

Algorytm diagnostyczny kamicy – podstawowy: (najlepiej wykonać w czasie > 1 miesiąca od zabiegów leczniczo-diagnostycznych) Krew: Morfologia Mocznik i kreatynina, Jonogram: Na, K, Ca2+, Mg, fosforany nieorg., Kwas moczowy, Mocz: pH moczu (test zakwaszania, gdy pH > 5,4), Badanie ogólne: gęstość, biłko, glukoza, osad – erytrocyty, leukocyty, wałeczki, krystaluria, bakterie. Analiza składu wydalonego kamienia Badania obrazowe: USG, rtg przeglądowe j. brzusznej, urografia.

Zakres badań ustala nefrolog (urolog): Algorytm diagnostyczny kamicy – rozszerzenie: (najlepiej wykonać w czasie > 1 miesiąca od zabiegów leczniczo-diagnostycznych) Zakres badań ustala nefrolog (urolog): Równowaga kwasowo-zasadowa + pH moczu (porannego); Gospodarka wapniowo-fosforanowa (stężenie: Ca2+, fosforanów nieorganicznych, 25-OH-D, PTH, osteokalcyna, fosfataza alkaliczna – frakcja kostna, fosfataza kwaśna oporna na kwas winowy); Wydalanie z moczem: wapnia, fosforanów, magnezu, kwasu moczowego, kwasu szczawiowego, kwasu cytrynowego, cystyny, jonów wodorowych (NH4, kwaśność miareczkowa); Diagnostyka hiperkalciurii – absorpcyjna, resorpcyjna, nerkowa z wykorzystaniem testu doustnego obciążenia wapniem. F. Kokot, M. Kuczera.

Optymalne parametry moczu: pH 5,5 – 7,0 (ew. 6,0-6,5) Gęstość względna < 1020 g/L (najlepiej < 1015 g/L) Wartości wydalania: Objętość: 2-2,5 dm3. Wapń: < 0,1 mmol/kg (< 7,5 mmol – M; < 6,5 mmol – K), Szczawiany: 180 – 300 umol (~ < 30 mg), Kwas moczowy 1,5 – 4,4mmol, Cytryniany 2,4 – 5,1 mmol, Sód < 200 mmol Fosforany < 35,2 mmol Kreatynina: 7,1 – 15,9 mmol – M; 5,1 – 14,1 mmol - K Lancet 2001, 338: 654

Kamica nerkowa – ZMIANY W MOCZU hiperkalciuria (20-45%); hiper/normo-moczanuria (5-15 %); hipocytrynianuria (14`%). hiperkalciuria + lub + hiperszczawianuria hipocytrynianuria + (12-63%) zbyt niska (w nocy) (do 50%) METABOLICZNE: OBJĘTOŚĆ MOCZU

Laboratoryjne KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ MOCZANOWA UA – kw. moczowy lub moczan SZCZAWIANOWA  UA/GFR (N = 0,31 +/- 0,11),  wskaźnik Mg/Ca (N = 1,3  0,5)  wydalanie UA >10 mg/kg m.c./d  wyd. Mg (N = 1,7-1,8 mg/kg/d), Stężenie UA a pH moczu (nomogram)  wsk. Mg/Ca po doustnym Nadmierne wydalanie sodu. Nadmiernie kwaśne pH moczu. obciążeniu wapniem < 0,8,  Jelitowa absorpcja szczawianów (pierwotna lub zaburzenia wchłaniania tłuszczów),  wydalanie szczawianów, Witamina C w dużych dawkach.

KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ HIPOCYTRYNIANURIA (< 320 mg/24h):  Wydalania H+ (kwasice cewkowe dystalne). Przewlekłe stany biegunkowe (utrata zasad). Niedobór potasu (kwasica wewnątrzkomórkowa). Intensywne wysiłki fizyczne. Upośledzenie absorpcji jelitowej cytrynianów.

KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ (2) HIPERKALCIURIA FOSFORANOWA  wsk. Ca/Cr [mg%] (N < 0,21)  wsk. P/Cr [mg%] (N: 0,3-0,8 )  wydalanie Ca > 4 mg/kg/mc/d  wydalanie P > 20 mg/kg/mc/d hipocytrynianuria Infekcja ukł. moczowego Nadmiernie kwaśny odczyn moczu: Dysfunkcja cewki dalszej, Przewlekłe stany biegunkowe, Wysiłek fizyczny przewlekły, Dieta bogatobiałkowa (b. zwierzęce). Skaza moczanowa.

Kamica nerkowa – diagnostyka (mikroskop) Wapniowy szczawian Fosforany Cystyna

Dla przypomnienia – rtg, USG, CT

Kamica nerkowa – LECZENIE KLASYCZNE (1) (3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej) Zalecenia ogólne: Leczenie ew. zaparć środkami naturalnymi - unikanie środków przeczyszczających Unikanie skrajnie wysokich temperatur – np. sauny. Spożycie płynów + posiłki: Około 3 l/24h (objętość moczu > 2 l/24h (w tym ok. 1/3 w porze snu), daje tylko wydłużenie średniego okresu między nawrotami 25  38 miesięcy (quasi koloidalna struktura moczu); Najlepiej hipotoniczne, umiarkowanie wzbogacone w: Ca, Mg, dwuwęglany, Niskoenergetyczne posiłki, najlepiej spożywane 4-5 razy / dobę.

Kamica nerkowa – LECZENIE KLASYCZNE (2) (3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej) Na, K: NaCl redukcja <100 mmol/24h i wzbogacenie w sole potasu:  wydalania wapnia,  skuteczności tiazydów,  mineralizacji kości,  wydalania cytrynianów, Szczawiany: (15% udział spożywanych szczawianów w wydalaniu z moczem). Zalecane ograniczenie w diecie jest nieszkodliwe. Białka:  spożycie zwierzęcych i roślinnych białek (np. soi):  ładunku kwasów,  spożycie fosforanów,  wydalania wapnia,  wydalania magnezu i cytrynianów z moczem.

Kamica nerkowa – LECZENIE KLASYCZNE (3) (3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej) Spożycie wapnia: 0,9–1,5* g/24h Dieta wzbogacona w wapń: zawiera więcej płynów, Mg, K i fosforanów,  stężenie 1,25-OH-D3 i PTH,  wydalanie szczawianów (wiązanie w przew. pok.), biodostępność wapnia zależy od innych składników pożywienia. *- nie w absorpcyjnej hiperkalciurii – tu zalecane ok. 1,0 g Ca /dobę Dieta niskowapniowa (< 0,5g / 24h):  wydalanie szczawianów z moczem i wchłanianie w jelitach, powoduje ujemny bilans wapniowy.

Leczenie schorzenia podstawowego (np. stany zapalne jelit), Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Kamica szczawianowa Wzbogacenie diety Wapń: dodatek CaCO3 po 0,5 g do posiłków, Magnez: Mg – glukonian Pirydoksyna Leczenie schorzenia podstawowego (np. stany zapalne jelit), Umiarkowane ograniczenie potraw bogatych w szczawiany, Pierwotna hiperoksaluria – wyłącznie tranpslantacja wątroby Alkalizacja moczu: Trójpotasowy cytrynian Potasowo-magnezowy cytrynian (zależnie od pomiarów wydalań z moczem)

Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Kamica wapniowo-szczawianowa Hiperkalciuria resorpcyjna lub nerkowa: Tiazydy  Hydrochlorothiazide 25 mg/24h (↑ reabsorbcję Ca w cewce dystalnej oraz w jelitach). Indapamid - 2,5 – 5,0 mg/24h 50% redukcja nawrotowości w 3- letniej obserwacji. Skuteczność tylko częściowo zależna od hiperkalciurii. Objawy uboczne łagodne:  K+,  Mg2+ i cholesterolu w surowicy,  potencji,  tolerancji glukozy. Distal convoluted tubule

Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Kamica wapniowo-fosforanowa Hiperkalciuria absorpcyjna: Tiazydy: Hydrochlorothiazyd 25 mg/d (↑ reabsorbcję Ca w cewce dystalnej oraz w jelitach). Indapamid - 2,5 – 5,0 mg/24h. 50% redukcja nawrotowości w 3- letniej obserwacji. Skuteczność tylko częściowo zależna od hiperkalciurii. Hiperklaciuria absorpcyjna: Fosforan celulozy, sole magnezu, ograniczenie wapnia i tłuszczów w diecie, pH moczu utrzymywać > 6,0 Hiperklaciuria absorp. oporna na leczenie klasyczne – próby leczenia: Diuretyki oszczędzające K+, Ograniczenie wapnia 0,8-1,0g, Jednosodowy fosforan celulozy, Magnezowy tlenek i kwaśny potasowy fosforan są nieskuteczne.

Nerkowa utrata fosforanów – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Ortofosforany 1 – 2 g/ 24h w 3 – 4 porcjach. Przeciwwskazania: hiperkalcemia, niewydolność nerek, infekcje układu moczowego)

Alkalizacja moczu (pH 6,5) – najlepiej stosować cytryniany, Kamica moczanowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Dieta niskobiałkowa, Płyny, Alkalizacja moczu (pH 6,5) – najlepiej stosować cytryniany, Allopurinol.

Zwalczanie zakażeń dróg moczowych; Kamica struwitowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Zwalczanie zakażeń dróg moczowych; Zakwaszanie moczu – pH 5,8-6,0 (NH4Cl, metionina); Inhibitory ureazy. Nie podawać związków magnezu.

Kamica cystynowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Dieta ubogobiałkowa, niskosodowa, bogata w jarzyny; Alkalizacja moczu – pH 6,8-7,4 (cytryniany); Vitamina C do 5g/dobę; Tiopronina (250 mg/24h), Penicylamina lub merkaptoproponyloglicyna. Inhibitory enzymu konwertującego – n.p. Captopril.

Uzupełnianie niedoborów potasu (np. cytrynian potasowy); Kamica wapniowa w kwasicy cewkowej dystalnej LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Alkalizacja o intensywności uwarunkowanej normalizacją pH krwi (NaHCO3, cytryniany); Uzupełnianie niedoborów potasu (np. cytrynian potasowy); U chorych z hiperkalciurią – tiazydy.

Hipomagnezuria (skuteczność leczenia zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Preparaty Mg z vitaminą B6. Kontrola wydalania Mg i stęzenia w surowicy. Uwaga – u chorych z hiperkalciurią długotrwale podawane preparaty Mg w dużych dawkach mogą paradoksalnie ↑ kalciurię.

Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) HIPOCYTRYNIANURIA Trójpotasowy cytrynian W niskich wartościach fizjologicznego pH tworzy kompleksy z wapniem w moczu. W wyższych wartościach fizjologicznego pH hamuje agregację kryształów CaOx (w stężeniach bliskich fizjologicznym). Jego skuteczność jest zależna od względnego udziału w sile jonowej roztworu moczu.  dysocjację Na-(moczan).  wydalanie Ca z moczem (skuteczność nieco maleje z czasem).  wsp. litogenności (stężenie Ca w moczu / wydalanie cytrynianów) Ułatwia wydalenie drobnych złogów. Względne ryzyko nawrotu kamicy= 0,35, Możliwe gastritis lub oesophagitis (KCyt), Zalecane rozpoczynanie od dawek KCyt: 0,45 – 0,6 g (6-10 mEq) 3 x dxiennie;

Trójpotasowy cytrynian Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) HIPOCYTRYNIANURIA Trójpotasowy cytrynian Preferowany wobec NaCit przy  ładunku kwasowości potraw. 3 mmol KCit wolno uwalniające tabletki są dobrze tolerowane. Mogą powodować łagodną alkalozę metaboliczną. pH moczu wzrasta – ale zmienia się w czasie leczenia. Wzrasta wydalanie sodu i mocznika. Ostrożnie w: niewydolności nerek, hiperpotasemii, infekcji ukł. moczowego, skłonności do krwawień, chorobach przewodu pokarmowego.

Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (4) (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu) Potasowo-Magnezowy Cytrynian Potasowo-magnezowy cytrynian: Stosowany w różnych wariantach składu tabletki (np.: 42 mEq K, 21 mEq Mg, and 63 mEq cytrynianu) Uważany za lek z wyboru w hipomagnezemii idiopatycznej lub towarzyszącej hipopotasemii w wyniku stosowania tiazydowych leków moczopędnych. Skuteczność w kamicy wapniowo-szczawianowej sięgająca 85%. Zwykle zalecane dawki KMgCyt: (10-15 mEq Cyt) 3 x dziennie. Wady – wysoka cena leku wynikająca z drogich surowców; przyspieszenie perystaltyki jelit obserwowane przy dużych dawkach.

Zakażenia układu moczowego - postacie kliniczne Bacteriuria asymptomatica Cystitis, urethritis Pyelonephritis Urosepsis Abscessus renalis, perirenalis Prostatitis, epidydymitis

Zakażenia układu moczowego -drogi zakażenia wstępująca – głównie kobiety instrumentacja, cewnik hematogenna – bacteriemia, limfatyczna przez ciągłość

Zakażenia układu moczowego czynniki predysponujące (1) Płeć żeńska ( budowa anatomiczna, aktywność seksualna,ciąża) Stosowanie środków antykoncepcyjnych (pasty plemnikobójcze, kapturki dopochwowe ) Czynniki genetyczne:gr.krwi B AB, P1, brak sIgA Antybiotykoterapia (selekcja patogenów, likwidacja flory saprofitycznej )

Zakażenia układu moczowego czynniki predysponujące (2) Upośledzenie odpływu moczu ( reflux, kamica, anomalie rozwojowe,ucisk z zewnątrz, guzy, przerost prostaty, zwłóknienie zaotrzewnowe, moczany Cukrzyca – uszkodzenie naczyń, martwica brodawek, neuropatia, cukromocz

Zakażenia układu moczowego mechanizmy obronne (1) Diureza- wypłukiwanie, rozcieńczanie Mukopolisacharydy śluzu urothelium Złuszczanie komórek urothelium Sterczowy czynnik p-bakteryjny Flora saprofityczna przedsionka pochwy

Zakażenia układu moczowego mechanizmy obronne (2) Zastawka pęcherzowo-moczowodowa Perystaltyka moczowodu Środowisko moczu (pH, osmolarność, białko Thamm Horsfalla) Wydzielanie sIgA Estrogeny – sprzyjają kolonizacji lactobacillus

Zakażenia układu moczowego flora patogenna (1) E. Coli >80-85% pozaszpitalne ~ 50% - szpitalne Klebsiella, Proteus,Pseudomonas,Enterobacter spp. Staphylococcus saprophyticus ( młode kobiety) Staphylococcus epidermidis (instrumentacja) Staphylococi, Salmonella, Candida ( hematogenna) Flora G- drogą krwi – obturacja, cukrzyca

Zakażenia układu moczowego flora patogenna (2) Proteus mirabilis-40% chłopcy obturacja dróg moczowych, adherencja do złuszczonych nabłonków- złogi struwitowe Chlamydia Gonococci Herpes simplex Candida

Zakażenia układu moczowego uropatogenność szczepów Zdolność do zasiedlania prawidłowego układu moczowego Zdolność wnikania do krążenia krwi Wyzwalanie ostrej odpowiedzi zapalnej : gorączka, OB,CRP,IL-1,IL-6,TNF

Zakażenia układu moczowego uropatogenność szczepów E.coli (1) Adherencja do urothelium- adhezyny, fimbrie Typ I - MS (jelita, jama ustna, pęcherz), uromucoid, białko Thamm Horsfalla) Typ II –MR nie przylega do uromukoidu, ale do nabłonka dróg moczowych i receptorów P1- szczepy wywołujące pyelonephritis

Zakażenia układu moczowego uropatogenność szczepów E.coli (2) Antygeny „O” (1,2,4,6,7,75) - ok..80% szczepów wywołujących pyelonephritis Antygeny „K”(1,2,5,12,13,54)- 70% pyelonephritis (oporność na fagocytozę i aktywność bakteriobójczą zależną od dopełniacza)

Zakażenia układu moczowego uropatogenność szczepów E.coli (3) Produkcja hemolizyn- większość szczepów P1+- uszkodzenie komórek cewek nerkowych, potęgowanie namnażania bakterii Produkcja aerobaktyn – ułatwia wykorzystanie Fe przez bakterie

Zakażenia układu moczowego podział (1) Niepowikłane - (młode kobiety, pacjenci bez wrodzonych i nabytych anomalii ukm, bez instrumentacji i zabiegów urologicznych) Powikłane – ( kobiety i mężczyźni)-zakażenia szpitalne, wady wrodzone lub nabyte, reflux( 20-30% dzieci z nawrotowym ZUM, kamica, obturacja , instrumentacja,cewnikowanie, ciąża,cukrzyca, analgetyki, immunosupresja

Niepowikłane zakażenia układu moczowego postacie kliniczne Cystourethritis pyuria > 5 leuk.wpw hematuria u ok. 50% bacteriuria u ok. 30% Pyelonephritis j.w.+ wałeczki leukocytarne

Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza - różnicowanie Vaginitis bacterialis Vaginitis mycotica Trichomoniasis Choroby przenoszone drogą płciową: - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonnorhoae - Herpes simplex

Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza -objawy dysuria częstomocz bolesne parcie na mocz oddawanie moczu małymi porcjami ból nadłonowy lub dołem brzucha mocz mętny, czasem krwisty

Niepowikłane zakażenia układu moczowego -flora patogenna E.coli - 80% Staphylococcus saprophyticus - 10 - 15% Klebsiella, Proteus, Enterococci - 2-5 %

Leczenie zakażeń układu moczowego - czynniki brane pod rozwagę Płeć pacjenta Wiek Lokalizacja zakażenia - dolne drogi moczowe - górne drogi moczowe Zakażenia powikłane / niepowikłane

Niepowikłane zakażenia układu moczowego skrócone leczenie Kobiety młode, poza tym zdrowe, nie będące w ciąży, poddające się kontroli krótkotrwałe objawy z dolnego odcinka dróg moczowych bez gorączki niepowikłane

Niepowikłane zakażenia układu moczowego skrócone leczenie Nie leczyć metodą skróconą: dzieci mężczyzn cukrzyków leczonych immunosupresyjnie kobiet ciężarnych chorych z anomaliami układu moczowego

Przyczyny niepowodzenia leczenia krótkotrwałego (1) Infekcje przenoszone drogą płciową: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Herpes simplex Dysuria spowodowana chorobą dróg rodnych vaginitis mycotica ( candidiasis) Trichomonas vaginalis vaginitis bacterialis

Niepowikłane zapalenie pęcherza leczenie 3 - 4 dniowe TMP/SMX 2x 960 mg Nitrofurantoin 4x100 mg Trimetoprim 2x100 Fluorochinolony Cefalosporyny Amoxicillin +kwas klawulanowy

Przyczyny niepowodzenia leczenia krótkotrwałego (2) Utajone odmiedniczkowe zapalenie nerek Obecność zastoju moczu lub innego czynnika usposabiającego ( infekcja powikłana) Szczep oporny

Niepowodzenie leczenia krótkotrwałego postępowanie Wykonać posiew, USG i leczenie przedłużone 7-10 dni Rozważyć sex-related infekcję (Neisseria, Chlamydia )- diagnostyka, leczenie partnera , dobór leku

Ostre niepowikłane pyelonephritis -objawy Ból okolicy lędźwiowej lub brzucha gorączka i dreszcze bóle głowy, nudności, wymioty znużenie objawy dysuryczne (+/-) dodatni objaw Goldflama

Ostre niepowikłane pyelonephritis u młodych kobiet Przebieg: łagodny-objawy zapalenia pęcherza +ból lędźwiowy ciężki - objawy j.w. + posocznica G-, gorączka, dreszcze, nudności, wymioty

Ostre niepowikłane pyelonephritis -zasady leczenia Antybiotyki doustnie jeśli łagodny przebieg, bez nudności, wymiotów Parenteralnie -ciężki przebieg z nudnościami i wymiotami ( po ustąpieniu ostrych objawów, gorączki po 48-72 godz.terapia per os)

Ostre niepowikłane pyelonephritis - leczenie ( młode kobiety) Ciężki przebieg - urosepsis parenteralnie - TMP/SMX, cefalosporyny III, fluorochinolony, 14 dni ( pospadku gorączki, zwykle ok..72 godz. Leki p.o. Łagodny przebieg doustnie :TMP/SMX, fluorochinolony, cefalosporyny III - 14 dni

Ostre niepowikłane pyelonephritis Przyczyny braku efektu leczenia po 14 dniach oporny szczep, anomalia rozwojowa, obturacja dróg moczowych, Diagnostyka obrazowa i czynnościowa, USG, urografia po 4 tyg.

Ostre niepowikłane pyelonephritis - badania dodatkowe Posiew moczu i krwi gdy gorączka >72 h. Posiew kontrolny 2 tyg .po leczeniu Wskazania do diagnostyki obrazowej - USG, TK: gorączka, ból lędźwiowy trwający ponad 72h. przeciągający się krwiomocz ból kolkowy

Powikłane infekcje układu moczowego Infekcja u chorego z funkcjonalną, metaboliczną lub anatomiczną wadą układu moczowego Infekcja wywołana patogenami opornymi na antybiotyki

Powikłane infekcje układu moczowego Przebieg kliniczny : od łagodnego cystitis do urosepsis: okresy bezobjawowej bakteriurii cechy charakterystyczne: oporność na antybiotyki, tendencja do nawrotów, nagła niejasna przyczyna gorączki, hypotonii, objawów septycznych ,

Powikłane infekcje układu moczowego - leczenie (1) Lek, droga podania, czas leczenia zależą od stanu klinicznego Czas leczenia łagodny przebieg -14 dni ciężki przebieg , zakażenie przez Enterobacteriaceae, Pseudomonas- 21 dni

Powikłane infekcje układu moczowego - leczenie (2) TMP/SMX Cefalosporyny III Fluorochinolony Ampicillina+ aminoglikozyd Ticarcillin+ kw.klawulanowy Imipenem+ Cilastatin Aztreonam Piperacylina,azlocylina,mezlocylina+ AG

Bezobjawowa bakteriuria kogo leczyć? Ciężarne (u 6-7 % bacteriuria znamienna ; u nieleczonych w 25-40% pyylonephritis, u leczonych w 3- 7%) chorzy z neutropenią leczeni immunosupresyjnie po przeszczepie zakażenie bakteriami ureazo+ leczenie 7-10 dniowe

Leczenie infekcji nawrotowych Doraźne każdego nawrotu( TMP/SMX, nitrofurantoin, TMP, fluorochinolony, cefalosporyny) jeśli>4x/rok- ciągła profilaktyka TMP/SMX,Nitrofurantoin, TMP Kontrola leczenia : Kreatyninemia co 2-3mies. Posiew co 3 mies. Jeśli bakteriuria znamienna- zmiana chemioterapeutyku

Zakażenia układu moczowego młodych mężczyzn Wykluczyć: Neisseria, Chlamydia Wskazany wstępny posiew Czynniki ryzyka: seks ( homo i hetero ) HIV (CD4<200/mm3)

Zakażona kamica Bakterie ureazo (+) - Proteus,Providentia, Klebsiella, Morganella Serratia alkaliczne pH moczu, złogi struwitowe (fosforan magnezowo amonowy)

Zakażona kamica - leczenie Antybiotyk + usuniecie złogów Zakwaszanie moczu do pH 5-6 Próby z inhibitorem ureazy ( kwas acetohydroksyaminowy - p.o.) Antybiotyk przez 4 tyg . Po usunięciu złogów.

Dziękuję za uwagę