Raport o wypadku Komórka org.: Data wypadku: [DD.MM.RRR]; [HH:MM] Rodzaj wypadku: [LTI/RW/No LTI] Czynność: [wpisać czynność podczas której zaistniał wypadek] Uraz (rodzaj i miejsce): [wpisać rodzaj urazu] Informacje o poszkodowanym: Nazwisko: Wiek/Staż: [wiek / ilość lat przepracowanych w na stanowisku pracy] Stanowisko: Szkolenia, uprawnienia: Ocena Ryzyka Zawodowego / HIRA [Czy została opracowana HIRA dla czynności związanych z wypadkiem?] CZĘŚĆ A Wersja Polska Data: [dd.mm.rrrr]; Opracowany przez: [imię i nazwisko/funkcja lidera]

[bezpośredni przełożony] Schemat organizacyjny [Linia hierarchiczna osób zaangażowanych w wypadek]: Linia/linie hierarchiczne uwzględniające osoby poszkodowane [Imię i Nazwisko] CEO AMP [Imię i Nazwisko] [stanowisko] w AMP [Imię i Nazwisko] [stanowisko] w AMP Linia/linie hierarchiczne uwzględniające: świadków wypadku, osoby zaangażowane w wypadek [np.. wystawiające: polecenie pisemne/ustne zezwolenie dopuszczenie do wykonania pracy instruktaż przed rozpoczęciem pracy w inny sposób zaangażowane] [Imię i Nazwisko] [stanowisko] w AMP [Imię i Nazwisko] [stanowisko] w AMP [Imię i Nazwisko] [stanowisko] w AMP [bezpośredni przełożony] [Imię i Nazwisko] [stanowisko] w AMP Świadek [Imię i Nazwisko] [stanowisko] w AMP [Świadek] [Imię i Nazwisko] [stanowisko w AMP] Poszkodowany Legenda: Osoba wystawiająca polecenie/zezwolenie pisemne [jeżeli istniała] Osoba nadzorująca prace / Bezpośredni przełożony Świadek/świadkowie wypadku Poszkodowany 28/03/2017 OH&S ArcelorMittal Poland S.A. Confidential 1

Przebieg wydarzeń Oś czasu gg:mm dd.mm.rrrr gg:mm Należy opisać najważniejsze fakty, decyzje (kto i kiedy je podjął) przed, podczas i po wypadku;

Zdjęcia lub szkic z wypadku 3 3

uraz – czynność – rodzaj wypadku Analiza przyczyn wypadku (1/2) Lista faktów związanych z wypadkiem. Metoda 5M Określić wg zasady: uraz – czynność – rodzaj wypadku CZŁOWIEK MASZYNA ŚRODOWISKO PROCES (PROCEDURY) METODA (SPOSÓB PRACY) Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach: wiedza w zakresie warunków pracy, instrukcji, procedur, stosowanie się do przepisów i regulacji, kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania zadań (w tym badania, szkolenia itp.), przygotowanie i doświadczenie w zakresie zadania Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach: sprawność maszyn/narzędzi (stan techniczny), sposób zabezpieczenia, wybór narzędzi/maszyn do zadania, przystosowanie narzędzi/maszyn do wykonywanej pracy, wykorzystanie narzędzi/maszyn we właściwy sposób. Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach: panujące warunki (widoczność, oświetlenie, hałas, temperatura, zanieczyszczenia itp.), wygląd miejsca (porządek w miejscu pracy), zmiany w otoczeniu /warunkach Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach: opisane instrukcje i regulacje, zrozumiałość i kompletność procedur, przestrzeganie procedur, aktualność standardów, szkolenia i instruktaże, nadzór (czy był nadzór, dopuszczenie, kontrola…). Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach: sposób wykonywania pracy, sposób komunikacji (przekazywanie) ustaleń, stosowane praktyki (odstępstwa od procedur), sposób ocena ryzyka, używanie narzędzi

Rana cięta dłoni pracownika podczas naprawy kompresora transferkara. j Analiza przyczyn wypadku (1/2) Lista faktów związanych z wypadkiem. Metoda 5M. – Przykład. Rana cięta dłoni pracownika podczas naprawy kompresora transferkara. CZŁOWIEK MASZYNA ŚRODOWISKO PROCES (PROCEDURY) METODA (SPOSÓB PRACY) Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem Fakt związany z wypadkiem

Analiza przyczyn źródłowych wypadku Metoda WHY-WHY j Analiza przyczyn źródłowych wypadku Metoda WHY-WHY Przed przystąpieniem do Why-Why należy dokonać spisania faktów które pomogą w analizie; w raporcie nie należytego umieszczać Określić wg zasady: uraz – czynność – rodzaj wypadku Bezpośrednia przyczyna wypadku Bezpośrednia przyczyna wypadku Bezpośrednia przyczyna wypadku Odp. na pytanie dlaczego Odp. na pytanie dlaczego Odp. na pytanie dlaczego Odp. na pytanie dlaczego Odp. na pytanie dlaczego Odp. na pytanie dlaczego Odp. na pytanie dlaczego Czynnik ludzki – dalsza analiza wg wytycznych Odp. na pytanie dlaczego Odp. na pytanie dlaczego Przyczyny źródłowa wypadku Odp. na pytanie dlaczego Odp. na pytanie dlaczego Przyczyny źródłowa wypadku [H] Odp. na pytanie dlaczego 5 Przyczyny źródłowa wypadku Przyczyny źródłowa wypadku 4 Przyczyny źródłowa wypadku Odp. na pytanie dlaczego 1 1 3 3 5 Legenda: Walidacja – to nie jest przyczyna źródłowa. Brak wpływu. 1 2 Nr działania w planie działań korygujących i zapobiegawczych

Plan Działań: Działania Korygujące i Zapobiegawcze Należy tu również zawrzeć działania dla całego AMP Plan Działań: Działania Korygujące i Zapobiegawcze Nr Działanie Osoba odpowiedzialna Data 1 2 3 4 5

Podsumowanie zatwierdzonego Raportu o wypadku UWAGA: wypełniane po zatwierdzeniu na MC/BoD. Wypełnia: Biuro obsługi Zarządu (zalecenia ze spotkania – slajd 7 lub 8) BHP Raport zatwierdzony przez: [wpisać kto zatwierdził Raport] Data: [dd.mm.rrrr] CZĘŚĆ B Wersja Polska 28/03/2017 Confidential 8 8

Polecenia dla pozostałych obszarów Spółki Nr Działanie Osoba odpowiedzialna Data

Rekomendacje dla pozostałych obszarów Spółki Wersja Polska 10 10