Leczenie zachowawcze stożka rotatorów Krzysztof Guzowski, PT, MSc Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Podstawowe fakty tendinosis vs tendinitis ścięgna nie lubią zmian stała przebudowa - rehabilitacja jest procesem długotrwałym Ważny wywiad. Ścięgna stale się przebudowują (enzymy niszczą i budują ścięgno). Ścięgno potrzebuje ok. 2 lat na pełną przebudowę kolagenu – dobre odżywianie, rzucenie palenia i terapia przyspiesza ten proces. Na to jak obecnie wygląda nasze ścięgno ma wpływ ostatnie 2 lata naszego postępowania!) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Role łopatki - stabilna podstawa dla głowy kości ramiennej - ruch retrakcji i protrakcji - uniesienie wyrostka barkowego - podstawa dla przyczepu mięśni - udział w łańcuchu kinetycznym (Kibler 1998) Gwarantuje kongruencję stawu podczas ruchu. Porusza się dookoła ściany klatki piersiowej podczas zamachu (fazy early cocking i late cocking, ruch retrakcji) i podczas wykończenia uderzenia (faza follow through, ruch protrakcji), pozwalając na centralizację stawu. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Funkcje stożka rotatorów - ruch: staw ramienny - kompresja: głowy kości ramiennej na panewce - centrowanie: głowy kości ramiennej na panewce - kontrolna sensomotoryczna   (Poppen i Walker 1976, Keating i wsp. 1993, Otis i wsp. 1995, Itoi i wsp. 1996, Guanche i wsp. 2000) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Cechy zmian o charakterze zwyrodnieniowym w obrębie ścięgna - dezorganizacja wiązek kolagenu – przeciążenie -> zmiana kolageny typu I w typ III; delikatny (4% rozciągnięcia) stretching balistyczny z częstotliwością 0,5 Hz prowadzi do wzrostu typu I kolagenu -> praca ekscentryczna - dobry efekt tworzący ścięgno; 8% rozciągnięcia -> wzrost MMP i uszkodzenia ścięgna (Wang i wsp. 2007) - zwiększona (czasem zmniejszona) liczba fibroblastów - zwiększona ilość substancji podstawowej (proteoglikany, włókna kolagenowe) -> więcej wiązanej wody -> obrzęk - angioneogeneza – nowe naczynia z wolnymi zakończeniami nerwowymi -> ciepło zmniejsza przepływ krwi (Pelz i wsp. 2004, Eikesdal i wsp. 2002); ból z przeciążonych ścięgien jest spowodowany neowaskularyzacją; tworzą się nowe zakończenia nerwowe, więc gdy są ściskane to boli Utrata równoległej budowy. Korzyści z ćwiczeń, zabiegów cieplnych, ultradźwięków ze względu na ciepło. Brak zwiększonego poziomu prostaglandyn (E2) (czyli brak stanu zapalnego) – leki przeciwzapalne nie będą zmniejszały dolegliwości. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Ból najważniejszy! Zmęczenie, uszkodzenie mięśni i ból barku maja wpływ na osłabienie mechanizmu propriocepcji. (Safran i wsp. 2001, Voight i wsp. 1996)   Odczucie osłabienia podczas testów klinicznych można wytłumaczyć jako skutek hamowania bólu a nie jako wynik patologii strukturalnej. Bez bólu wraca siła i czynny zakres ruchu. Ból jest głównym problemem barku – działanie przeciwbólowe tak ważne – przy zmniejszaniu bólu poprawiamy propriocepcję, czyli jakość ruchu. (Ben-Yishay i wsp. 1994, Brox i wsp. 1997, Beox i wsp. 1999, Streenbrink i wsp. 2006) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów czynniki wewnętrzne - „nadużywanie” lub „oszczędzanie, nieużywanie” - może być przyczyną zaburzenia balansu między MMPs a TIMPs, czyli nieprawidłową przebudową ścięgna, która prowadzi do zmian zwyrodnieniowych. (Soslowsky i wsp. 2000, Perry i wsp. 2005, Riley i wsp. 2002); fenomen „catch up” (Kibler 1998) -> prowadzić terapię w kontekście całego łańcucha kinetycznego, pamiętając o utrzymaniu w dobrej kondycji innych części ciała, a także wykorzystując proksymalno – dystalne wzorce aktywacji mięśni Patologia ścięgna pochodzi z samego ścięgna. Chroniczny ból barku u sportowców z dużą ilością aktywności nad głową jest często spowodowany nieprawidłowym funkcjonowaniem łańcucha kinetycznego; może następować przeciążanie dystalnych części łańcucha kinetycznego, które są zmuszone do nadmiernej pracy i kompensowania utraty energii, co podnosi ryzyko ich urazu. Emerytowani sportowcy lub zapaleni amatorzy. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - czynniki utleniające - gromadzenie wolnych rodników -> zwiększenie uszkodzeń komórkowych -> zmiany degeneracyjne ścięgien (Radak i wsp. 2002) ; stosowanie antyoksydantów, kwasu omega 3, zmiany w odżywianiu - czynnik genetyczny (Harvie i wsp. 2004) - przekrój poprzeczny włókien mięśnia nadgrzebieniowego od strony stawowej jest mniejszy niż od strony kaletki podbarkowej Możliwe, że kwas omega 3 może zatrzymać neowaskularyzację. Ćwiczenia niszczą wolne rodniki , gdy jest ich 5 razy w tygodniu (nie wykańczające), 1 trening w tygodniu zwiększa ilość wolnych rodników. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - niejednolite rozkładanie obciążeń ścięgien - niewystarczające obciążenia strefy półksiężyca z powodu kabla rotatorów (Lewis 2009) , większe obciążenia między „warstwami” przy większym kącie odwiedzenia (Bey i wsp. 2002) , a także włókna od strony stawu są poddawane mniejszym obciążeniom niż włókna od strony kaletki (Almekinders i wsp. 2003) - pęczki mięśnia nadgrzebieniowego - mięsień nadgrzebieniowy składa się z kliku strukturalnie niezależnych pęczków, które poruszają się w odmienny sposób (np. podczas rzutu) -> ścięgno jest poddawane działaniu wewnętrznych sił ścinających i kompresyjnych -> rozwój chrząstki włóknistej w miejscach kompresji -> zmniejszona zdolność ścięgna do stawiania oporu -> degeneracja i przerwania Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. czynniki zewnętrzne - teoria ciasnoty podbarkowej - 95 % wszystkich przypadków patologii mięśni stożka rotatorów jest spowodowana drażnieniem ścięgien poprzez wyrostek barkowy (Neer 1972); obecnie kwestionuje się wpływ wyrostka barkowego na rozwój patologii ścięgien; brak związku między typem wyrostka barkowego a patologią ścięgien u osób starszych ( Gill i wsp. 2002) – w latach 90 - tych uważało się odwrotnie; osteofity i ostrogi wyrostka barkowego występują także u ludzi bez objawów (Worland i wsp. 2003) Zmiany w więzadle kruczo – barkowym (złoża tkanki tłuszczowej, neowaskularyzacja) mogą być przyczyną objawów. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - niewydolność mięśni „dolnego stożka” – doprowadzenie do górnej translacji głowy kości ramiennej i ciasnoty podbarkowej (Thompson i wsp. 1996) ; zmiany ciśnienia w przestrzeni podbarkowej - teoria ciasnoty wewnętrznej, tylnej lub dolnej powierzchni (Van der Hoeven i Kibler 2006, Noël i Walch 1999, Reilly i Emery 2004, Karelse i De Beer 2007) - teoria ciasnoty podkruczej (International Academy of Orthopaedic Medicine) - teoria ciasnoty przednio – wewnętrznej - ból przedni u pływaków w momencie wprowadzenia ręki do wody (Struhl 2002) - ewolucja nas zawiodła - bark jest źle zaprojektowany do pracy rękami nad głową; kąt nachylenia panewki, wielkość i nachylenie wyrostka barkowego, kształt obojczyka i klatki piersiowej -> edukacja pacjenta w zakresie ergonomii czynności codziennych i stanowiska pracy Dać pracownikom fizycznym stopień pod nogi co zmniejszy konieczność wysokiego podnoszenia ramienia. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - niestabilność stawu ramiennego lub łopatki - przyczyna zespołu ciasnoty wtórnej; u sportowców wykonujących dużo pracy nad głową często spotykamy dysbalans mięśni stabilizujących łopatkę, niewydolność mięśnia podgrzebieniowego i sztywność tylnej części torebki stawowej; pierwotną przyczyną jest prawdopodobnie sztywność tylnej torebki jako wynik mikrourazów struktur torebkowo - ścięgnistych (Dess i Schmidt – Wiethoff 2000, Burkhart i wsp. 2003) Niestabilność łopatki występuje u 68% pacjentów z patologią stożka rotatorów i u 100% tych z niestabilnością stawu ramiennego. (Warner i wsp. 1992, Kuhn i wsp. 1995) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - zwiększona rotacja zewnętrzna - wywołana przez GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit), pozwala na lepsze rozpędzenie ramienia w ruchu serwisowym lecz zwiększa siły ścinające i skrętne w tylnym stożku rotatorów; dochodzi do uszkodzeń włókien od strony stawowej (Jobe 1995, Morgan i wsp. 1998) kombinacja czynników wewnętrznych i zewnętrznych Zagrożenie ze strony wyrostka barkowego jest niewystarczającym czynnikiem patogenetycznym , dodatkowo musi wystąpić przeciążenie ścięgna. (Soslowsky i wsp. 2002) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Badanie jako punkt wyjścia do terapii Co wpływa na zmianę dolegliwości pacjenta? - ustawienie głowy kości ramiennej - pozycja i ruch łopatki - procedury odcinka szyjnego/piersiowego - techniki dotyczące kifozy odcinka piersiowego Wywiad, badanie palpacyjne, zakres ruchomości, siła mięśniowa, testy neurodynamiczne. Testujemy w celu sprowokowania objawów (jak się nie udaje-> bóle rzutowane z trzewi) i następnie oceniamy objawy. Praca konkretnych mięśni przed testem, zmiana ułożenie głowy kości ramiennej w trakcie testu. Techniki manualne i tapingu. Techniki badania wg terapii manualnej. Testy przeprowadzone w badaniu często staja się ćwiczeniami dla pacjenta. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Badanie jako punkt wyjścia do terapii c.d. Używanie ankiet w celu określenia stopnia subiektywnej dysfunkcji barku (Oxford Shoulder Score, SPADI - Shoulder Pain And Disability Index, PSFS - Patient Specific Functional Scale, ASES – American Shoulder and Elbow Surgeons, UCLA – University of California – Los Angeles, Rowe scale). „Biorąc pod uwagę wspólne przyczepy końcowe, brak korelacji między objawami a patologią strukturalną oraz licznymi wolnymi zakończeniami nerwowymi w kaletce podbarkowej nie ma żadnej pewności, że możemy definitywnie potwierdzić lub odrzucić konkretną patologię barku” (Lewis i Tennent 2007) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie Leczenie powinno być oparte o wyniki badań klinicznych, a nie obrazowych. (Dr Jeremy Lewis) Terapeuta musi sobie zdawać sprawę w jakiej fazie patologii znajduje się obecnie ścięgno pacjenta! niedociążone ścięgno -> normalne ścięgno -> asymptomatyczne, przeciążone lub niedociążone ścięgno -> reaktywna tendinopatia -> stan uszkodzenia ścięgna -> zdegenerowane ścięgno (Cook i Purdam 2008, Lewis 2009) Niezmiernie ważne jest określenie celu naszych działań. Musimy wiedzieć do jakiego rodzaju aktywności pacjentowi potrzebny jest bark. Reaktywna - zwiększony poziom neuropeptydów np. substancji P i cytokin w kaletce. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie c.d. Faza I - edukacja pacjenta - pozbyć się bólu stałego i nocnego - zmniejszyć poziom aktywności - chcemy zmniejszyć aktywność tenocytów -> mniejsze odkładanie aggrecan -> ścięgna mniej spuchnięte -> zmniejszenie dolegliwości bólowych - bez ćwiczeń z gumami - ibuprofen Dopuszczalny poziom bólu przy ćwiczeniach i codziennych czynnościach 1-2 w skali VAS. Jeśli lekarz nie stwierdza przeciwwskazań, doustnie lub czopki, dla hamowania tworzenia się aggrecan’u (chondroityny z białkiem), nie dla działania przeciwzapalnego, uwaga na glukozaminę – hamuje rozbicie aggrecan -> dobre dla chrząstki, złe dla ścięgien. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie c.d. przywrócenie bezbolesnego zakresu ruchu - opóźnianie zaników mięśniowych - przywrócenie kontroli sensomotorycznej Terapia manualna, ruchy bierne, samowspomagane. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie c.d. - stabilizacja łopatki - ostrzyknięcie kaletki środkiem przeciwbólowym lub w połączeniu ze sterydem pod kontrolą USG (gdy brak poprawy po 2-4 tyg) - ćwiczyć inne części ciała - 54% siły łańcucha kinetycznego pochodzi z mięśni kończyn dolnych i tułowia (Kibler 1995) - techniki obniżające napięcie mięśni i poprawiające warunki dla krążenia krwi i limfy - masaż, fizykoterapia, punkty spustowe, positional release, kinesiotaping, techniki powięziowe, masaż funkcyjny, PIR, neurodynamika, PNF (contract - relax, hold - relax) - zmiana diety Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie c.d. Faza II rotacja zewnętrzna – w celu obniżenia głowy kości ramiennej lub rotacja wewnętrzna – w celu podniesienia głowy kości ramiennej inne ćwiczenia obniżające głowę kości ramiennej (wyprost, przywiedzenie) Rozpoczynamy w momencie, gdy ból występuje jedynie w trakcie ruchu. Od kilkudziesięciu do kilkuset ruchów dziennie, 80% powtórzeń po których występuje ból. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie c.d. masaż poprzeczny i trening kolagenowy (25% bezbolesnej siły, 200-300 powtórzeń raz dziennie) odzyskiwanie pełnego zakresu ruchu np. praca nad deficytem rotacji wewnętrznej wzorce funkcjonalne PNF, Tai Chi Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie c.d. Ogólne zasady ordynowania ćwiczeń oporowych: ćwiczymy w bezbolesnym zakresie, stopniowo go zwiększając praca izometryczna -> koncentryczna -> ekscentryczna jednocześnie wprowadzamy tylko 1 zmienną zaczynamy bardzo wolno - aktywacja dużej ilości włókien unikamy ćwiczeń w końcowym zakresie ruchu ćwiczenia modyfikujemy w oparciu o informację zwrotną od pacjenta - stymulacją dla ścięgna do tworzenia się fibroblastów jest cykliczne rozciąganie; ściskanie ścięgna przez krótki czas jest dla niego dobra stymulacją lecz ucisk długotrwały jest szkodliwy Zakres ruchu, pozycja wyjściowa, szybkość, obciążenie. Czy w domu tez wolno?, przy szybkich ruchach łatwo można podrażnić ścięgno – duża praca elementów sprężystych. Ruch czynny rozciągający (np. ćwiczenia czynne, praca ekscentryczna), terapia manualna na ścięgno (pulsacyjne rozciąganie). Ścięgno staje się coraz bardziej sztywne, zamiana ścięgna w chrząstkę (odkładanie chondroityny i wapnia -> zwapnienia w ścięgnie). Ścięgna nie lubią silnego rozciągania (>5% już uszkodzenia). Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie c.d. Faza III - ćwiczenia sensomotoryczne - program ogólny dla całego ciała, program dla łopatki, program dla stożka rotatorów (Jobe i Pink 1993, Lephart i Henry 2000) Brak bólu przy ćwiczeniach wzmacniających i przy palpacji. Powrót funkcji - progresja do czynności funkcjonalnych, starannie zaplanowany i stopniowy powrót do normalnego funkcjonowania. Od zamkniętych łańcuchów kinetycznych do otwartych, z oczami otwartymi i zamkniętymi, od podłoża stabilnego do niestabilnego, stabilizacja rytmiczna i zwrotna; odtwarzanie położenia ramienia, rzuty piłką do/przez cel z/bez dodatkowym oporu. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie c.d. trening pracy ekscentrycznej i trening pliometryczny barku – poprawia propriocepcję (Swank i wsp. 2002) i siłę - wprowadzenie ćwiczeń z rotacją wewnętrzną (jeśli wcześniej były ćwiczenia z rotacją zewnętrzną) Znowu wolno i w niskich pozycjach z niewielkim obciążeniem. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie c.d. Faza IV Zakończenie formalnej rehabilitacji i rozpoczęcie (zwykle 8 - tygodniowego) interwałowego programu dla konkretnej dyscypliny sportowej.   Gdy wcześniejsze pozytywne testy kliniczne są negatywne, odbudowany zakres ruchu, wartość i balans siły mięśniowej oraz funkcja. Szczególnie ważna dla sportowców. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja masywnych uszkodzeń  Częstość występowania bezobjawowego przerwania stożka rotatorów zwiększa się wraz z wiekiem. (Milgrom i wsp. 1995)   Nawet przy masywnym uszkodzeniu stożka rotatorów może być zachowana funkcja dzięki 2 mechanizmom: „kabel” stożka rotatorów, „most zawieszenia” (Burkhart i wsp. 1993) - „mechanika mięśnia naramiennego” (Gagey i Hue 2000) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.   program Ainsworth – 12 tygodniowy program, 10-30 minut ćwiczeń dziennie faza I faza II faza III faza IV Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.   ćwiczenia dodatkowe obniżające głowę kości ramiennej 4 sposoby: ucisk taśmą na głowę kości ramiennej przywodzenie izometryczne Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.   wspomagana elewacja elewacja z utrzymanym napięciem do rotacji zewnętrznej Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.   działanie przeciwbólowe szyny, stabilizatory lub ręcznik pod pachę przerywana fala ultradźwiękowa - przeciwbólowo i przeciwko ograniczeniom związanym z występowaniem zwapnień (Ebenbichler i wsp. (1999)) ćwiczenia połączone z terapia manualną dają zmniejszenie bólu, przyrost siły i poprawę propriocepcji (Bang i Deyle (2000)) Dla silnych, nocnych bólów; pozycja relaksująca. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.   taping, kinesiotaping, techniki relaksacyjne PNF, techniki tkanek miękkich, masaż poprzeczny, pozycjonowanie różnych części ciała, głębokie i powolne oddychanie (obniżenie poziomu kortyzolu we krwi), techniki oscylacyjne, wahadłowe ogrzewanie przed terapią i chłodzenie po zajęciach - istnieją doniesienia mówiące o tym, że elektroakupunktura z ćwiczeniami daje najlepsze efekty w walce z bólem barku (Green i wsp. (2005) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Podsumowanie nie ma badań naukowych jednoznacznie potwierdzających rolę wyrostka barkowego w etiologii zespołu cieśni podbarkowej i chorobie stożka rotatorów etiologia choroby stożka rotatorów jest wieloczynnikowa badania histologiczne sugerują tendinosis (zmiany o charakterze zwyrodnieniowym) a nie tendinitis (zmiany o charakterze zapalnym) stożka rotatorów tylko ból stały i nocny oznacza zapalenie kaletki (Santavirta i wsp. 1992) liczne badania podkreślające udział kaletki maziowej - mała współzależność pomiędzy badaniem obrazowym stożka rotatorów, a objawami Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Podsumowanie c.d. przeciążenie, negatywne czynniki wewnętrzne -> ból, osłabienie, obrzęk ścięgien, uszkodzenie strukturalne-> zaburzone funkcjonowanie i przebudowa mięśni stożka -> górna translacja głowy kości ramiennej -> podrażnienie kaletki podbarkowej, zwiększony nacisk na więzadło kruczo – barkowe i wyrostek barkowy -> osteofity, ostrogi trakcyjne od wyrostka barkowego sukces leczenia zachowawczego cieśni podbarkowej został określony na poziomie 67 % (Morrison i wsp. 1997) i po 12 miesiącach wynik był podobny do tego po artroskopowej dekompresji podbarkowej (Haahr i wsp. 2005) W zależności od typu wyrostka barkowego i czasu trwania dolegliwości. A więc konflikt podbarkowy zjawiskiem wtórnym. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja czy dekompresja podbarkowa? podobna poprawa w dolegliwościach postępowanie operacyjne jest znacznie droższe wycięcie kaletki maziowej może doprowadzić do pogorszenia mechanizmu propriocepcji, degeneracji stożka rotatorów, przerwań i lokalnych zrostów resekcja więzadła kruczo - barkowego może doprowadzić do dalszego górnego przesunięcia głowy kości ramiennej usunięcie wyrostka barkowego nie hamuje procesu przerwań stożka rotatorów (Brox wsp. 1993, Haahr i wsp. 2005, Uhthoff i wsp. 2003, Lazarus i wsp. 1996, Hyvönen i wsp. 1998)   Rehabilitacja nie jest rozwiązaniem dla każdego przypadku choroby stożka. Czasami operacja jest dla pacjenta jedyną szansą na poprawę stanu zdrowia i dlatego tak ważna jest ścisła współpraca zespołu specjalistów opiekujących się chorym. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Dziękuję Ortopedia - Rehabilitacja - Sport