Stany zagrożenia życia W-3 „Hiper- i hipoglikemia” lek. Tomasz Gutowski

Glikemia 60-99 mg/dl na czczo 100-125 > 126 140-199 mg/dl przygodna, OGTT 2h > 200

Co gorsze? hipo- vs hiper

Hipoglikemia [glc] <55 mg/dl Pełnoobjawowa hipoglikemia występuje zwykle przy stężeniu poniżej 40 mg/dl Hipoglikemia może być przyczyną zgonu

hipoglikemia ze strony układu przywspółczulnego: - silne uczucie głodu - osłabienie - nudności i wymioty ze strony układu współczulnego: - niepokój - zlewne poty - tachykardia - drżenie i wzrost napięcia mięśniowego - rozszerzenie źrenic

ze strony OUN "endokrynny zespół psychotyczny" (depresja, splątanie, zaburzenia koncentracji) zaburzenia koordynacji ruchowej wystąpienie prymitywnych automatyzmów drgawki objawy ogniskowe senność śpiączka podwójne widzenie zaburzenia oddechu zaburzenia krążenia

Podział hipoglikemii Postać łagodna: chory sam potrafi ją opanować wypijając słodzony płyn i przyjmując dodatkowy pokarm Postać umiarkowana: wymaga pomocy drugiej osoby, która poda płyn i pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie glukagon Postać ciężka: z utratą przytomności- wymaga hospitalizacji

Hipoglikemia Przyczyny: - Zbyt duża dawka insuliny u chorych na DM - mała podaż węglowodanów / insuliny - spożycie alkoholu-  produkcja glukozy -  wrażliwość na insulinę- po intensywnym odchudzaniu, późno po wysiłku fizycznym - Młode osoby z upośledzonymi mechanizmami przeciwdziałającymi hipoglikemii

Objawy neuroglikopenii Glikemia < 56 mg/dl Objawy neuroglikopenii (niedoboru glukozy w OUN) - Splątanie - Senność - Trudności w mówieniu - Zaburzenia koordynacji - Nietypowe zachowania - Zaburzenia widzenia - Śpiączka

Pobudzenie układu współczulnego Glikemia < 58 mg/dl Pobudzenie układu współczulnego

OBJAWY KLINICZNE NIESWOISTE OBJAWY UKŁADOWE OBJAWY NEUROLOGICZNE OBJAWY PSYCHIATRYCZNE

OBJAWY NEUROLOGICZNE PARESTEZJE UBYTKI NEUROLOGICZNE PODWÓJNE WIDZENIE GWAŁTOWNE DRGAWKI PRZEMIJAJĄCE NIEDOWŁADY POŁOWICZE

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE Choroby układu krążenia Udar mózgu Kwasica ketonowa Śpiączka hiperosmolarna Zatrucie alkoholem Abstynencja alkoholowa Inne przyczyny śpiączki

Brak objawów u osób z długoletnią cukrzycą Jest spowodowany uszkodzeniem układu nerwowego wskutek długoletniej choroby Nie występują w/w objawy ostrzegawcze związane z pobudzeniem układu współczulnego ( ADRENALINA) , od razu pojawiają się cechy neuroglikopenii – śpiączka włącznie

Brak objawów ostrzegawczych Dotyczy także osób po kilku uprzednio przebytych ciężkich hipoglikemiach, które uposledzają mechanizmy regulujące przeciwdziałające hipoglikemii

Inne przyczyny hipoglikemii Insulinoma- guz trzustki produkujący insulinę Padaczka

Leczenie doraźne Najważniejsze to rozpoznać objawy W postaci lekkiej i umiarkowanej: Spożycie prostych węglowodanów (10-20 g glukozy) lub słodkich płynów lub pokarmów Następnie chory powinien spożyć weglowodany złożone aby zapobiec nawrotom hipoglikemii . Kontrolny pomiar glikemii po 1 h.

Istotna jest odpowiednia edukacja pacjenta tak, aby wiedział o skutkach niedocukrzeń lub przewlekłego utrzymywania się hiperglikemii

Leczenie doraźne Hipoglikemia umiarkowana lub ciężka: Glukagon 1mg ( GlcaGen 1mg HypoKit) domięśniowo. W razie braku poprawy powtórzyć po 10 min. Nie podawaj jeśli wiesz, że hipoglikemię wywołały leki doustne hipoglikemizujace ( w cukrzycy t. 2, ponieważ może powodować wzrost wydzielania endogennej insuliny) Glukagon przeciwskazany po spożyciu alkoholu!!

Leczenie doraźne Hipoglikemia ciężka: Podaj 20% roztwór glukozy w dawce 0,2 g /kg m.c. ( nawet 80-100 ml) we wlewie dożylnym w przypadku śpiączki Następnie 10% roztwór Glukozy Po odzyskaniu przytomności doustne podanie węglowodanów i monitorowanie glikemii

Dalsze postępowanie: Oceń ryzyko nawrotu Oceń częstość i porę występowania hipoglikemii i odpowiednio zmodyfikuj leczenie cukrzycy Poinformuj pacjenta o możliwych rozwiązaniach i skutkach stanów hipoglikemicznych

Hiperglikemia- ostre stany 1. Kwasica ketonowa 2. Śpiączka ketonowa

Hiperglikemia- ostre stany Kwasica i śpiączka ketonowa Jest to zespól zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej, wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo- zasadowej, powstających w wyniku nagłego i znacznego niedoboru insuliny.

wartość glikemii powyżej 350mg/dl daje objawy kwasicy Cechą charakterystyczną jest obecność ciał ketonowych w surowicy i moczu wartość glikemii powyżej 350mg/dl daje objawy kwasicy

CIAŁA KETONOWE NIEDOBÓR INSULINY NADMIERNA PRODUKCJA GLUKOZY W WĄTROBIE GLUKONEOGENEZA LIPOLIZA CIAŁA KETONOWE

Przyczyny nagłego niedoboru insuliny Zakażenia bakteryjne , ropne Przerwanie insulinoterapii Zawał serca Udar mózgu Opóźnione rozpoznanie cukrzycy Zapalenie trzustki, nadużywanie alkoholu

Skutki nagłego niedoboru insuliny Utrata glukozy z moczem Diureza osmotyczna Odwodnienie tkanek Zaburzenia elektrolitowe Kwasica metaboliczna

NASTĘPSTWA ODWODNIENIA TKANEK OBRAZ KLINICZNY NASTĘPSTWA ODWODNIENIA TKANEK Wzmożone pragnienie Wielomocz Suchość języka Suchość skóry Miękkość gałek ocznych Hipotermia ( w razie nieobecności zakażenia) Spadek ciśnienia tętniczego krwi

Objawy: Nadmierne pragnienie Suchość w jamie ustnej, Wielomocz Osłabienie Uczucie zmęczenia i senność Zaburzenia świadomości , aż do śpiączki Zawroty i ból głowy Nudności i wymioty Bóle brzucha –rzekomootrzewnowe ketotic abdomen Powiększenie wątroby Ból w klatce piersiowej

Objawy Odwodnienie (spadek masy ciała, napięcia skóry) Hipotensja Tachykardia Przyspieszony i głęboki oddech Później płytki oddech Oddech Kussmaula Odwodnienie (spadek masy ciała, napięcia skóry) Zapach acetonu z ust Zaczerwienienie twarzy Zapadnięcie gałek ocznych Zwiększone napięcie powłok brzucha

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE Hipoglikemia Nieketonowa śpiączka hyperosmolarna Alkohol izopropylowy Kwasica alkoholowa Mocznica Toksyny Kwasica głodowa

Rozpoznanie Na podstawie wyników badań laboratoryjnych Kwasica łagodna: Kwasica umiarkowana: Kwasica ciężka: Gazometria: Zaburzenia pH glikemia świadomości 7,25-7,3 >250 przytomny 7-7,24 >250 zdezorient <7,0 >350 śpiączka

Leczenie Nawadnianie 2000 ml 0,9 % NaCl w ciągu pierwszych 2 godz. Pod kontrolą OCŻ Następnie 300ml/godz. 0,9 %NaCl przez kolejne 6 godz.

Zmniejsz hiperglikemię pompą insulinową 0,1 j./kg m.c.( 4-8 j.) Niezwłocznie rozpocznij ciągły wlew 0,1 j./kg m.c./godz. (4-8 j./ godz) Zmniejsz szybkość wlewu do 2-4 j./godz gdy glikemia spadnie <13,9 mmol/l (250mg/dl)

Wyrównuj stężenie potasu Pamiętaj, że podanie insuliny i zwiększone pH powodują, że potas wnika do komórek co w szybkim czasie może spowodować powstanie groźnej dla życia hipokaliemii Wodorowęglanem sodu wyrównuj tylko ciężką kwasicę

Łagodna i umiarkowana kwasica ustąpi pod wpływem nawadniania, insulinoterapii, wyrównania zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej W ciężkiej kwasicy wodorowęglan podawaj tylko przy pH <6,9 0,5- 1 mmol/kg m.c.

Monitorowanie Co 1 godz. Ciśnienie tetnicze, tetno , oddechy, stan świadomości, glikemia, gazometria, bilans płynów Co 4 godz Stężenie potasu, sodu, pozostałych elektrolitów, ketonów

Kwasica i śpiączka mleczanowa Rozwija się wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy Śmiertelność ~ 50% !! Rozpoznanie: badania laboratoryjne Normoglikemia, niewielka hiperglikemia Kwas mlekowy w surowicy >5mmol/l