Promienica ( Actinomycosis) Edyta Domagała Patryk Drozd

Aktynomikoza, łac. actinomycosis) - to choroba zakaźna ludzi i zwierząt (głównie bydła i trzody chlewnej). Schorzenie to uważa się obecnie za zakażenie mieszane o pochodzeniu endogennym (!) Etiologia: RODZAJ: ACTINOMYCES GATUNKI: A. israeli A. viscosus A. naeslundii A. odontolyticus

Rodzaje A. israeli najczęstszy czynnik etiologiczny promienicy u człowieka; należy do naturalnej mikroflory j. ustnej; schorzenia przyzębia, zakażenia po zabiegach chirurgicznych j. ustnej; tworzą wyraźne agregacje widoczne gołym okiem, określane jako „ziarenka siarkowe”

Obraz A. israeli

Gatunki rzadziej wywołujące zmiany promienicze: A. naeslundi – kolonizują powierzchnię zębów (zwłaszcza na obnażonym kostniwie szyjki ); kieszonki dziąsłowe, zmiany promienicze twarzoczaszki, klp, brzucha; Actinomyces odontolyticus - silne powinowactwo do hydroksyapatytu tk. zębowych; udział w rozwoju próchnicy zębów (korzeni) i schorzeniach przyzębia; Actinomyces hominis - ozębna,

Czynniki etiologiczne promienicy c.d.: Mikroflora jamy ustnej (!) (dziąsła, płytka nazębna, migdałki), p. pokarmowego, czasami dróg rodnych kobiet Bakterie Gram + Zróżnicowana morfologia Bezwzględne (A. israeli) i względne beztlenowce (!) U zwierząt jest wywołana przez gatunek A. bovis U człowieka czynnikiem wywołującym jest gatunek A. israeli mikroorganizmy charakteryzujące się niewielkim stopniem zjadliwości;

Drogi zakażenia: ZAKAŻENIA ENDOGENNE! źródłem są najczęściej: - zęby z zaawansowaną próchnicą, zainfekowane kanały korzeniowe; - szczeliny dziąsłowe; - krypty migdałków; - zębodół po ekstrakcji; - uszkodzenia tk. miękkich; Promienica nie jest chorobą zaraźliwą, aby doszło do rozwoju zakażenia, bakterie muszą znaleźć się w obszarze, w którym miał miejsce uraz lub okolicy charakteryzującej się zmniejszoną odpornością

Postacie Ze względu na umiejscowienie: 1. twarzowo-szyjna (najczęstsza – 50%) W następstwie chorób ropnych dziąseł, ekstrakcji zębów, urazów żuchwy; Najczęstsze postacie kliniczne: ropne zapalenie j. ustnej, ropień w kącie żuchwy z przetokami w okolicy podszczękowej; Proces zapalny początkowo rozwija się w obrębie tk. miękkich a następnie obejmuje struktury otaczające; W odróżnieniu od innych stanów zapalnych nie szerzy się poprzez naciekanie naturalnych przestrzeni anatomicznych, a raczej drąży je 2. brzuszna (in. jelitowa) (ok. 20 %) Zmiany w okolicy wyrostka robaczkowego, skąd proces może przejść na powłoki (przetoki ropne w prawym podbrzuszu) lub na wątrobę i narządy rodne 3. piersiowa (in. płucna) (ok. 15 %) Ropnie w oskrzelach i tkance płucnej >opłucna>ściana klp>osierdzie>serce

Postacie kliniczne promienicy Naciekowa (naciek promieniczy – infiltratio actinomycotica) 2. Guzowata (guz promieniczy, promieniczak - actinomycoma) - ostro odgraniczony, twardy guz na policzku, podniebieniu miękkim, języku, w kości trudny do odróżnienia od kilaka lub włókniaka, w przeciwieństwie do kilaka nie zrasta się z okostną. Należy go różnicować z kostniakiem, szkliwiakiem i chorobą Pageta); Przetoki w tej postaci tworzą się bardzo późno; I postać - przejście promienicy z tkanek miękkich na kość, II postać - powstaje w kości, ubytki są wypełnione ziarniną, tworzą się przetoki, zniszczenie kości prowadzi do złamań, po zajęciu żuchwy zapalenie obejmuje staw skroniowo-żuchwowy i podstawę czaszki, III postać - zapalenie okostnej powoduje jej zgrubienie, najczęściej obejmuje też powierzchniową warstwę istoty zbitej, Ropna (ropień promieniczy – abscessus actinomycoticus) – liczne czynne ropne przetoki; 4. Promienicze zapalenie kości (osteomyelitis actinomycotica)

Ad 4. Promienicze zapalenie kości (osteomyelitis actinomycotica) występuje rzadko postacie ostra (nie ma cech swoistych) przewlekła centralna wynik przejścia zakażenia na kość z okolicy przywierzchołkowej zęba lub szpary złamania przez ciągłość albo naczyniami krwionośnymi obwodowa zakażenie szerzy się na kość z otaczających tkanek miękkich (skóra, błona śluzowa) w RTG – procesy lityczne (ogniskowe rozrzedzenia lub ubytki) otoczone sklerotyczną obwódką; wewnątrz ubytku może być widoczny martwak kostny

Objawy Promienica jest zapaleniem pierwotnie przewlekłym, jeśli dochodzi do zakażeń wtórnych ma przebieg ostry; Najczęściej ogniska lokalizują się: w okolicy podżuchwowej; na policzku i szyi; ślinianki, język, migdałek podniebienny, okolica podjęzykowa rzadziej: okolica podbródkowa, skroniowa, oczodołu Pierwotne objawy w tkankach głębokich: - obrzęk powierzchniowy, zwykle twardy, nie ustępujący; - śluzówka nad okolicą obrzmiałą jest ciemnoczerwona Promienica drąży przez ciągłość do okolicznych tkanek: - przetoki (jedna lub kilka) na zewnątrz skóry; - skóra wokół przetoki jest twarda i ciemnoczerwona, nieprzesuwalna

Ogólne 2 okresy: wczesny i późny gdy proces chorobowy rozprzestrzenia się szybko: narastająca ciepłota ciała do 40*C powiększenie i bolesność okolicznych węzłów chłonnych, szybkie osłabienie, wzrost liczby leukocytów, przyspieszone OB, późny zmiany ulegają przemianie włóknistej (w ich wnętrzu skupiska promieniowców) liczne przetoki skórne; PRZETOKI: - nie są obj patognomonicznym dla promienicy! - brak obecności przetok nie wyklucza choroby zapalnie zmienione tkanki miękkie są wyniosłe, niebolesne, mają skłonność do rozmiękania szczękościsk (może występować gdy odpowiednia lokalizacja zmian) wzrost temp. b. rzadko

Objawy c.d. Typowa wydzielina ropna z przetok promieniczych zawiera żółtawe grudki (tzw. „ziarenka siarkowe”) widoczne gołym okiem utworzone z mikrokolonii A. israeli -> grudki powstałe ze splotu promieniście ułożonych nitek; -> przy roztarciu grudki w palcach czuć jakby „ziarna piasku”, występuje promienica języka – wypadnięcie języka, promienica żuchwy – atakuje kości, tkanki miękkie, węzły chłonne; następuje rozdęcie i rozsadzenie kości żuchwy i rozchwianie zębów;

Po wniknięciu pałeczek pojawiają się guzy różnej wielkości (narośle łącznotkankowe), zawierające ropę. Po pewnym czasie dochodzi do zmiękczenia guzów i ropa przebija się na zewnątrz, tworząc trudno gojącą się przetokę. Z miejsc tych wydobywa się treść ropna. Pacjent podaje zmniejszenie się dolegliwości bólowych; Miejsca zaatakowane przez Actinomyces ulegają znacznemu powiększeniu (żuchwa nawet trzykrotnemu).

c.d. objawów Głównie twarde guzy z ogniskami ropnymi, najczęściej w jamie ustnej oraz na skórze, u świń natomiast w gruczołach mlecznych.

Ropień

Diagnostyka promienicy 1. Obraz kliniczny 2. Ocena makroskopowa ropy - obecność w wysięku ropnym żółtawych grudek stanowi podstawę do wstępnego rozpoznania promienicy; Badanie bakteriologiczne treści ropnej - wykrycie promieniowców w rozmazach ( obecność dwubarwnych ziarenek promieniczych w preparatach barwionych metodą Grama – środek G+, obwód G-) i hodowli na odpowiednich podłożach dla beztlenowców; - UWAGA! Treść ropna z wnętrza ropnia (aspiraty, bioptaty), wymazy są nieprzydatne (ze względu na obecność flory fizjologicznej) Badanie histologiczne ziarniny zapalnej Obraz rtg (promienica kości) Badanie serologiczne

LECZENIE 1. Chirurgiczne: Wskazania: - nacięcie i drenaż ropni ograniczone, guzowate zmiany; promienica kości; - nacięcie i drenaż ropni - wycięcie wszystkich przetok; Ważny etap: zapewnienie dostępu tlenu (bakterie beztlenowe) – O2 je zabija (!), oraz zapewnienie dostarczenia odpowiedniej ilości antybiotyku - usuwanie guzów promieniczych, martwaków; - guzy promienicze tk. miękkich i kości – w osłonie antybiotykowej - zaciągające blizny po przebytej prom - rok po w osłonie antyb.

2. Antybiotykoterapia Leki z wyboru: Penicylina (!) Ampicylina Amoksycylina Przy p/wsk: Linkozamidy Makrolidy (erytromycyna/ klarytromycyna/ azytromycyna) A także: Metronidazol Ponieważ zakażenie ma charakter wieloczynnikowy i mamy do czynienia z florą bakteryjną mieszaną, wskazanym jest prowadzenie antybiotykoterapii skojarzonej poprzez dodanie: Aminoglikozydów: Amikacyna Tobramycyna Wielkość dawki zależy od postaci, W postaciach o ciężkim przebiegu – parenteralne podanie dużych dawek (3-14 dni); Po wypisaniu pacjenta ze szpitala zaleca się doustne przyjmowanie (3 miesiące). Większe guzy nastrzykujemy antybiotykami – penicylina, streptomycyna, tetracykliny. Leczenie jest wielotygodniowe (w celu zapobiegania nawrotom) Obowiązuje sanacja j. ustnej

A – guzek spowodowany atakiem Actinomyces B- efekt po drenażu i zastosowaniu antybiotykoterapii (tetracyklina 200mg) po 2 tygodniach

penicylinowa, streptomycynowa, jodowa 3. Jontoforeza = polega na wprowadzaniu siłami pola elektrycznego jonów leczniczych związków chemicznych ulegających dysocjacji elektrolitycznej poprzez skórę lub śluzówkę do leżących głębiej tkanek. Z tego względu jonoforeza daje na ogół znacznie lepsze efekty niż np. zewnętrzne smarowanie skóry lekami penicylinowa, streptomycynowa, jodowa Uwaga! Przed zabiegami wykonać próbę na uczulenie.

4. Leczenie wspomagające Niezbędne w cięzkich przypadkach wysokoenergetyczna dieta bogata w witaminy, 20% roztworów glukozy z wit. C i.v., autochemioterapia, przetaczanie krwi,