Diagnostyka zaburzeń krzepnięcia krwi Katarzyna Kapelko-Słowik

Stany zakrzepowo-zatorowe Zakrzepica jest wynikiem zachwiania równowagi hemostatycznej pomiędzy naturalnymi układami antykoagulacyjnymi (ukł. endogennych inhibitorów, degradacja cz. krzepnięcia i sprawna fibrynoliza) a czynnikami sprzyjającymi aktywacji krzepnięcia. Wrodzona trombofilia Nabyta trombofilia Bezruch Stan zapalny Estrogeny Zabiegi chirurgiczne Nowotwór złośliwy zakrzepica

Stany zakrzepowo-zatorowe Naturalny układ antykoagulacyjny: -trombomodulina (TM) -białko C -białko S Endogenne inhibitory krzepnięcia: -Antytrombina (AT) TFPI (inhibitor TF ) blokuje kompleks cz.VIIa-TF Kofaktor heparyny II (HCII) -alfa1-antytrypsyna -PGI2 -EDRF (śródbłonkowy czynnik wazodilatacyjny, NO) -INH C1- inhibitor kalikreiny osoczowej

Stany zakrzepowo-zatorowe Najczęstsze przyczyny wrodzonej trombofilii Zjawisko oporności na APC (APC-R) Wrodzony niedobór AT Niedobór białka C Niedobór białka S Polimorfizm G20210A genu protrombiny Polimorfizm genu MTHFR (hiperhomocysteinemia) Niedobór HC II (heparin kofactor II) Niedobór czynnika Hagemana, cz.XII (APTT ) Zwiększona aktywność czynnika VIII, IX, XI Dysfibrynogenemia Polimorfizm genu dla PAI-1 -

Stany zakrzepowo-zatorowe Nabyta trombofilia: Zespół antyfosfolipidowy (APS) charakteryzuje się występowaniem przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL) lub antykardiolipinowych (aCL) w surowicy z obecnością objawów klinicznych Klasyfikacja APS -pierwotny (46%) -wtórny a- w przebiegu SLE-18% b- w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych (typ lupus like)-19% c- towarzyszy ch. nowotworowym- 17% Kryteria diagnostyczne APS: Kryteria laboratoryjne: LA, p/ciała antykardiolipinowe- IgG, IgM, p/ciała przeciw beta2 –glikoproteinie IgG, IgM Kryteria kliniczne; zakrzepica żylna/tętnicza Niepowodzenia położnicze (1x>10tyg lub 3x <10 tyg ciąży)

Stany zakrzepowo-zatorowe DIAGNOSTYKA ZAKRZEPICY: 1.badanie kliniczne: -wywiad rodzinny -zakrzepica w młodym wieku -nawracające stany zakrzepowe -wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych Badania dodatkowe: -angiograficzne (kontrastowe i izotopowe) -przepływowe (met. Dopplera) -pletyzmograficzne TESTY PRZESIEWOWE -morfologia krwi-PT (INR 0.94-1.1)-APTT (37-46s)-TT (15s)-stężenie fibrynogenu (2-4g/l), aktywność AT, aktywność białka S, białka C i APR-C

Stany zakrzepowo-zatorowe LECZENIE: 1.trombolityczne 2.p/zakrzepowe (heparyna, LWMH, VKA, DOAC) 3.Cytoredukcyjne (cytostatyki w nadpłytkowości) 4.Antyagregacyjne (ASA, klopidogrel)

Zagrożenie zakrzepowe Pierwotna i wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa u osób obarczonych trombofilią (rekomendacja ACCP 2012/2016) Zagrożenie zakrzepowe Postępowanie Duże ryzyko dwa lub więcej incydentów samoistnej zakrzepicy jeden incydent zakrzepicy zagrażającej życiu (masywny zator tętnicy płucnej, zakrzepica żył mózgowych, krezkowych lub żyły wrotnej ) jeden incydent samoistnej zakrzepicy u osoby z przeciwciałami antyfosfolipidowymi, niedoborem antytrombiny, więcej niż jednym defektem genetycznym i u homozygot czynnika V Leiden, gen G20210A protrombiny inne trombofilie przy b. obciążonym wywiadzie rodzinnym Bezterminowa antykoagulacja Umiarkowane ryzyko jeden incydent zakrzepicy wtórnej (np. po urazie, zabiegu operacyjnym, podczas ciąży) bezobjawowi nosiciele defektu Profilaktyka wtórna przez 3-6 miesięcy, profilaktyka pierwotna w sytuacjach grożących zakrzepicą Profilaktyka pierwotna w sytuacjach grożących zakrzepicą.

Skazy krwotoczne Skazy krwotoczne naczyniowe Skazy krwotoczne płytkowe Skazy krwotoczne osoczowe min. hemofilia A, B, choroba von Zaburzenia fibrynolizy

Skazy krwotoczne-diagnostyka

Wstępna diagnostyka pacjenta ze skazą krwotoczną (test korekcji) N - PT, ­ APTT ­ PT, N - APTT ­ PT, ­ APTT N - PT, N - APTT Zmieszać 50:50 osocze badane i osocza prawidłowe Dysfibrynogenemia Niedobór cz. XIII Deficyt a2-plazminy Niewielki niedobór cz.cz.krzepnięcia >25%<40% ­ – FDP Gammapatia monoklonalna Płytki krwi – zmniejszona liczba lub zmieniona jakość, Zaburzenia naczyniowe N N N deficyt VII - rzadko deficyt X, V, II, I rzadko deficyt VIII, IX, XI, XII 50:50 50:50 ­ 50:50 ­ Inhibitor: VIII, IX, XI APS - często Inhibitor: VII (rzadko) APS - rzadko Inhibitor: X, V, II, I (rzadko) APS - często

Hemofilia A i B zaburzenie krzepnięcia krwi - wynik wrodzonego niedoboru czynników VIII i IX, po raz pierwszy wspominano o tej chorobie już w II wieku naszej ery w Talmudzie, dokładniej znana od 1800 r. w 1872r - hemofilię to trwająca całe życie skłonność do wylewów dostawowych i domięśniowych, na początku XX wieku - diagnozowana wyłącznie na podstawie charakterystycznych krwawień i historii rodzinnej, 1940 -1950 wyizolowano z osocza cz. VIII i cz. IX, niedobór cz. IX nazwano chorobą Christmasa (od nazwiska kanadyjskiego chłopca, u którego po raz pierwszy wykryto to zaburzenie), w 1970 r odróżniono hemofilię A od choroby von Willebranda.

Diagnostyka hemofilii Rozpoznanie hemofilii ważny jest wywiad rodzinny ale u 20-30% noworodków urodzonych z hemofilią nie stwierdzało się w rodzinie tej choroby UWAGA! Osoby z łagodną postacią choroby mogą nie manifestować objawów hemofilii po urodzeniu Jeśli aktywność cz. IX jest < 1% normy, rozpoznanie ciężkiej hemofilii jest pewne. U zdrowego noworodka aktywność cz. VIII jest porównywalna z aktywnością cz. VIII u zdrowego dorosłego. U chorych na ciężką i umiarkowaną hemofilię aktywność cz. VIII i cz. IX pozostaje na tym samym poziomie przez całe życie ( wyjątek hemofilia B Leyden). W łagodnej hemofilii A stwierdza się krótkotrwałe zwiększenie aktywności

Hemofilia A/B Hemofilia A 1 na 5000 męskich urodzeń gen cz. VIII ma 186 kb zawiera 0,001 DNA chromosomu X i jest jednym z największych zidentyfikowanych ludzkich genów znaleziono > 150 różnych mutacji, 70 % rodzin ma różne mutacje, w 90 % przyczyna mutacji może być wykryta dla umiarkowanej i łagodnej hemofilii, a tylko w 50-60% dla ciężkiej hemofilii Hemofilia B częstość ¼-1/6 zachorowań na hemofilię A, gen dla cz. IX ma 34 kb zlokalizowany centromerycznie do genu cz. VIIIw końcowym długim ramieniu chromosomu X, nie znaleziono połączenia między genami dlacz. VIII i IX, nosicielstwo hemofilii B wykrywa się w 60-70 % mierząc obniżenie aktywności cz. IX w surowicy, skuteczniejsza w wykrywaniu nosicielstwa jest analiza mutacji genu.

Zasady leczenia substytucyjnego Wyróżnia się 3 rodzaje rekombinowanych koncentratów cz. VIII/ cz. IX: Pierwszej generacji, w których stabilizatorem jest albumina, białka zwierzęce są dodawane do podłoża hodowlanego Drugiej generacji, w których stabilizatorem są związki cukru i białka zwierzęce są obecne Trzeciej generacji – pozbawione białek ludzkich i zwierzęcych Leczenie: zależy od typu i rozwoju krwawienia i wynosi średnio 30-50 % normalnego poziomu, co wystarcza dla zabezpieczenia większości epizodów krwawienia, ale 50-100% normalnego poziomu potrzeba do leczenia i zapobiegania krwawieniom zagrażającym życiu, jak uzupełniać? np. cz. VIII jako bolus co 8-12h lub ciągła infuzja utrzymująca stały terapeutyczny poziom czynnika

Rodzaje profilaktyki stosowanej w hemofilii A/B Profilaktyka pierwotna: Podawanie cz. VIII lub cz. IX rozpoczęte przed lub po wystąpieniu pierwszego krwawienia do stawu i przed ukończeniem 2rż, w celu prewencji artropatii; czas stosowania – do ukończenia wzrostu kostnego. Profilaktyka wtórna: Podawanie cz. rozpoczęte po wystąpieniu >2 krwawień do stawu lub w wieku >2 lat, w celu zmniejszenia tempa postępu artropatii – do ukończenia 18rż Profilaktyka krótkoterminowa: Regularne podawanie cz. w celu zahamowania powtarzających się krwawień do stawu – stosowanie przez kilka tygodni- miesięcy Powikłania terapii substytucyjnej: Hepatitis C w 70 - 80% przebiega bezobjawowo; dopiero biopsja wątroby wykazuje w 70 % cechy przewlekłego zapalenia wątroby, a w 15 % marskość wątroby. HIV Choroba Creutzfeldta- Jacoba