Aleksandra Szymczak Marcin Czarnecki Terapia supresyjna

Terapia supresyjna in. profilaktyka wtórna zapobieganie nawrotom niektórych OI wyznacznik czasu stosowania – uzyskanie rekonstrukcji immunologicznej leczenie przewlekłe

OIs, w których stosuje się terapię supresyjną PCP (AI) toksoplazmoza (AI) mykobakterioza atypowa (AII) kryptokokoza (AI) choroba cytomegalowirusowa (AI) posocznica salmonellowa kandydoza ? zakażenie HSV ?

Pneumocystodoza podstawowy lek – trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX) 960 lub 480 mg (AI) w przypadku nietolerancji alternatywnie: dapson (BI) dapson + pirymetamina + leukoworyna (BI) pentamidyna wziewna (BI) atowakwon (BI) przerwanie terapii supresyjnej wskazane przy wzroście CD4+ > 200 kom/ml, utrzymującym się ≥ 3 miesiące (AI) ponowne wprowadzenie terapii supresyjnej: spadek CD4+ < 200 kom/ml (AIII) nawrót objawów PCP przy CD4+ > 200 kom/ml (CIII) j.w. dane wg CDC i NIH (nie podają dawek biseptolu w t.s.) wg Bartletta: Biseptol 480-960 mg/d lub 960 mg 3x w tyg. leczenie podstawowe – 21 dni

Toksoplazmoza po 6 tygodniach terapii wstępnej leki: sulfadiazyna 0,5 – 1,0 + pirymetamina 25-50 mg + leukoworyna 10-25 mg QD (AI) alternatywnie: klindamycyna 3 x 300-450 mg + pirymetamina 25-50 mg + leukoworyna 10-25 mg QD (BI) atowakwon 750 mg co 6-12 h (+ pirymetamina 25 mg + leukoworyna 10 mg QD) (CIII) do czasu osiągnięcia trwałej rekonstrukcji immunologicznej – CD4+ > 200 kom/ml powyżej 6 miesięcy + brak objawów klinicznych (CIII) ponowne wdrożenie przy spadku CD4+ < 200 kom/ml (AIII) Zalecenia co do czasu przerwania SP oparte na danych o dobrym rokowaniu u osób, które zakończyły terapię wstępną i uzyskano u nich rekonstrukcję immunologiczną

Mykobakterioza atypowa czas trwania - minimum 12 miesięcy leki: z wyboru klarytromycyna 2 x 500 mg (AI) + etambutol 15 mg/kg (AII) ± ryfabutyna 300 mg (CI) alternatywnie azytromycyna 1 x 500 mg + etambutol 15 mg/kg ± ryfabutyna 300 mg (CI) terapię supresyjną należy prowadzić do czasu utrzymywania się CD4+ > 100 kom/ml przez co najmniej 6 miesięcy (BII) ponowne wprowadzenie przy CD4+ < 100 kom/ml (AIII)

Kryptokokoza leki z wyboru flukonazol 200 mg/d (AI) itrakonazol – mniejsza skuteczność (BI) przerwanie – CD4+ > 100-200 kom/ml przez co najmniej 6 miesięcy oraz brak objawów klinicznych (CIII) ponowne wdrożenie – spadek CD4+ poniżej 100-200 kom/ml (AIII) niektórzy zalecają, żeby przed przerwaniem badać antygen kryptokokowy w CSF

Choroba cytomegalowirusowa powinna być prowadzona do czasu rekonstrukcji immunologicznej (AI) z wyboru walgancyklowir – 900 mg/d (BI) CMV retinitis – implant gancyklowiru lub doszklistkowe podawanie leków (nie chroni drugiego oka) – podawać także leki doustne (BIII) terapia supresyjna nie jest rutynowo rekomendowana w przypadku zajęcia jedynie przewodu pokarmowego przerwanie zalecane po wzroście CD4+ > 100-150 kom/ml przez ≥ 6 miesięcy (BII) ponowne włączenie przy spadku CD4+ < 100-150 kom/ml (AIII) nawrót CMV retinitis – u pacjentów, którzy przerwali TS i CD4 spadły < 50 kom/ul. Osoby nie otrzymujące TS powinny być pod stałą opieką okulistyczną

Posocznica salmonellowa wskazana długotrwała terapia supresyjna po przebyciu epizodu posocznicy z wyboru – fluorochinolony ciprofloksacyna 2 x 500 mg (BII) lub Biseptol 1 x 960 mg nie ustalono czasu trwania ważne – zapobieganie transmisji w najbliższym środowisku – poszukiwanie bezobjawowych nosicieli

Kandydoza terapia supresyjna do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów leki: flukonazol 100 – 200 mg/d (BI) kandydoza śluzówek jamy ustnej lub narządów płciowych – azole zewnętrznie niebezpieczeństwo – rozwój lekooporności oporność częsta zwłaszcza przy CD4 < 100

Zakażenie HSV terapia supresyjna nierekomendowana do rozważenia w przypadku częstych i ciężkich nawrotów (CIII): acyklowir famcyklowir walacyklowir

Profilaktyka wtórna - przerwanie PCP (AI) CD4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART Toksoplazmoza (CIII) Mykobakterioza atypowa (BII) CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART terapia min. 12 miesięcy bez objawów klinicznych Cytomegalia (BII) CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART, brak czynnych zmian Kryptokokoza (CIII) CD4+ > 100-200 kom/μl przez > 6 mies., bez objawów

Profilaktyka pierwotna + terapia supresyjna wg zaleceń CD4+ < 100 kom/ml TMP-SMX 960 mg 1 tabl. klarytromycyna 2 x 1 tabl. (lub azytromycyna 1 tabl.) sulfadiazyna 4 - tabl./d a 500 mg (tylko TS) pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TS) leukoworyna 1 tabl. (tylko TS) etambutol 4 tabl. (TS MAC) walgancyklowir 2 tabl. a 450 mg (tylko TS) ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS)? flukonazol 1-2 tabl. (tylko TS)

Profilaktyka pierwotna + terapia supresyjna wg zaleceń CD4+ < 200 kom/ml TMP-SMX 960 mg 1 tabl. sulfadiazyna 4 -8 tabl./d (tylko TS) pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TS) leukoworyna 1 tabl. (tylko TS) ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS) ? flukonazol 1-2 tabl. (tylko TS)?

Problemy znacznie utrudniony dostęp do sulfadiazyny – leku z wyboru w TE długotrwałe leczenie – w praktyce min. przez rok wysokie koszty dla pacjenta dodatkowe tabletki do przyjmowania

Koszty terapii supresyjnej koszt miesięczny dla pacjenta – aktualnie TMP/SMX – 6,60 zł. (Biseptol 960) klarytromycyna – 120 zł! (Lecoklar) azytromycyna – ok. 240 zł! (Azimycin lub Azitox) etambutol – 0 zł. pirymetamina – 3,20-6,40 zł. (Daraprim) leukoworyna – ok. 30 zł. (Antrex) flukonazol – 45/66 zł. (Flukonazol 100/Flumycon 200) ciprofloksacyna – ok. 37 zł. (Ciphin 500 mg)               sulfadiazyna – 242-484 zł. (zakup szpitala) walgancyklowir – 7800 zł. (Valcyte) - wg producenta atorwastatyna – 34 zł. (Atoris 20 mg) fenofibrat – ok. 19,80 zł. (Lipanthyl 100) lub 22,40 (Lipanthyl 200M)

Postulaty rejestracja w Polsce wpisanie na listę chorób przewlekłych sulfadiazyna wpisanie na listę chorób przewlekłych klarytromycyna i azytromycyna walgancyklowir flukonazol leukoworyna (obecnie tylko dla pacjentów z nowotworami) atorwastatyna

Źródła Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America Bartlett JG, Gallant JE. 2004 Medical Management of HIV Infection. Johns Hopkins University School of Medicine Indeks Leków Medycyny Praktycznej

Dyskusja Ustalić sposób dostępności do atowakwonu Rejestracja w Polsce Fungisone (klasyczna amfoterycyna B) Leczenie CMV-retinitis – jako procedura odrębnie finansowana; ocenić skalę problemu w kraju (<10/rok?)