Pracować w POZ i przetrwać - Pediatria Anna Machura Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka Klinika Pediatrii, Oddział Gastrologii Dziecięcej Szpitalny Oddział Ratunkowy

Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016 Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób alergicznych u dzieci w świetle aktualnych wytycznych. Część 2 — alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, astma Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny Lublin (,,Compas” tj. ReCOMmendations for management of Preschool ASthma for General Practitioners – COMPAS GP ) Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci – ocena epidemiologii i postępowania Nowa Pediatria 1/2014, s. 8-14 Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos

Najczęstszy objaw, z jakim zgłosi się rodzic z dzieckiem do lekarza?

Gorączka

Czyli... MIEJSCE POMIARU Noworodek - skóra : 36,5 – 37,2 pacha 36,5 – 37,3 odbytnica 37 - 38 j.ustna 36,5 – 37,5 ucho 36,5 – 38 Noworodek - skóra : 36,5 – 37,2 PREFEROWANE MIEJSCE POMIARU < 3 r.ż. Odbytnica 3 – 5 r.ż ucho > 5 r. ż. J. ustna

...ale od kiedy leczyć? Nie jest celem ,,normotermia” Celem jest ,,poprawa komfortu dziecka”, jeśli ,,funkcjonuje źle” American Academy of Pediatrics: „The most common indications for initiating antipyretic therapy by pediatricians are temperature higher than 38.3°C” ALE nie temperatura, a forma ogólna dziecka jest ostatecznym wyznacznikiem!!! (discomfort as the primary indication for antipyretic use)

,,Approximately one-half of parents consider a temperature of less than 38°C to be a fever and 25% of caregivers would give antipyretics for temperatures of less than 37.8°C ''

CO Z TEGO WYNIKA ? ...

… KONKRETYZOWAĆ !!!! ...pani doktor, bo on tak gorączkuje i ta gorączka w ogóle nie spada po lekach...

...as many as one-half of parents administer incorrect doses of antipyretics; approximately 15% of parents give supratherapeutic doses of acetaminophen or ibuprofen

Brak zdecydowanych różnic między lekami (acetaminofen, ibuprofen) Ibuprofen NIE w ospie wietrznej, odwodnieniu Paracetamol: 10 – 15 po (pr do 20) mg/kg/dawkę co 4 godziny lub 20 mg/kg/dawkę co 6 godzin - co pozwala poruszać się w uznanych za bezpieczne granicach, bo: powyżej 90 mg/kg/dobę , kilka dni z rzędu, stwarza ryzyko hepatotoksyczności (15x6=90mg, 20 x4=80mg)

Ibuprofen (od 3 / 12): 5-10 mg/kg/d do 4x /dobę NIE w odwodnieniu, VZV... bo:

Ibuprofen (od 3 / 12): 5-10 mg/kg/d do 4x /dobę NIE w odwodnieniu, VZV... bo: ,,Stosowanie NLPZ, a zwłaszcza ibuprofenu, wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia gronkowcowych i paciorkowcowych zakażeń skóry, takich jak martwicze zapalenie powięzi ”

risk of ibuprofen-related renal toxicity are those with dehydration, cardiovascular disease, preexisting renal disease, or the concomitant use of other nephrotoxic agents Cefalosporyny, sulfonamidy, środki kontrastowe

Kto nie lubi ibuprofenu ? Nefrolodzy Hematolodzy Gastrolodzy

...Natomiast... Oraz...

Naproxen 2,5 – 5 mg/kg (5 r.ż.) (po 3 rż w MIZS) Większość preparatów zarejestrowanych od 5 r.ż. do 10 mg/kg co 12 h

Podsumowując o ibuprofenie: NIE w odwodnieniu (nerki) , VZV A przy okazji... Aphtin (tetraboran sodu): ,,Nie stosować u dzieci (szczególnie poniżej 4. rż.)” synergistycznie

Pyralgina ,,Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż.” ,,...Dorośli i młodzież po 15. rż. (o mc. >53 kg): doraźnie 0,5–1 g, można powtarzać co 6–8 h; (max 5g/d) U dzieci po 1. rż. (i.m. lub i.v.) wyłącznie w ciężkiej, zagrażającej życiu gorączce kiedy inne leki przeciwgorączkowe są nieskuteczne lub przeciwwskazane; dawka w zależności od masy ciała: 9–15 kg mc. – 0,1–0,25 g, 16–23 kg mc. – 0,15–0,4 g, 24–30 kg mc. – 0,2–0,5 g, 31–45 kg mc. – 0,25–0,5 g, 46–53 kg mc. – 0,4–0,9 g; dawkę można powtarzać co 6–8 h.” (ok. 15 mg/kg) iniekcje

No dobrze, ale... SKĄD gorączka? - i jak się tego dowiedzieć ? ?

BADANIE FIZYKALNE

t. 37.7 Nie chce jeść Ślini się

t. 37.7 Nie chce jeść Ślini się ,,szczekający kaszel”

t. 37.7 Nie chce jeść ...niedrożny nos? Oksymetazolina Dorośli i dzieci po 6. rż: 2–3 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0,05% 2–3 ×/d. Niemowlęta: 1–2 krople roztw. 0,01% 1–3 ×/d. Dzieci 2.–6. rż. 1–2 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0,025% 2–3 ×/d. Nie podawać dłużej niż 3–5 dni.

t. 38.8 Nie chce jeść Ślini się...

A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny?

A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny?

,,Trzydniówka” ,,rumień nagły”, HHV 6 6 – 24 mc. życia Zazwyczaj od razu wysoka temperatura Dobry stan ogólny dziecka Wysypka plamisto-grudkowa na tułowiu i twarzy

? Dziecko 6 lat, temp. do 39.1 st. 2 x wymiotowało treścią żółciową, 1 x luźny stolec Objawem dominującym jest ból brzucha

Leczenie: patrz Narodowy Program Ochrony Antybiotyków

Angina – leczenie wspomagające (i leczenie w zapaleniach gardła) Benzydamina: Do 6 x dziennie !!! 1 doza/ 4 kg do 6 r.ż. 4 dozy do 6 x dziennie 6 – 12 r.ż 4-8 do 6 x dziennie >12 r.ż.

Powikłania anginy Ropień okołomigdałkowy: ból do ucha, szczękościsk, mowa zamazana, chory nie je; może być duszność, asymetryczne ustawienie szyi Ropień pozagardłowy + pogrubiała mowa, trudności w połykaniu (pokarm wylewa się przez nos), ochrypły kaszel Inne zapalenia gardła: herpangina, mononukleoza zakaźna (EBV, typ gardłowy/brzuszny)

,,Total adenovirus disease” ; ) Tobrex / Tobradex / jodopowidon ? Vigamox (mofloksacyna), hylocare, dicloabak

...A skoro już jesteśmy przy Total Adenovirus Disease to należy porozmawiać o... GEC (gastroenterocolitis) Odwodnienie – objawy - ręce Dieta Leczenie, zalecenia Badanie fizykalne: SKÓRA

Racekadotryl Hidrasec 10 mg Hidrasec 30 mg P.o., granulat można zmieszać z pokarmem lub wodą. Zwykle 1,5 mg/kg mc. 3 ×/d >27 kg mc. 60 mg 3 ×/d, 13–27 kg mc. 30 mg 3 ×/d, 9–13 kg mc. 20 mg 3 ×/d, <9 kg mc. 10 mg 3 ×/d. Preparat w dawce 30 mg jest przeznaczony dla dzieci ≥13 kg mc

GEC 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, ,,szary”

GEC 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, ,,szary” Wymioty żółciowe

GEC 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, ,,szary” Wymioty żółciowe WGŁOBIENIE !

GEC Proszę... informować rodziców o ograniczeniach badania ! ( i leczenia )

Stolec z krwią

Wielokrotne stolce biegunkowe o ,,łagodnej” etiologii Stolec z krwią Szczelina odbytu Alergia pokarmowa Campylobacter, E.coli Wielokrotne stolce biegunkowe o ,,łagodnej” etiologii Wgłobienie, uchyłek Meckela, polip j. grubego

GEC ?

,,WYMIOTY TO NIE SRACZUNIA” Uraz Udar cieplny / słoneczny Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (i inne ,,neurologiczne” jak ...krwawienie! Migrena) ZUM Ucho Małe niemowlę 2-6 tyg ż.? Ból brzucha wtórny do wymiotów..

GEC ? Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust

GEC ? Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije

GEC ? Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije ,,poliuria”

? Jak sobie z tym poradzić? DOKŁADNY wywiad DOKŁADNE badanie fizykalne Objawy, informacje, które NIE PASUJĄ do siebie.

A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny?

Zakażenia układu moczowego Najczęstsze infekcje po infekcjach dróg oddechowych U dziecka do 3 mc. ż. obowiązuje aktywne szukanie ZUM Objawy: biegunka, wymioty, niepokój, bóle brzucha (,,kolki”), niechęć do jedzenia, zahamowanie wzrostu (przyrostu mc Dopiero > 3r.ż do grupy częstych objawów dołącza się gorączka ! Oglądanie okolicy ujścia cewki moczowej (sklejony napletek, zrośnięcie warg sromowych mniejszych, zaczerwienienie ujścia cewki moczowej, wyciek ropny) Leukocyturia >10 wpw u dziewczynek, 5 wpw u chłopców

Leczenie < 6 m.ż antybiotykoterapia parenteralnie > 6 m.ż (przy dobrym stanie ogólnym) może być p.o., 10 dni 1 (?) -10 r.ż. Dolny odcinek / zakażenie bezobjawowe (ale NIE bezobjawowy bakteriomocz) : nitrufurantoina (furazydyna – pochodna) / kotrimoksazol 7 dni > 10 r.ż 3 dni Górny odcinek (gorączka! - ale jak zróżnicować grn odcinek u małego dziecka? - Stan ogólny? ) amoksy+kwas klaw. 45 mg /kg/dobę :2 amoksy 40 : 2 lub 3 ,,aksetyl cefuroksymu” (zinnat) 20 mg/kg/dobę :2

Co możemy zrobić? Jeżeli mamy wątpliwości, nie chcemy włączać leczenia, ale np. jeszcze skierować dziecko do kontroli badania moczu – proszę pamiętać o ,,leczeniu wspomagającym”/profilaktyce ZUM , tj. np. witamina C, u starszych żurawina - zwłaszcza jeżeli pacjent ma zasadowy mocz (ale nie jeżeli decydujemy się na stosowanie furaginy); dopajanie, sikanie ,,na godziny”, ,,na dwa razy” (metoda podwójnej mikcji) Proszę pamiętać, że nic nie zastąpi dokładnego badania dziecka, oceny koloru skóry (różowa/bladoszara/marmurkowa/ żółtaczka?), oceny ,,stanu ogólnego”, poziomu aktywności, chęci do ssania

Dzieci 2.–14. rż.: 5 – 7 mg/kg mc./d w 2–3 daw. podz LEKI Furaginum > 2 rż. ; ,,w trakcie posiłków zawierających produkty bogate w białko; tabl. można rozkruszyć i wymieszać z mlekiem” Dzieci 2.–14. rż.: 5 – 7 mg/kg mc./d w 2–3 daw. podz dorośli (= dzieci > 14 r.ż ?) 1. doba 4x 100, potem 3x 100mg Bactrim (trimetoprim + sulfametoksazol 200 mg+ 40 mg/ 5 ml) Dzieci do 12. rż. 30 mg/kg mc./d sulfametoksazolu + 6 mg/kg mc./d trimetoprimu w 2 daw. podz ,,Nie stosować do 6 tyg ż” ,,Przyjmować z płynami/posiłkami”

Paciorkowcowe zap gardła 90mg/kg/dobę Leki c.d. Amoksycylina (Amotaks 500mg /5ml, Hiconcil 250mg/5 ml, Ospamox 125/250/500 mg/5 ml ) w ZUM Dzieci <40 kg mc. 40–90 mg/kg/dobę :2 lub 3 , maks. 3 g/d. Paciorkowcowe zap gardła 90mg/kg/dobę ,,niezależnie od posiłków; zaleca się popicie zawiesiny szklanką wody, w przypadku dzieci – dużą ilością mleka lub herbaty”

Amoksycyklina + kwas klawulanowy 400+57 mg/5 ml op. po 35, 70, 140 ml Leki c.d. Amoksycyklina + kwas klawulanowy 400+57 mg/5 ml op. po 35, 70, 140 ml forma o obniżonej zawartości kwasu klawulanowego: ES 600+ 42,9 mg/ 5 ml ,,dawka u dzieci w leczeniu zakażeń lekkich i umiarkowanych wynosi 25 mg/kg mc./d w 3 daw. podz., w leczeniu ciężkich zakażeń – 50 mg/kg mc./d w 3 daw. podz. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę 457 mg/5 ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 28,6 mg/kg mc./d w 2 daw. podz.; w ciężkich zakażeniach 51,4 mg/kg mc./d. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę 642,9 mg/5 ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 96,4 mg/kg mc./d w 2 daw. podz. Nie zaleca się podawania tabletek dzieciom do 12. rż

Leki c.d. - amoksycyklina + klawulanian ,,w zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu zatok i zakażeniach dolnych dróg oddechowych można rozważyć zastosowanie dawek do 70 mg + 10 mg/kg mc./d w 2 daw. podz” ,,Brak danych dotyczących stosowania dawek >40 mg + 10 mg/kg mc./d (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 4:1) lub >45 mg + 6,4 mg/kg mc. (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1) u dzieci do 2. rż” ,,Brak danych dotyczących stosowania preparatów zawierających amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1 u dzieci do 2. mż” Przyjmować na początku posiłku

Zinnat: dawkowanie może się różnić w zależności od choroby Jaka dawka / kg?

Zinnat: dawkowanie może się różnić w zależności od choroby Leki c.d. Zinnat: dawkowanie może się różnić w zależności od choroby Jakie/ kg? 20 mg/kg/dobę :2 u dzieci < 40 kg max. 250 mg x 2 w : ZUM, OZUŚ max 125 x 2 w : ostre zap. Gardła, migdałków, zatok W ZUM, OZUŚ, innych nawrotowych, ciężkich zakażeniach dopuszczalne – także u dzieci < 1 r .ż (stosować > 3 mc.ż) 30 mg/kg/dobę :2 Podawanie: zawiesina po posiłku, tabletki z posiłkiem dostępne: 125mg/5 ml (50 lub 100 ml ) 250 mg/5 ml - 50 ml

Infekcje dróg oddechowych c.d. ZAPALENIE PŁUC Leki – Narodowy Program Ochrony Antybiotyków Zapalenie płuc: Wskazaniem do hospitalizacji pneumonia < 6 mc.ż 4 mc – 4 r.ż - przy dobry stanie dziecka można leczyć bez antybiotyku ,,jeżeli stan zdrowia pacjenta nie ulega pogorszeniu – nie powinno się zmieniać antybiotyku przed upływem 72 godzin” Niepowikłane zapalenia nawet 5-7 dni ! Atypowe zapalenie płuc 10-14 dni.

,,Leczenie wspomagające” Dekstrometorfan (> 2 r.ż ) Lei antyhistaminowe I generacji Bromek ipratropium (??) - > 3 r.ż. , CHŁODNE, WILGOTNE POWIETRZE Nebulizacje z soli fizjologicznej (częste !!!) lub 3% NaCl Mukolityki

ANTYHISTAMINIKI Dimetinden Fenistil krople OTC 1 mc ż 3x/d I desloratadyna Aerius, Hitaxa, Dehistar, Jovesto Rp 1 r.ż 1x/d II klemastyna Clemastinum WZF hasco aflofarm 13 mcy r.ż 2 rż 6 rż 2x/d loratadyna Claritine (allergy) Flonidan (OTC) cetyryzyna Zyrtec Allertec Amertil 2 rź 2x /d lewocetyryzyna Xyzal Contrahist 2 x/d

Ostre zapalenie oskrzeli INHALACJE ! ,,mokro” - mukolityki w tym w nebulizacji np. Mucosolvan inhalacje 2 x dziennie 2 lub (po 6 rż) do 3 ml 1:1 z solą fizjologiczną Jeżeli OBTURACJA to NIE WOLNO dać mukolityków przed rozkurczeniem oskrzeli (albo wcale!) Obturacja, duszność Berodual (fenoterol+ipratropium) (w 0.9% NaCl. 3x dziennie) do 6r ż max 3x 10 kropli POTEM steroidy wziewne (Nebbud, Pulmicort) – lepiej nierozcieńczone, min 2 ml V) 2x

Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli

Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli - duszność Salbutamol (Steri-neb salamol / Ventolin w dawce 1 lub 2 mg/ml po 2,5 ml) > 2 r.ż., 0,1 mg/kg / przy okazji - Dexaven wtedy kiedy wskazany- najczęstsza dawka również 0,1mg/kg /

...

Hospitalizacja: ,, 2-3% wymaga hospitalizacji”... Bronchiolitis Istnieje ;) Do 2 r.ż 3 % NaCl Hospitalizacja: ,, 2-3% wymaga hospitalizacji”... Tachypnoe > 60/min Pobudzenie Epizody bezdechu < 3 mc życia – bezwzględnie; < 12 c – często SpO2 <= 92% Zaciąganie PODżebrzy

Kaszel suchy

Ostre zapalenie krtani

Zapalenie krtani Rozlane Podgłośniowe (wirusowe / mieszane) (4mce – 5 lat) Nagłośni (H. Influezae, głos barani, ślinotok) (3 – 7 lat) Dexametazon w ostrym zap krtani 0,6 mg/kg (do 8 mg ) (0,15-0,6) HCT w ciężkim, 5-10 mg /kg iv NAWODNIENIE

Mucosolvan, steroidy ,,budesonid 2 mg 2x /dobę” – jest to dawka ZAMIENNA za inekcje ze steroidem częste inhalacje z zimnej soli fizjologicznej chłodne , wilgotne powietrze w domu 18-20 st. C ,,namiot krupowy”

Adrenalina w nebulizacji (?) 1:1000 0,5 ml/kg do 5 ml Ew. powtórzyć dawkę po 30-60 min Po nebulizacji z adrenaliny pacjenta ambulatoryjnego 4 h obserwacji Wskazaniem do hospitalizacji i dalszej obserwacji w warunkach szpitalnych jest podanie 2 dawek adrenaliny

Budesonid Nebbud ,,dawka 0,25 mg/ml oraz 0,5 mg/ml: leczenie pseudokrupu czyli ostrego zapalenia krtani (laryngitis acuta) u niemowląt i dzieci.” ,, Pseudokrup: Zwykle stosowana dawka u niemowląt i dzieci z pseudokrupem to 2 mg budezonidu podane w postaci nebulizacji. Można podać tę dawkę w całości lub podać dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 min. Ten sposób dawkowania może być powtarzany co 12 h, maksymalnie do 36 h lub do uzyskania poprawy stanu klinicznego”

Zapalenie zatok - nie przed 4 / 6 r. ż.

OZUŚ Min 5 dni > 2 r.ż 10 dni < 2 r.ż. Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest zalecane: • u dzieci poniżej 6 miesiąca życia • u dzieci z wysoką gorączką (>39,0 st) znacznie nasilonymi dolegliwościami bólowymi i wymiotami • u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego • u chorych z wyciekiem z ucha • u dzieci z wadami twarzoczaszki, zespołem Downa, zaburzeniami odporności i nawracającymi zapaleniami ucha

U dzieci <2 roku życia z jednostronnym zapaleniem ucha z umiarkowanie nasilonymi objawami należy wspólnie z rodzicami podjąć decyzję o wstrzymaniu się z interwencją lub natychmiastowym wdrożeniu antybiotykoterapii W pozostałych przypadkach niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego zalecane jest wstrzymanie się z podaniem antybiotyku przez 48-72 godzin i jednoczesne zastosowanie leczenia przeciwzapalnego i przeciwbólowego i ewentualne jego zlecenie w razie braku poprawy

Pokrzywka, dieta hypolergiczna

? ? ?

gorączka trwająca co najmniej 5 dni Choroba Kawasakiego gorączka trwająca co najmniej 5 dni + występowanie 4 z 5 : - zmiany w obrębie kończyn - wielopostaciowa osutka - przekrwienie spojówek obu oczu - zmiany w obrębie warg lub jamy ustnej - powiększenie węzłów chłonnych szyi

BADANIE FIZYKALNE

Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016 Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób alergicznych u dzieci w świetle aktualnych wytycznych. Część 2 — alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, astma Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny Lublin (,,Compas” tj. ReCOMmendations for management of Preschool ASthma for General Practitioners – COMPAS GP ) Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci – ocena epidemiologii i postępowania Nowa Pediatria 1/2014, s. 8-14 Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos MP VZV